異物導致慢性咳嗽病例分享

1、慢性咳嗽、咳痰病例分享,暨南大學附屬第一醫(yī)院呼吸科駱文志,主訴,女性，58歲，已婚主訴：反復咳嗽、咳痰10余年，再發(fā)半月2015年10月5日收入血液科，10月9日轉入呼吸科,現(xiàn)病史,10余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色粘痰，偶咳黃色黏稠痰。呈陣發(fā)性，夜間發(fā)作較多，與季節(jié)變換無關。無反復咳血、反復發(fā)熱，無進行性氣短。同時受涼后常出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻后滴漏感，此時咳痰加重。多次在外院就診（社區(qū)醫(yī)院及xx人民醫(yī)院門診、xx附院）

2、，考慮為上氣道咳嗽綜合征，予以抗感染、止咳、化痰、鼻黏膜減充血劑等治療，癥狀反復。未曾行胸片、胸部CT、肺功能等檢查。,半月前上述癥狀再發(fā)，伴有鼻塞、流涕、咽痛，鼻咽后滴漏感明顯，合并有聲音嘶啞?？人詣×視r伴有胸悶、喘息；無發(fā)熱、咯血、胸痛不適。自行服用白茯苓藥丸、阿斯美膠囊。2015年9月28日在xx附院拍胸片考慮右中下肺肺炎，予以抗感染、止咳等治療，癥狀緩解不明顯，我院內科門診收血液科診治。,現(xiàn)病史,既往史+個人史,否認高血壓病

3、、冠心病、糖尿??；否認慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘；進食及飲水無嗆咳史，無胃食管反流??；否認吸煙史、飲酒史，否認藥物及食物過敏史。,入院體查,T37.2℃，P97次/分，R18次/分，BP135/83mmHg。神清，咽紅，咽后壁充血。扁桃體無腫大，唇指無紫紺。呼吸運動及語顫兩側對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音粗，右下肺可聞及散在干、濕啰音。心臟及腹部查體未見異常。雙下肢無水腫。,初步檢查結果（血液科）,血常規(guī)白細胞計數(shù)WBC

4、9.54 X109/L嗜中性粒細胞百分比 69.44 %、大便常規(guī)（-）、尿常規(guī)（-）；痰涂片找真菌、結核菌2次陰性，痰培養(yǎng)陰性。肺炎支原體、衣原體抗體（-）；鉀(K) 3.53 mmol/L、鈉(Na)142.5mmol/L、超敏C反應蛋白 0.7 mg /L ；尿素(UREA) 5.74mmol/L、肌酐(CREA) 67 umol/L ；丙氨酸氨基轉換酶(ALT)14 U/L 、門冬氨酸氨基轉換酶(AST) 18 U/L、白蛋

5、白(ALB) 34.1g/L ；血氣分析（呼吸空氣）：PH 7.39、二氧化碳分壓6.20kpa、氧分壓PO2 12.0kpa；常規(guī)心電圖及心彩超：正常；胸片（xx附一醫(yī)院）：提示右中下肺肺炎；,鼻咽鏡檢查2015年10月7日上午,血液科初步治療方案2015年10月05日-10月9日,抗感染：ns100ml+注射用頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉1g,IV GTT,q12h 聯(lián)合ns100ml+硫酸阿米卡星注射液,0.

6、4g,IVGTT,qd；祛痰:ns100ml+注射用鹽酸氨溴索,30mg/IV bid；解痙平喘：ns100ml+多索茶堿注射液,20ml/IV GTT qd；口服藥物：順爾寧10mg qn；,效果欠佳,Why,轉呼吸科2015年10月9日下午,慢性咳嗽病因診斷流程,咳嗽的診治與治療指南（2015）,1.中年女性。2.有明顯的上呼吸道癥狀，且反復發(fā)作，鼻咽鏡提示炎癥、水腫?？紤]上氣道咳嗽綜合征。3.有明顯的下呼吸道癥狀及肺部

7、體征，胸片提示右中下肺炎?？紤]社區(qū)獲得性肺炎。4.具有慢性病程、反復發(fā)作的特點，咳嗽劇烈時伴有胸悶、喘息，不排除慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘。5.其他：支氣管擴張，少見病等。,病史小結,更改用藥（呼吸科）,抗感染：左氧氟沙星，0.5g，IV GTT ，qd祛痰：ns100ml]+[注射用鹽酸氨溴索,60mg]/IV BID一天2次；平喘：ns 100ml+多索茶堿注射液,20ml/IV GTT 每日1次；

8、 ns 3ml+吸入用異丙托溴銨溶液 2ml+吸入用硫酸沙丁胺醇溶液 2.5ml +吸入用布地奈德混懸液 2ml]/INHL q8h；口服藥物：美敏偽麻溶液10ml tid+順爾寧10mg qn+酮替芬1mg qn；鼻用激素：糠酸莫米松鼻噴霧劑， 雙側鼻腔各2噴 bid。,肺通氣功能+舒張試驗；一氧化氮呼氣試驗2015年10月10日,FEV1/FVC=59.65%，F(xiàn)EV

9、1/預計值=44.71%，F(xiàn)VC/預計值=62.50%，符合重度混合性通氣功能障礙。FEV1 =0.93 L，吸入擴張劑后FEV1 =1.15 L，F(xiàn)EV1上升23.49%，絕對值增加＞200ml，舒張試驗陽性。FeNO=16.1ppb，陰性。,胸部ct平掃2015年10月11日下午,纖支鏡檢查2015年10月13日,治療8天，臨床癥狀明顯好轉 咳嗽、咳痰 胸悶、氣喘 右下肺干、濕啰音

10、肺功能,患者入、出院時肺功能主要指標比較,10月10日肺功能：提示重度混合性通氣功能障礙。舒張試驗陽性。10月19日肺功能：提示輕度阻塞性通氣功能障礙。舒張試驗陰性。,出院醫(yī)囑,2015年10月19日出院。出院診斷： 1.支氣管異物（右中間段，骨頭） 2. 右中下肺阻塞性肺炎

11、 3.上氣道咳嗽綜合征 4.慢性阻塞性肺疾??？帶藥1周回家： 左氧氟沙星片 500mg,qd/PO； 標準桃金娘油腸溶膠囊成人裝300mg,tid/PO； 孟魯司特鈉片10mg,qn/PO； 美敏偽麻溶液10ml,tid/PO。,不足與疑

12、問,time?,不足與疑問,初次胸片？,不足與疑問,肺功能？,FEV1/FVC=69.42%，F(xiàn)EV1/預計值=70.10%，F(xiàn)VC/預計值=84.77%，符合輕度阻塞性通氣功能障礙。FEV1 =1.43 L，吸入擴張劑后FEV1 =1.38 L，F(xiàn)EV1無上升，舒張試驗陰性。,建議： 1周后呼吸科門診復查胸片； 1個月后復查肺通氣+舒張試驗；,出院隨訪,病例小結,誤診原因：無明顯異物吸入史；

13、 癥狀、體征缺乏特異性； 依從性差，未及時行影像學檢查。,氣管支氣管異物概述,是耳鼻咽喉/頭頸外科常見急危癥，死亡率3%-7%。以1-4歲兒童最常見，植物類異物最常見。＜1歲嬰幼兒意外死亡的病例中，有40%是由于呼吸道異物窒息所致。,臨床表現(xiàn)多種多樣，無特異性： 最常見的為陣發(fā)性咳嗽，其次為咯血、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱、喘息等。 易誤診

14、：沒有嗆咳病史而易誤診為肺炎、慢性阻塞性肺疾病或肺癌等。,氣管支氣管異物臨床表現(xiàn),采用“氣管支氣管異物快速診斷標準” ①明確的或疑似的異物嗆咳史； ②陣發(fā)性咳喘癥狀及其他呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)； ③肺部聽診一側或雙側肺部呼吸音減低, 時有喘鳴音、拍擊音； ④行X線胸部檢查（胸片/胸部ct）。,氣管支氣管異物診斷,表1 各年齡段TFBs患者發(fā)病率比較,表2 TFBs的存留時

15、間,表3 異物的種類,注：TFBs（氣管支氣管異物）,我國中南地區(qū)244 例成人氣管支氣管異物特點分析，李瑛等。中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2014 年1 月第13 卷第1 期：72-77。,我國中南地區(qū)244例成人氣管支氣管異物特點分析,,,我國中南地區(qū)244 例成人氣管支氣管異物特點分析，李瑛等。中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2014 年1 月第13 卷第1 期：72-77。,我國中南地區(qū)244例成人氣管支氣管異物特點分析,,最常見直接征象：

16、X線顯示高密度異物。最常見的間接征象：同一部位反復的肺部感染或實變。 最常見的定位：右側支氣管。假陰性：瓜子、藥片、泡泡糖等異物在急性期就診時缺乏直接征象，慢性期常表現(xiàn)為反復肺部感染或慢性炎性腫塊等常見病的特點。在支氣管鏡手術前可常規(guī)做螺旋CT掃描。,胸部影像學,胸部影像學,64 層VCT 圖像后處理技術在氣管支氣管異物中的臨床應用，劉超等。放射學實踐2010 年2 月第25 卷第2 期：156-159.,胸部影像學