中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五

1、中風(fēng)病的含義,中風(fēng)以口眼歪斜、半身不遂，言語(yǔ)不利甚或突然昏倒，不省人事為主要臨床表現(xiàn)的疾病。臨床常與面神經(jīng)麻痹，腦梗塞，腦出血相聯(lián)系,,病名釋義,是以關(guān)節(jié)劇烈疼痛，逐漸遍歷多個(gè)關(guān)節(jié)，甚或骨節(jié)變形腫大，疼痛不能屈伸為證候特點(diǎn)的病證。相當(dāng)于西醫(yī)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一類疾病。,歷節(jié)病:,合篇的意義,（1）病因病機(jī)相似（內(nèi)虛邪中） 均屬?gòu)V義風(fēng)病的范疇； 皆與素體氣血不足，感受風(fēng)邪引起

2、有關(guān)； （2）臨床表現(xiàn)有共同特點(diǎn) （似風(fēng)邪善行而數(shù)變） 中風(fēng)—— 起病急、來(lái)勢(shì)兇、變化快 歷節(jié)—— 關(guān)節(jié)疼痛呈游走性 均出現(xiàn)肢體病變。,中風(fēng)病,中風(fēng)脈癥、病因病機(jī)與鑒別,【原文】 夫風(fēng)之爲(wèi)病，當(dāng)半身不遂；或但臂不遂者，此爲(wèi)痹。脈微而數(shù)，中風(fēng)使然。（一)提要：論述中風(fēng)的脈證及中風(fēng)與痹證的鑒別。,,,,【原文】 寸口脈浮而緊，緊則爲(wèi)寒，

3、浮則爲(wèi)虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右。邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，?僻不遂。 邪在於絡(luò)，肌膚不仁；邪在於經(jīng)，即重不勝；邪入於腑，即不識(shí)人；邪入於藏，舌即難言，口吐涎。（二）提要：本條論述了中風(fēng)的病因病機(jī)、口眼喎斜的機(jī)理以及中風(fēng)病位深淺的辨證。,中風(fēng)病因病機(jī)及主證,病因：血虛風(fēng)邪內(nèi)中 寸口脈浮而緊——血虛氣弱, 外受風(fēng)寒 “緊則為寒，

4、浮則為虛，寒虛相搏，邪在皮膚”內(nèi)因：“浮則為虛”, 絡(luò)脈空虛——血?dú)馓? 絡(luò)脈空虛外因： “緊則為寒”，外受風(fēng)寒——賊邪不瀉，或左或右——邪隨虛處停留 邪氣反緩 ——絡(luò)脈之氣閉塞, 經(jīng)絡(luò)緩而不用 正氣即急 ——血?dú)膺\(yùn)行正常, 皮膚肌肉正常有力 主證： 正氣引邪,喎僻不遂——緩為急者所牽引，口眼喎斜.口眼喎斜：歪左者病

5、在右，歪右者病在左。,中風(fēng)之深淺輕重,邪在于絡(luò)，肌膚不仁——營(yíng)衛(wèi)不能運(yùn)行于肌表 淺邪在于經(jīng)，即重不勝——?dú)庋荒苓\(yùn)行于肢體 輕邪入于腑，即不識(shí)人——胃熱薰蒸，痰蒙神竅 深邪入于臟，舌即難言口吐涎 ——邪入心則舌縱 重心為五臟之君主。舌為心之苗，邪入心經(jīng)則舌縱，廉泉開(kāi)而流涎沫。然中風(fēng)之后，邪入臟腑，引起臟腑功能紊亂，難以區(qū)別在何臟腑，故后世臨床皆以閉證脫證進(jìn)行辨治。閉證以邪實(shí)內(nèi)閉為主，屬實(shí)證。

6、脫證以陽(yáng)氣欲脫為主，屬虛證。,中風(fēng)的四種分型,目的： 以測(cè)知病位的深淺，病勢(shì)的輕重，預(yù)后的良否。,意義,《金匱》首創(chuàng)中風(fēng)病名，并提出邪在經(jīng)、在絡(luò)、入臟、入腑的癥狀，這給后世中風(fēng)的辨證奠定了基礎(chǔ)，后世把中風(fēng)分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。,源流,唐宋以前：外風(fēng)論（內(nèi)虛邪中）唐宋以后：內(nèi)風(fēng)論（風(fēng)自內(nèi)生，而非外風(fēng)）劉河間：心火暴盛 李東垣：正氣自虛朱丹溪：濕痰生熱 張景岳：內(nèi)傷積損葉天士：肝陽(yáng)化風(fēng) 王清任

7、：氣虛血瘀元代王履：分中風(fēng)為“真中”（外風(fēng)所致）和“類中”（內(nèi)風(fēng)所致）,,【原文】 寸口脈遲而緩，遲則爲(wèi)寒，緩則爲(wèi)虛，榮緩則爲(wèi)亡血，衛(wèi)緩則爲(wèi)中風(fēng)。邪氣中經(jīng)，則身癢而癮疹。心氣不足，邪氣入中，則胸滿而短氣。（三）提要：論述了中風(fēng)與癮疹的發(fā)病機(jī)制。營(yíng)衛(wèi)氣血不足，風(fēng)寒侵襲，輕者為風(fēng)疹，重者為中風(fēng),證 治,（一）風(fēng)入心脾 【原文】 侯氏黑散：治大風(fēng)，四肢煩重，心中惡寒不足者。《外臺(tái)》治風(fēng)癲。 菊花四十分 白術(shù)十分

8、 細(xì)辛三分 茯苓三分 牡蠣三分 桔梗八分 防風(fēng)十分 人參三分 礬石三分 黃芩三分 當(dāng)歸三分 乾薑三分 芎藭三分 桂枝三分上十四味，杵爲(wèi)散，酒服方寸匕，日一服。初服二十日，溫酒調(diào)服，禁一切魚(yú)肉大蒜，常宜冷食，六十日止。即藥積在腹中不下也，熱食即下矣，冷食自能助藥力。 提要：論述風(fēng)邪乘虛入中經(jīng)絡(luò)的證治。,,（二）熱盛風(fēng)動(dòng) 【原文】 風(fēng)引湯：除熱癱癇。 大黃 乾薑 龍骨各四兩 桂枝三兩

9、 甘草 牡蠣各二兩 寒水石 滑石赤石脂 白石脂 紫石英 石膏各六兩 上十二味，杵，粗篩，以韋囊盛之，取三指撮，井花水三升，煑三沸，溫服一升。 提要：論述陽(yáng)熱內(nèi)盛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的證治。,,（三）血虛受風(fēng)【原文】 防己地黃湯：治病如狂狀，妄行獨(dú)語(yǔ)不休，無(wú)寒熱，其脈浮。 防己一分 桂枝三分 防風(fēng)三分 甘草二分 上四味，以酒一杯，浸之一宿，絞取汁，生地黃二斤，【口父】咀，蒸之如斗米飯，久以銅器盛其

10、汁，更放地黃汁，和分再服。提要：此論血虛夾風(fēng)所致癲狂的證治。,,（四）外受風(fēng)寒【原文】 頭風(fēng)摩散方：大附子一枚（炮） 鹽等分上二味，爲(wèi)散。沐了，以方寸匕，已摩疾上，令藥力行。 提要：論頭風(fēng)的外治法。,,（五）氣血兩虛感寒夾痰【原文】 《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯：治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。姚云：與大續(xù)命同，兼治婦人產(chǎn)後去血者，及老人小兒。 麻黃 桂枝 當(dāng)歸 人參 石膏

11、 乾薑 甘草各三兩 芍藥一兩 杏仁四十枚 上九味，以水一斗，煑取四升，溫服一升，當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐，汗出則愈；不汗，更服。無(wú)所禁，勿當(dāng)風(fēng)。並治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。 提要：論氣血兩虛夾風(fēng)寒痰熱之中風(fēng)偏枯證治。,歷節(jié)病,,一、成 因,1、肝腎不足，水濕浸漬【原文】 寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即爲(wèi)腎，弱即爲(wèi)肝。汗出入水中，如水傷心 ，歴節(jié)黃汗出，故曰歴節(jié)。（四）要點(diǎn)：肝腎虛，腠理開(kāi)

12、，水濕入是形成歷節(jié)病病理機(jī)轉(zhuǎn)的三個(gè)環(huán)節(jié)。,,因此，治療歷節(jié)病，治本應(yīng)當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)肝腎，治標(biāo)應(yīng)當(dāng)溫化寒濕或清利濕熱，但因本病以“疼痛”為急，所以還必須通利氣血，化瘀止痛。,,2.陰血不足，外感風(fēng)邪【原文】 少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則爲(wèi)風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。（六）本條論述血虛風(fēng)襲之歷節(jié)的病機(jī)證候。,,3.氣虛飲酒，汗出當(dāng)風(fēng)【原文】 盛人脈澀小，短氣，自汗出，歴節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。（七）本條論述氣虛濕盛，復(fù)

13、感風(fēng)邪的歷節(jié)病機(jī)證候。,,4.胃有蘊(yùn)熱，外感風(fēng)濕【原文】 趺陽(yáng)脈浮而滑，滑則穀氣實(shí)，浮則汗自出。（五） 素積酒谷濕熱而外感風(fēng)濕相搏——滑則谷氣實(shí)里熱外越而腠理開(kāi)，津液外泄而為汗——浮則汗自出,,后世醫(yī)家根據(jù)本條所創(chuàng)的三痹湯，其功效為祛風(fēng)濕，止痹痛，補(bǔ)肝腎，益氣血。方藥為續(xù)斷、杜仲、牛膝、防風(fēng)、秦艽、獨(dú)活、桂心、細(xì)辛、人參、茯苓、當(dāng)歸、白芍、黃芪、甘草、生地、川芎、生姜。,,少陰脈《金鑒》認(rèn)為是心脈?！吧訇幮拿}也，主心血……”

14、；徐忠可認(rèn)為是足少陰腎脈?！吧訇幟}左尺也，主腎主陰……”。此處應(yīng)為先天之腎脈。,,治則：養(yǎng)血填精，活血化瘀（或佐祛風(fēng)）處方：景岳小營(yíng)煎（當(dāng)歸、熟地、芍藥、山藥、枸杞、炙甘草）病久體虛，關(guān)節(jié)變形，肢體瘦削，可加制鱉甲、制龜甲以滋血活絡(luò)，濡潤(rùn)筋骨。,,此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致 總括了歷節(jié)的病因，酒性標(biāo)熱本濕，濕盛傷及脾陽(yáng)，加之外盛中虛，汗出當(dāng)風(fēng)，風(fēng)與濕內(nèi)外合邪就會(huì)形成歷節(jié)。,,本條的臨床處方：（1）對(duì)于舌質(zhì)淡，苔細(xì)白而滑，小便清

15、長(zhǎng)，確屬陽(yáng)虛濕盛者，可用桂枝附子湯或甘草附子湯，溫經(jīng)復(fù)陽(yáng)，祛風(fēng)除濕（2）若屬氣虛夾濕夾瘀，舌質(zhì)淡，苔白津潤(rùn)，氣短自汗者，可借用《血痹虛勞病脈證并治》黃芪桂枝五物湯加海桐皮、薏苡仁、獨(dú)活、桃仁、紅花，補(bǔ)氣溫陽(yáng)，祛風(fēng)勝濕，活血化瘀。,,5.過(guò)食酸咸，內(nèi)傷肝腎【原文】 味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄。鹹則傷骨，骨傷則痿，名曰枯?？菪瓜嗖?，名曰斷泄。營(yíng)氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，營(yíng)衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所禦，四屬斷絕，身體贏瘦，獨(dú)足腫大，黃汗出，脛冷。假令發(fā)

16、熱，便爲(wèi)歴節(jié)也。（九）提要：本條論述偏嗜酸咸致歷節(jié)的病機(jī)及其與黃汗病的鑒別,,吃酸性食物過(guò)量是百病之源。醫(yī)學(xué)研究證明，如果人體傾向于酸性，人體細(xì)胞的作用就會(huì)變差，廢物就不易排出，肝腎的負(fù)擔(dān)會(huì)加大，新陳代謝緩慢，各種器官的功能減弱，容易患病。含磷、氯、硫等元素的食品一般為酸性食品，如面粉、肉類、谷物、油脂、酒類、白糖等。而含鉀、鈉、鈣、鎂等元素的食品一般為堿性食品，如水果、蔬菜、豆制品、乳制品、海帶、堿性飲料等。酸或酸性鹽堆積在關(guān)節(jié)

17、或器官內(nèi)引起相應(yīng)炎癥，導(dǎo)致腎結(jié)石、關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等疾病。,黃汗病與歷節(jié)病鑒別,總 結(jié),,,歷節(jié)病的關(guān)鍵病因：肝腎氣血虧虛，外感風(fēng)寒濕之邪,,辨證論治,,一、風(fēng)濕歷節(jié),【原文】 諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。（八） 桂枝芍藥知母湯方：桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生薑五兩 白術(shù)五兩 知母四兩 防風(fēng)四兩 附子二枚（炮）上九味，以水七升，煑取二升，溫服七合，日三

18、服。,,論述風(fēng)濕歷節(jié)的證治。分析：諸肢節(jié)疼痛：風(fēng)勝。身體魁羸：正衰邪盛。腳腫如脫：濕勝。頭眩：風(fēng)邪上犯。短氣、溫溫欲吐：濕濁中阻，氣機(jī)不利。,,病機(jī)：感受風(fēng)濕之邪 ，日久化熱傷陰 。治法：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼滋陰清熱。 方藥：桂枝芍藥知母湯。,方 解,麻黃、桂枝 ——祛風(fēng)通陽(yáng) 附子 ——溫經(jīng)散寒止痛 白術(shù)、防風(fēng) ——除濕祛風(fēng)知母、芍藥 ——養(yǎng)陰清熱生姜 ——祛風(fēng)和胃止嘔甘草 ——和胃調(diào)中,,溫經(jīng)散寒止痛 ；