2018最新醫(yī)療質量安全十八項核心制度要點解讀

1、2018最新醫(yī)療質量安全十八項核心制度要點解讀,渭南市中心醫(yī)院質控科,制定核心制度的必要性和重要性,核心制度的制定，其主要目的就是在臨床實踐中，對一些重點環(huán)節(jié)關鍵崗位制定一些具體可行的行為規(guī)范，讓大家在工作中做到有章可循，知道具體應該怎么做，以此來規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全。,,,,,醫(yī)療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫(yī)療質量和患者安全發(fā)揮重要的基礎性作用，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格遵

2、守的一系列制度。,醫(yī)療質量安全核心制度定義,(1)首診負責制度 (10)查對制度(2)三級查房制度 (11)手術安全核查制度(3)會診制度 (12)手術分級管理制度(4)分級護理制度 (13)新技術和新項目準入制度(5)值班和交接班制度 (14)危急值

3、報告制度(6)疑難病例討論制度 (15)病歷管理制度(7)急危重患者搶救制度 (16)抗菌藥物分級管理制度(8)術前討論制度 (17)臨床用血審核制度(9)死亡病例討論制度 (18)信息安全管理制度,醫(yī)療質量安全核心制度十八項要點內(nèi)容,一、首診負責制度,（一）定義 　　指患者的首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在

4、一次就診過程結束前或由其他醫(yī)師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫(yī)療機構和科室的首診責任參照醫(yī)師首診責任執(zhí)行。（二）基本要求 　　1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。 　　2.保障患者診療過程中診療服務的連續(xù)性。 　　3.首診醫(yī)師應當作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行為可追溯。 　　4.非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫(yī)療機構就診。,,首診負

5、責制度 要點解讀,首診負責制度 要點解讀,首診負責制度 要點解讀,二、三級查房制度,（一）定義 　　指患者住院期間，由不同級別的醫(yī)師以查房的形式實施患者評估、制定與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫(yī)師查房制度。三個不同級別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。 　　2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所有

6、醫(yī)師服從科主任的工作原則。 　　3.醫(yī)療機構應當明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策和實施權限。 　　4.醫(yī)療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級別的醫(yī)師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內(nèi)查房。 　　5.醫(yī)療機構應當明確醫(yī)師查房行為規(guī)范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規(guī)范流程。 　　6.開

7、展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。,三級查房制度 要點解讀,我院要求：二線醫(yī)師每日至 少查房1次！,,,,查房隊列示意圖,主查者,高級,高級,高級,高級,匯報者,總住院,中級,初級,護理人員,,右側,左側,床頭,床尾,患者,三級查房制度 要點解讀,,,三級查房制度 要點解讀,最高級別的醫(yī)師,我院規(guī)定：三線醫(yī)師首次查房應在48 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。,主（副）任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實

8、習醫(yī)師和護士長、責任護士以及有關人員。,,,三級查房制度 要點解讀,主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、責任護士,中間級別的,我院規(guī)定：二線醫(yī)師首次查房應在患者入院后24小時內(nèi)完成。,,,三級查房制度 要點解讀,三、會診制度,（一）定義 　　會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫(yī)務人員協(xié)助提出診療意見或提供診療服務的活動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。（二）基本要求 　　1.按會診范圍，會診分

9、為機構內(nèi)會診和機構外會診。機構內(nèi)多學科會診應當由醫(yī)療管理部門組織。 　　2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內(nèi)急會診應當在會診請求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。 　　3.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。 　　4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。 

10、　　5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規(guī)定執(zhí)行。,會診制度 要點解讀,急！,會診對象——本科難以處理的急、危、重癥病人。,會診制度,經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會診申請，并同時上報本科室上級醫(yī)師，并在申請單上注明“急”字。,會診對象——科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等。召集人——科主任 會 診 流 程,會診制度,會診對象—— 患者

11、病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人——主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求—— 時限：24小時內(nèi) 資質：主治醫(yī)師以上人員,會診制度,會診對象—— 病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序—— 科主任；報醫(yī)務科同意后由醫(yī)務科指定并決定會診日期。要

12、 求—— 準 備：會診科室提前1-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科，由其通知有關科室人員參加。 主持人：醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科主任原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。 記 錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。,會診制度,會診對象——本院不能解決的疑難病例或新開展技術

13、項目。申請人及申請程序——科主任；填寫《會診邀請函》報醫(yī)務科后聯(lián)系相關上級醫(yī)院。要求——1.認真填寫《會診邀請函》，除寫明簡要病史、初步診斷和會 診目的及要求外，還應寫明會診費用支付形式并于會診前與患方談妥。2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認真記錄會診意見。,會診制度,會診資質——主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。 禁止情形——不具備相應資質的；技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；邀

14、請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。 申請程序——外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務科同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。 醫(yī)療糾紛——邀請醫(yī)療機構按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構應當協(xié)助處理。,會診制度,會診制度,會診制度,四、分級護理制度,（一）定義 　　指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。（二）基本要求 　　

15、1.醫(yī)療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。 　　2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。 　　3.醫(yī)護人員應當根據(jù)患者病情和（或）自理能力變化動態(tài)調(diào)整護理級別。 　　4.患者護理級別應當明確標識。,一級護理,二級護理,三級護理,特級護理,分級護理制度,由監(jiān)護護士或特護人員專人護理。病情依據(jù)： a.病情危重，隨時

16、需要進行搶救的患者 b.各種復雜或新開展的大手術后的患者 c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴重的內(nèi)科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監(jiān)護病房）的患者,特級護理,分級護理制度,特級護理病房,,,一級護理,每六十分鐘巡視一次 。病情依據(jù)： a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。,分級護理制度,,二級護理

17、,每兩小時巡視一次。 病情依據(jù)： a.急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。,分級護理制度,,三級護理,每班至少巡視3-4次 。每三小時巡視一次。病情依據(jù)： 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。,分級護理制度,（一）定義 　　指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續(xù)性的制度。（二）基本要求 　　1.

18、醫(yī)療機構應當建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態(tài)運行。 　　2.醫(yī)療機構實行醫(yī)院總值班制度，有條件的醫(yī)院可以在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經(jīng)考核合格。 　　3.醫(yī)療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數(shù)。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。 　　

19、4.當值醫(yī)務人員中必須有本機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。 　　5.各級值班人員應當確保通訊暢通。 　　6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。 　　7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。 　　8.交接班內(nèi)容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。,五、值班和交接班制度,晨間交接班,臨床用血審

20、核制度,值班和交接班制度,值班和交接班制度,（一）定義 　　指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內(nèi)未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發(fā)癥等。 　　2

21、.疑難病例均應由科室或醫(yī)療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。 　　3.醫(yī)療機構應統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。 　　4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業(yè)技術職務任職資格。,六、疑難病例討論制度,疑難病例討論制度,（一）定義 　　指為控制病情、挽救

22、生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規(guī)范的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。 　　2.醫(yī)療機構應當建立搶救資源配置與緊急調(diào)配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優(yōu)先救治。醫(yī)療機構應當為非本機構診療范圍內(nèi)的急危

23、重患者的轉診提供必要的幫助。 　　3.臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場級別和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。 　　4.搶救完成后6小時內(nèi)應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。,七、急危重患者搶救制度,急危重患者搶救制度,（一）定義 　　指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫(yī)師必須對擬實施手術

24、的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。 （二）基本要求 　　1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。 　　2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫(yī)師團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加

25、?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。 　　3.術前討論完成后，方可開具手術醫(yī)囑，簽署手術知情同意書。 　　4.術前討論的結論應當記入病歷。,八、術前討論制度,術前討論制度,（一）定義 　　指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經(jīng)驗、不斷提升診療服務水平，對醫(yī)療機構內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。（二）基本要求&

26、#160;　　1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內(nèi)必須再次討論。 　　2.死亡病例討論應當在全科范圍內(nèi)進行，由科主任主持，必要時邀請醫(yī)療管理部門和相關科室參加。 　　3.死亡病例討論情況應當按照本機構統(tǒng)一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。 　　4.醫(yī)療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續(xù)改進意見。,九、死

27、亡病例討論制度,死亡病例討論制度,（一）定義 　　指為防止醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全，醫(yī)務人員對醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。 （二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關方面。 　　2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須

28、雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。 　　3.醫(yī)療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規(guī)定和標準執(zhí)行。,十、查對制度,（一）定義 　　指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。 　　2.手術安全核查過程和內(nèi)容按國家有關規(guī)

29、定執(zhí)行。 　　3.手術安全核查表應當納入病歷。,十一、手術安全核查制度,手術安全核查由具有職業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方（以下簡稱三方）共同實施，麻醉醫(yī)師負責組織?！妒中g安全核查表》隨病歷帶入手術室，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查。,手術安全核查制度,,最后三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名,（一）定義 　　指為保障患者安全，按照手術風

30、險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。（二）基本要求 　　1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。 　　2.醫(yī)療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。 　　3.醫(yī)療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫(yī)師技術檔案。 　　4.醫(yī)療機構應當對手術醫(yī)師能力進行定期評估，根據(jù)評估結果對手術權限進行動態(tài)調(diào)整。,

31、十二、手術分級管理制度,手術分級管理制度,依據(jù)技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,一、手術分級,(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：取得相應資格、從事住院醫(yī)師臨床專業(yè)崗位工作3年內(nèi)。高年資住院醫(yī)師：取

32、得相應資格、從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年以上。 (二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：取得相應資格、從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)；高年資主治醫(yī)師：取得相應資格、從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：取得相應資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：取得相應資格、從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年以上。(四)主任醫(yī)師取得相應資格、受聘主任醫(yī)師崗位工作。,二、手術醫(yī)師分級,手術分級管理制度,低年資住院

33、醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可開展一級手術； 高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可開展二級手術；低年資主治醫(yī)師：可開展二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，開展三級手術； 高年資主治醫(yī)師：可開展三級手術；在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。低年資副主任醫(yī)師：可開展三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術； 高年資副主任醫(yī)師：可開展四級手術，在主任醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可開展新技術、新

34、項目手術及科研項目手術；主任醫(yī)師：可開展四級手術以及新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險項目手術 。,三、各級醫(yī)師手術權限,手術分級管理制度,手術分級管理制度,（一）正常手術1.四級手術及特殊手術均須填寫《重大手術計劃報告書》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人審批；2.三級手術：由科主任審批；3.二級手術：由科主任審批；4.一級手術：由科主任審批；5.重大、疑難、致殘手術（包括部分三級手術，由

35、于患者基礎病較多或病情較為嚴重，可能增加手術風險）、新開展的大手術由經(jīng)治醫(yī)師填寫《重大手術計劃報告書》，科主任和醫(yī)務科負責人簽定后才能手術；,四、手術審批權限,手術分級管理制度,（一）正常手術6.一般急診手術由當班醫(yī)師報上級醫(yī)生和科主任審批，急重癥需報科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準；7.進修、實習醫(yī)師無手術審批權；8.未經(jīng)批準而越級或未按上述規(guī)定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。,四、手術審批權限

36、,手術分級制度,（二）特殊手術凡屬下列之一的可視特殊手術：1.被手術者系外賓、華橋、港、澳、臺同胞的；2．被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人員及民主黨派負責人；3.各種原因導致毀容或致殘的；4.可能引起司法糾紛的；5.同一患者24小時內(nèi)需再次手術的；6.高風險手術；7.外院醫(yī)師來院參加手術者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關規(guī)定執(zhí)行；,手術分級制度,以上手術，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審核，由醫(yī)務科

37、負責人審批。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師當機立斷，急分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。,（一）定義 　　指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構首次開展臨床應用的醫(yī)療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規(guī)范管理的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療

38、機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。 　　2.醫(yī)療機構應當明確本機構醫(yī)療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。 　　3.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經(jīng)過本機構相關技術管理委員會和醫(yī)學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。 　　4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

39、60;　　5.醫(yī)療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。 　　6.醫(yī)療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態(tài)評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態(tài)評估。 　　7.醫(yī)療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。,十三、新技術和新項目準入制度,（一）定義 　　指對提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制

40、，以保障患者安全的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。 　　2.醫(yī)療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調(diào)整。 　　3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、

41、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。 　　4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫(yī)院應當和相關機構協(xié)商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。 　　5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫(yī)師。 　　6.醫(yī)療機構應當統(tǒng)一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關鍵要素

42、可追溯。,十四、危急值報告制度,輔檢科室發(fā)現(xiàn)并確認危急值,值班人員接收電話報告、登記,主管醫(yī)生或值班醫(yī)生,網(wǎng)絡/電話通知相關病區(qū),決定方案，采取措施,病程記錄←→及時復查,迅速采取相應措施,上級醫(yī)師、科主任，必要時上報醫(yī)務科,,,,,,,,,需會診討論,危急值報告流程,危急值報告制度,（一）定義 　　指為準確反映醫(yī)療活動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療服務行為可追溯，維護醫(yī)患雙方合法權益，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，對醫(yī)療文書的書寫、質控、保存

43、、使用等環(huán)節(jié)進行管理的制度。 （二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規(guī)定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。 　　2.醫(yī)療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時限。 　　3.實施電子病歷的醫(yī)療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護

44、等管理制度。 　　4.醫(yī)療機構應當保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。 　　5.鼓勵推行病歷無紙化。,十五、病歷管理制度,（一）定義 　　指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。（二）基本要求 　　1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。 　　

45、2.醫(yī)療機構應當嚴格按照有關規(guī)定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權限，并定期調(diào)整。 　　3.醫(yī)療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家?guī)?，按照?guī)定規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。 　　4.醫(yī)療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。,十六、抗菌藥物分級管理制度,抗菌藥物分級管理制度,2024/3/15,64,抗菌藥物分級

46、管理制度,2024/3/15,65,抗菌藥物分級管理制度,（一）定義 　　指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環(huán)節(jié)進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。（二）基本要求 　　1.醫(yī)療機構應當嚴格落實國家關于醫(yī)療機構臨床用血的有關規(guī)定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監(jiān)測、分析、評估、改進等管

47、理制度、機制和具體流程。 　　2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié)，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監(jiān)測和處置流程。 　　3.醫(yī)療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。,十七、臨床用血審核制度,（一）定義 　　指醫(yī)療機構按照信息安全管理相關法律法規(guī)和技術標準

48、要求，對醫(yī)療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進行全流程系統(tǒng)性保障的制度。（二）基本要求 1.醫(yī)療機構應當依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。 　　2.醫(yī)療機構主要負責人是醫(yī)療機構患者診療信息安全管理第一責任人。 　　3.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。&

49、#160;　　4.醫(yī)療機構應當確保實現(xiàn)本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。 5.醫(yī)療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規(guī)、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。 　　6.醫(yī)療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫(yī)療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障