重癥病人的營養(yǎng)支持技術(shù)

1、,重癥病人 營養(yǎng)支持技術(shù),ICU:陳玉友,,營養(yǎng)支持的目的評 估 營 養(yǎng) 狀 況確 定 營 養(yǎng) 需 求實 施 營 養(yǎng) 支 持P NE N,重癥病人營養(yǎng)支持技術(shù),免疫功能下降,器官功能障礙 瘦肉體喪失，肌力下降，呼吸無力:肺部感染，脫機困難, 傷口愈合能力下降:吻合口瘺，切口裂開，切口疝等,褥瘡住院時間延長,營 養(yǎng) 不 良危 害,ICU重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，幾乎高達100%營養(yǎng)不良已經(jīng)

2、成為影響患者康復(fù)甚至導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一,重癥病人與營養(yǎng),,,營養(yǎng)不良致傷口難愈合,,應(yīng)激 反應(yīng),,,合成激素,(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素),(胰島素,生長激素),血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負(fù)氮平衡,,,,,分解激素,

3、,嚴(yán)重創(chuàng)傷大手術(shù) 嚴(yán)重感染,重癥病人代謝特點,分解代謝>合成代謝,營養(yǎng)支持的目的,,,合理的營養(yǎng)避免過度喂養(yǎng),營養(yǎng)支持的原則,,提供病人適量的營養(yǎng)底物防止?fàn)I養(yǎng)底物不足而影響機體各器官的代謝和功能 避免因過量的營養(yǎng)供給，加重機體各器官結(jié)構(gòu)和功能損害,,代謝支持,“允許性低熱量”喂養(yǎng) 早期20～ 25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定給30～35kcal/(kg·d)overfeeding

4、 →underfeeding,代謝支持,代謝調(diào)理--（metabolic intervention）應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進合成代謝,谷氨酰胺 抗炎減輕SIRS 降低分解,生長激素 促成蛋白合成,,,,代謝調(diào)理,評估營養(yǎng)狀況,NRS2002:臨床營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化操作的有用工具,參數(shù) 輕度不良 中度不良 重度不良,下降 下降 下降體重(

5、%) 10～20 20～40 >40中上臂肌圍(%) >80 60～80 1200 800～1200 <800,,,,營養(yǎng)狀況的評價,,,確定營養(yǎng)需要量,通常采用兩種方法,按基礎(chǔ)能量消耗計算,按實際情況計算,根據(jù)患者身體情況、病

6、變程度、營養(yǎng)狀況、實際體重以及標(biāo)準(zhǔn)體重等因素綜合計算。肥胖體重=0.5×（實際體重-理想體重）+理想體重；早期熱量一般在20～25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后將熱量漸增至30～35kcal/(kg.d)。,②按實際情況計算,確定營養(yǎng)需要量,腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrion EN) 是經(jīng)口服、鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺管或空腸造瘺管進行，生理途徑,腸外營養(yǎng)(Parental Nutrion PN) 通過外周或中心

7、靜脈進行營養(yǎng)支持。人為的治療途徑,常用營養(yǎng)方式,混合營養(yǎng)（PPN+PEN）“全營養(yǎng)”,腸內(nèi)營養(yǎng) 首選,If the gut function effectively, use it ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved. 只要腸道有功能，就要用它如果可以有將效地使用

8、腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了。,腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則,如果能腸內(nèi)就不腸外,如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道,如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能,如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道,曠置腸道對機體的影響,營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細(xì)菌易位SIRS SEPSIS MODS,消化吸收功能受限屏障功能削弱內(nèi)分泌功能不良,,腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心--只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮,全營養(yǎng)概念,腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)互相補充PEN+P

9、PN,EN+PN,危重病人的營養(yǎng)支持,腸外營養(yǎng)(PN),胃腸道功能障礙,由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用,存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等,中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南,2006年5月,PN適應(yīng)癥,嚴(yán)重高血糖尚未控制,早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電酸堿失衡,嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病,急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥,中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南 2006年5月,PN禁忌癥,應(yīng)包括人

10、體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì),糖,蛋白質(zhì),脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素,水,腸外營養(yǎng)液的成分,,,主要營養(yǎng)物質(zhì)(營養(yǎng)底物),次要營養(yǎng)物質(zhì),蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d),脂肪1～1.5g/(kg.d),葡萄糖>100g<250g/d，果糖，轉(zhuǎn)化糖,營養(yǎng)底物需要量,營養(yǎng)底物由脂肪、碳水化合物和蛋白質(zhì)組成,糖脂比例=3:2或1:1,非蛋白熱卡:氮=100～250:1,蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d),脂肪1～1.5g/(kg.d),,

11、,非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng),白蛋白,氨基酸,臨床應(yīng)用的氮源,外源性蛋白質(zhì)的作用,●增加血容量、增加膠體滲透壓,●不能直接參與組織合成,●不是營養(yǎng)品,●半衰期≤18d,白蛋白,①外源性白蛋白難以轉(zhuǎn)化成內(nèi)源性蛋白,外源性白蛋白的缺陷,合成速度較慢,合成比例較小,,②輸注白蛋白會抑制肝臟內(nèi)源性蛋白的合成,③輸注白蛋白有醫(yī)源性感染的危險,④白蛋白作為氮源成本過高,氨基酸是組成蛋白的基本單位，因而要促使內(nèi)源性蛋白的合成必須供給機體合成蛋白

12、的原料--氨基酸氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補充的主要形式8.4%AA1000ml多少克蛋白?相當(dāng)多少氮?,氨基酸,,氨基酸,8.4%樂凡命平衡型18種氨基酸注射液1000毫升含蛋白質(zhì)84克含氮量:84克/6.25=13.6克堿性, Ph 8,滲透壓800 mosm/kg.H2O,電解質(zhì)與微量元素 電解質(zhì):鉀,鈉,鈣,鎂,氯,磷微量元素:鐵、銅、碘、鋅、錳、鈷等礦物質(zhì), 含量極少并且機體不能合成,電解質(zhì)與微量元素,維生素,水溶性維生

13、素,維生素B1、B2、C、煙酰胺、B6、B12、葉酸、泛酸等,脂溶性維生素,維生素A、D、E、K等,分類,維生素,TPN配制順序,三升袋的輸入:配制: 在潔凈臺中完成順序: 微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液 磷酸鹽加入葡萄糖輸液 脂溶和水溶維生素加入脂肪乳,,葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋,,脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋,①嚴(yán)格按順序配制，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑

14、破裂；②鈣和磷應(yīng)分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀；③電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。營養(yǎng)液中不加用其它藥物；④現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。暫不使用時置于4℃冰箱保存。,TPN配制注意事項,卡文主要類型,1920ml 1440ml總能量 1400Kcal 1000Kcal非蛋白熱卡 1200Kcal

15、 900Kcal重量滲透壓 830mosm/kg.H2O容積滲透壓 830mosm/L,,單瓶輸注還是全合一？,PN輸注的方式,單瓶輸注--不正確PN,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,,,多瓶串連,PN類型,三大營養(yǎng)物質(zhì)輸入速率不同，不易調(diào)節(jié)滴速。,三大營養(yǎng)物質(zhì)滲透壓不同，體內(nèi)混合困難。,單獨輸注氨基酸,供給能量不足時，機體將外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成糖或酮體供

16、熱，而無法有效的合成蛋白質(zhì),機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注的氨基酸將加重代謝負(fù)擔(dān)。,單獨輸注氨基酸高滲透壓,引起血管損傷、惡心等不良反應(yīng)。,單瓶輸注葡萄糖,高糖輸注引起高滲透壓，損傷血管內(nèi)皮。,高糖輸注導(dǎo)致血糖升高，感染風(fēng)險大。,單獨輸注葡萄糖引起血糖波動。,脂肪過快進入血管,,,單瓶輸注脂肪乳,短時間內(nèi)大量脂肪氧化：脂肪超載綜合癥：患者發(fā)熱。,脂肪乳劑輸注過快：肝臟脂肪蓄積。一般要求，20%英脫利匹特250ml輸注時間>5-

17、12h。,脂肪顆粒聚集,肺栓塞,急性肺損傷,影響患者的呼吸功能。,,,,,TPN輸注途徑,1經(jīng)中央靜脈輸注 12～24h勻速持續(xù)滴注2PICC,3經(jīng)外周靜脈輸注 不提倡,短期使用TPN( ≤7d ),易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓,滲透壓﹤800mosm/L,危重病人的營養(yǎng)支持,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),對胃腸道功能存在(或部分存在)，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PN。,EN適應(yīng)癥,中華醫(yī)學(xué)會重

18、癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月,★腸梗阻、腸瘺、吻合口瘺,★胃腸道需要休息或嚴(yán)重吸收不良,★急性重癥胰腺炎早期,★短腸綜合征，小腸<60cm,★處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài),EN禁忌癥,★嚴(yán)重腹脹,腹瀉或腹腔間室綜合征,推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級),中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月,早期EN的概念：“進入ICU 24～48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)

19、。,EN的時機,,EN 輸入途徑,包括口服和管飼口服　如果病人有吞咽功能，應(yīng)首選口服?？诜哪c內(nèi)營養(yǎng)液對滲透壓要求一般并不十分嚴(yán)格，因為胃液對營養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份(200～300m1)，6～10次/d。應(yīng)該考慮給予病人的熱量是否充足。,管飼　昏迷或不具備吞咽功能，ICU病人需要采用管飼給予營養(yǎng)液，,◆鼻胃管 鼻空腸管,◆經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口管 PEG,◆空腸造口管 PEJ◆術(shù)中胃/空腸造口或經(jīng)腸瘺口,EN 輸入途徑,

20、EN輸注途徑,鼻胃(腸)管,經(jīng)皮胃造口置管,經(jīng)皮胃空腸造口置管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù),經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口空腸置管術(shù),EN輸注途徑的選擇,誤吸危險,無,鼻胃管,有,鼻空腸管或鼻十二指腸管,經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG),時間>6周,,,,,,,,,,中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南 2006年5月,營養(yǎng)液輸入方式,推注 重力滴注 連續(xù)泵喂養(yǎng) 小腸內(nèi)喂養(yǎng): 始終采用泵喂養(yǎng)!!,,管飼營養(yǎng)液的

21、方式,空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液, 因此經(jīng)腸道注入營養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)采取恒速泵或胃腸泵控制滴速,持續(xù)滴注 通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注。開始時滴注速度應(yīng)較慢。第一天為30～40ml/h，如果病人沒有不適，以后可以逐天增加輸入量，增加速度為20ml/(h.d)，最大輸入速度為100～125ml/h。營養(yǎng)液最好連續(xù)輸入18～20h后，停4～6h。老

22、年人，空腸營養(yǎng),EN的方式,間歇輸注 在1～2h左右的時間內(nèi)將一瓶(通常500m1)營養(yǎng)液輸注給病人，3～4次/d，可按通常的用餐時間進行。與持續(xù)滴注相比，發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃潴留風(fēng)險要大。青年、外傷穩(wěn)定后,EN的方式,大劑量定時推注 每天數(shù)次，定時用注射器推注。一般由少量開始(大約100ml/次)，漸增至最大量250ml/次，,☆易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等,☆增加護士的工作量，☆重癥穩(wěn)定期，年輕人,☆病人不適感明顯,☆不利于

23、營養(yǎng)液的消化和吸收,EN的方式,生活質(zhì)量 !!,腸內(nèi)營養(yǎng)實施要求,,喂養(yǎng)管管理,喂養(yǎng)開始前，必須確定導(dǎo)管的位置妥善固定鼻飼管,預(yù)防移位或脫出,煩燥的病人應(yīng)適當(dāng)約束.保持導(dǎo)管通暢,預(yù)防阻塞。每天檢查鼻、口腔、咽喉部有無不適及疼痛， 每4～6h用25～50ml無菌水沖洗1次，輸注完畢后，亦應(yīng)沖洗導(dǎo)管。,,輸注管理,1. 頭高30～45度臥位2. 觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如病人不能耐受，應(yīng)及時減慢輸注速度或停止輸注

24、。3.輸注導(dǎo)管和營養(yǎng)液容器應(yīng)每天更換4.口腔護理 ：注重效果，BID＆QID,分別、逐漸增加速度、濃度和量,速度不能過快(100～120ml/h),濃度不能過高,一次量不能增加過大(<600～800ml/d),溫度不能過低(≥37℃),EN四度三沖洗,床頭高度：30～45度,,管道阻塞的處理,用10ml注射器，用溫水進行管道沖洗! 用可樂、消化酶(胰酶膠囊溶解于碳酸氫鈉)、酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗 ;- 等待數(shù)分鐘

25、- 吸出液體- 重復(fù)數(shù)次, 直至沖洗干凈為止,足夠時間進行浸泡 (約 3分鐘)不要用小注射器（2 or5ml）來清洗管腔4. 不要使用導(dǎo)絲!! 問題不能解決:更換管道 !,惡心、嘔吐,腹瀉、腹脹或便秘,EN并發(fā)癥防治,誤吸或返流：最嚴(yán)重,,誤吸及食物返流,TEN較嚴(yán)重并發(fā)癥之一,胃潴留的患者更易發(fā)生。預(yù)防措施在鼻飼時,取上身抬高,30-45°的臥位;滴注速度均勻緩慢;霧化吸入及吸痰應(yīng)在空腹時操作,避免劇烈咳嗽;

26、空腸造口或置管,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,蛋白質(zhì)的吸收：以短肽吸收為主,,,腸粘膜上皮細(xì)胞,,腸粘膜上皮細(xì)胞內(nèi),,毛細(xì)血管,短肽類制劑 預(yù)消化制劑,百普素和百普力百普素：125g/袋;無膳食纖維百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶, 滲透壓440毫滲量.PH4.0每日1000-2000ml,加溫開水及電解質(zhì)等,短肽:2-6個肽組成,直接吸收,膳食纖維是結(jié)腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸粘膜增殖，避免腸粘膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹