痰飲咳嗽病脈證并治第十二

1、,金匱要略講義,痰飲咳嗽病脈證并治第十二,成都中醫(yī)藥大學(xué) 張琦,,概述痰飲有廣義與狹義之分留飲與伏飲的概念 留飲——重在久留 伏飲——重在難于根除、具有發(fā)作性。,問曰：夫飲有四，何謂也？師曰，有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。(一),四飲脈證,四飲脈證,問曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲。飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲。飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲。咳

2、逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。(二),,【解析】提要：論述四飲主癥與病機(jī)狹義痰飲 病機(jī)—脾運(yùn)不健，飲走胃腸,主癥 飲偏在胃——背冷如掌大、胸脅支滿、嘔吐清水 涎沫而不渴、眩暈、短氣、心下痞 滿、心下悸 飲偏在腸——腸間瀝瀝有聲、腹?jié)M、大便

3、秘結(jié)或 溏泄涎沫、臍下悸與狹義痰飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病,,,,懸飲 病機(jī)——飲流脅下，肝肺氣機(jī)不利 主癥——咳唾并牽引胸脅作痛 與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病溢飲 病機(jī)——肺失宣發(fā)，脾失健運(yùn)，飲溢四肢肌表 主癥——身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出、四肢歷節(jié)痛 與懸飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病支飲 病機(jī)——飲聚胸膈，凌心射肺 主癥——

4、咳逆倚息、短氣不得臥、喘滿、其形如腫 心下堅(jiān)滿。 與支飲有關(guān)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病,,,,病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之。(十五),治則,溫藥能否擔(dān)當(dāng)此任？溫藥的作用：振奮陽氣 開發(fā)腠理 通行水道,【解析】,痰飲病為什么需要用溫藥？痰飲的形成：與陽氣不運(yùn)、不宣、不化有關(guān)痰飲的性質(zhì)陰邪、易遏陽、易傷陽 痰飲的消除：有賴于陽氣能運(yùn)、能宣、能溫化,“和之”的含義：

5、1.不可專于溫補(bǔ)2.不可過于剛燥 3.兼用行、消、開、導(dǎo)、清,心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)湯主之。(十六),證治——脾胃陽虛飲停證,【解析】病機(jī)歸納： 脾胃陽虛，飲停心下，升降失常。證候分析與補(bǔ)充：胸脅支滿目眩背冷如掌大短氣心悸小便不利 舌質(zhì)淡嫩或邊有齒痕，苔薄白潤，甚至水滑 脈沉緊或沉弦或弦滑,,治法：溫陽蠲飲，健脾利水,

6、,,溫而兼消 桂枝辛溫通陽 茯苓淡滲利水溫而不燥 桂枝辛甘溫 甘草甘、平，能和中護(hù)液,,,,方義分析,,,【臨床應(yīng)用】選方思路 ——脾胃陽虛，飲停中焦所治病證舉隅1.以眩暈為主癥的疾病——梅尼埃病、高血壓病引起的眩暈、腦震蕩后遺之眩暈癥、頸性眩暈癥；2.以胸脅脹滿為主癥的疾病——胸腔積液；3.以心悸為主癥的疾病——慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心臟病心力衰竭）、風(fēng)心病、心肌炎、心肌病、心動過緩

7、、心律失常；4.具有飲停脾虛病機(jī)的疾病——慢性肺心病急性發(fā)作、冠心病、心包積液、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、小兒支氣管肺炎恢復(fù)期、幽門痙攣癥、胃潴留、慢性胃炎（辨屬水飲上逆者）、中心性漿液性視網(wǎng)膜病變等。,心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。 (二十五),證治——水飲上泛冒眩證,,【解析】病機(jī)歸納： 心下飲盛上泛，蒙蔽清陽。主癥與證候補(bǔ)充：頭目眩暈不敢動，動則加重常伴緊箍感、沉重感或重壓感自覺精神不爽可

8、伴嘔吐清水舌質(zhì)常常胖大寬厚或邊有齒痕、 苔白膩或白滑脈弦滑,治法： 利水消飲補(bǔ)脾,,,【臨床應(yīng)用舉隅】凡病機(jī)為飲盛上泛的眩暈，無論何病，都可運(yùn)用。高脂血癥、中耳積液、化膿性中耳炎等，與水濕上泛有關(guān)者，有較好療效。臨床常隨疾病加味治眩暈，多與苓桂術(shù)甘湯合用，常選加鉤藤、石菖蒲、菊花、酸棗仁等；治中耳疾患，常選加柴胡、石菖蒲；治高脂血癥，可選加制首烏、決明子等。應(yīng)用本方，須留意 原方中 澤瀉:白術(shù)=5:2,常用

9、量為 20～30g 有時甚至達(dá)60g,嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。 (二十八)卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。(三十)先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏茯苓湯主之。(四十一),證治——停飲上逆嘔吐證,,,【解析】為何嘔家“渴者為欲解”：飲隨嘔吐而排出體外；陽氣漸復(fù)，故見口渴。“先渴”產(chǎn)生的機(jī)理：心下素有飲停，妨礙津液上承。導(dǎo)致“后嘔”的機(jī)理：飲水后加重

10、飲邪，飲盛上逆。兩方證病機(jī)：同：飲停心下（包括膈間和胃脘），胃失和降。異：兼飲盛上逆（ 30、41 條）。,,,,【證候特點(diǎn)】（ 28 ）條 嘔吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白膩，脈緩滑。（ 30、41 ）條 除見上證外，常伴心下痞滿，頭目昏眩，心下悸。【治法與方義】蠲飲降逆，和胃止嘔——小半夏湯蠲飲降逆，和胃止嘔，兼引水下行——小半夏加茯苓湯,,,,【小半夏湯運(yùn)用要點(diǎn)】 選方思路——飲停胃脘

11、 本方為治嘔的主方、祖方 所治病證——主要用于嘔吐 宜隨病機(jī)加味——治各種原因的嘔吐 最適宜的嘔吐——水飲致嘔,,,【小半夏湯臨床應(yīng)用舉隅】1.治療腫瘤病化療所致的嘔吐——對寒飲停胃，以嘔吐痰涎或清水、舌淡苔白滑潤為特點(diǎn)者療效最好；對胃陰耗傷，舌紅少苔或無苔、干嘔無物者療效最差。脾胃氣虛者可合四君子湯；中陽不足者可合理中湯；時發(fā)寒熱、嘔吐苦水者可合小柴胡湯；胃陰不足者可合益胃湯；胃熱者可加黃連、竹茹等。,

12、2.與理中湯合用治療功能性胃潴留，可隨癥加味：寒甚者加吳萸寒郁化熱者加川連嘔吐酸臭者加焦楂曲、谷麥芽泛吐酸水者加海螵蛸大便難解者加生軍（后下）氣虛甚者加黃芪3.與其它方同用，辨證治療多種疾病過程中出現(xiàn)的嘔吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、梅尼埃病、神經(jīng)性嘔吐、尿毒癥、妊娠嘔吐、胃手術(shù)后功能性排空障礙、外科術(shù)后等。,,,【小半夏加茯苓湯臨床應(yīng)用舉隅】本方主治癥除嘔吐外，還有心下痞、心悸、頭眩等特點(diǎn)，臨床醫(yī)家常用本方治

13、療具有上述表現(xiàn)，辨證屬于水飲內(nèi)停的下列病證：,幽門不全梗阻惡性腫瘤放療或化療后暈車暈船前庭神經(jīng)元炎高血壓病臨界高血壓,右心衰竭病毒性心肌炎妊娠惡阻腎炎尿毒癥急慢性胃炎賁門痙攣,假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。(三十一),證治——下焦飲逆悸眩證,,,【主癥】瘦人臍下悸吐涎沫癲眩（癲作“顛”，顛眩，即頭目眩暈）小便不利,,【病機(jī)】 飲停下焦，泛于中焦，阻遏清陽?！局畏ā?化氣利水，導(dǎo)飲

14、下出?！痉搅x】 豬苓、茯苓、澤瀉——利水于下 “消” 白術(shù)——培土制水 桂枝——溫陽化氣以行水,,“溫”,腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。(二十九),證治——腸間飲聚成實(shí)證,,【解析】病機(jī)探究： 飲結(jié)腸間，氣機(jī)不利證侯分析與鑒別：腹?jié)M——注意其表現(xiàn)特點(diǎn)口舌干燥——抓住其病機(jī)，如何與類似癥鑒別,病性屬實(shí),,治法：通利二便，分消水飲方義：防己（苦寒） 椒目（苦辛溫）葶藶子

15、（苦寒）大黃（苦寒）——攻下實(shí)邪,方后注說明：“口中有津液”為何意？ 渴者為何加芒硝？,,利水導(dǎo)飲從小便出,,【臨床應(yīng)用舉隅】最適宜于痰飲（或夾熱）結(jié)聚腸間，邪實(shí)氣滯（或兼肺壅氣逆）者。肺心病引起的水腫、喘咳或右心衰竭肝硬化腹水腎炎水腫胸腔積液心包積液胃腸神經(jīng)官能癥（中醫(yī)辨證為痰飲者） 屬于痰飲內(nèi)聚，肺與大腸壅滯不通的邪實(shí)壅滯者。注意：脾虛飲停非本方所宜。,病者脈伏，其人欲自利，利反快，雖利，心下續(xù)堅(jiān)滿，此為

16、留飲欲去故也， 甘遂半夏湯主之。 (十八),證治——留飲邪實(shí)欲去證,【解析】證候特點(diǎn)：,多見苔白滑或白膩，脈伏或沉弦,下利的特點(diǎn)：欲自利所下之物多涎沫有瀉而未盡的感覺伴心下堅(jiān)滿,下利后的反應(yīng)：利反快——當(dāng)瀉心下續(xù)堅(jiān)滿——實(shí)邪復(fù)聚,,,病機(jī)： 飲留胃腸，欲去未能盡去，新飲日積。治法： 因勢利導(dǎo)，攻下逐飲。方義分析：甘遂——峻逐驅(qū)水飲半夏——化飲開結(jié)、降濁下行芍藥——散結(jié)開血痹兼顧脾陰甘草——

17、和中護(hù)液甘遂配甘草目的探討一說：加強(qiáng)攻逐留飲之力一說：緩解甘遂之性急用蜜意義：緩急、解毒,,注意煎服法：甘遂與半夏同煮芍藥與甘草同煮將二藥汁加蜜合煎頓服之：不可過服，中病宜止,,【臨床應(yīng)用注意】1. 甘遂與甘草的劑量比例 當(dāng)兩藥取同一種劑型時—— 甘草量不宜大于甘遂。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，甘草愈多，毒性亦愈大。2. 掌握正確煎藥法3. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 適宜于水飲久留，邪實(shí)正不虛的頑疾重癥，如留飲久瀉、留

18、飲結(jié)胸及腎積水、肝硬化腹水、心包積液等。,脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛。 (二十一)病懸飲者，十棗湯主之。(二十二),證治——飲流脅下證,,【解析】證候特點(diǎn)：咳唾并牽引胸脅作痛心下痞、硬、滿苔多白滑或白膩，脈沉弦病機(jī)： 飲積胸脅，肝肺氣機(jī)不利治法： 峻逐水飲，安中和胃,屬邪盛體實(shí),注意本方的制劑、服藥量、服藥時間及藥后調(diào)理：制劑：以湯送藥末服藥量：1.5～1.8g，因人而異。服藥時間：清晨空腹，每

19、日 1 次。藥后調(diào)理：若病重且伴有虛象者，可用十棗丸,【本方臨床應(yīng)用舉隅】十棗湯為逐水的峻劑，最適用于病機(jī)為水飲壅盛，積結(jié)胸脅或脅腹，且體質(zhì)壯實(shí)，正氣未衰之證。臨床常用于滲出性胸膜炎、外傷性胸腔積液、難治性胸水和腹水等疾病。,病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。(二十三),證治——飲溢四肢證,,【參考條文】《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)

20、之。”,,,【解析】病機(jī)歸納： 外感風(fēng)寒 里飲郁熱主癥及證候補(bǔ)充： 主癥—身體疼重、當(dāng)汗出而不汗出 兼癥 治法： 因勢利導(dǎo)，發(fā)汗解表,,肺失宣降，飲溢肌膚,外寒郁熱現(xiàn)象外寒里飲見癥,主方大青龍湯－散寒化飲，兼清郁熱；小青龍湯－辛溫發(fā)汗，溫化里飲。臨床應(yīng)用舉隅治療雜病無汗癥,膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，

21、面色黧黑， 其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之。 (二十五),證治——支飲喘滿痞堅(jiān)證,,,【解析】詞解心下痞堅(jiān)：胸脘部有痞塞堅(jiān)實(shí)感。面色黧黑：面色黑而晦黃。虛者－胸脘部痞塞堅(jiān)實(shí)感變虛軟。實(shí)者－胸脘部痞塞堅(jiān)實(shí)感如故。,病情分析,邪實(shí)征象：喘滿心下痞堅(jiān)面色黧黑脈沉緊,正虛依據(jù)及征象兼夾郁熱的依據(jù)及征象,,病機(jī)： 心肺

22、氣虛，飲熱阻滯胸膈治法與方義： 通陽利水，補(bǔ)虛清熱,木防己,桂枝,人參,石膏,利水祛飲邪,清解郁熱,溫陽以助化飲，兼通血脈,益氣補(bǔ)正虛,,配伍特點(diǎn) 寒熱并行，補(bǔ)利兼施石膏與桂枝人參與防己方中石膏用量問題《外臺》作“石膏雞子大，三枚”丹波元簡《述義》“三枚”為衍文,,服“木防己湯”后的病情變化，可有兩種情況：一是心下痞堅(jiān)變虛軟——飲去氣行，病將愈之征一是心下痞堅(jiān)結(jié)實(shí)如故——飲結(jié)偏盛，說明病重藥輕治

23、法：通陽利水，軟堅(jiān)補(bǔ)虛用藥分析：為何去石膏加茯苓的目的,【臨床應(yīng)用舉隅】 應(yīng)用指征——最適宜于病程較長，實(shí)中有虛，寒飲夾熱，病情復(fù)雜的支飲。 病證舉例——臨床多用于具有喘滿、心下痞堅(jiān)、面色黧黑、脈沉緊等主癥的慢性充血性心力衰竭，如慢性肺心病、冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等。,木防己去石膏加茯苓芒硝湯則適用于上述疾病中飲邪固結(jié)成實(shí)的證型。,夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方