重癥患兒術后營養(yǎng)支持

1、重癥患兒術后營養(yǎng)支持,新醫(yī)大一附院 重癥醫(yī)學科 柴瑞峰,重癥患兒術后營養(yǎng)支持重要性文獻解讀總結(jié),,重癥患兒術后營養(yǎng)支持重要性,外科手術對機體是一種創(chuàng)傷，可引起內(nèi)分泌及代謝過程的改變，會導致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)高度消耗，因此，必須給予合理的營養(yǎng)。它關系到手術成敗及術后傷口和體質(zhì)的恢復。,,如何營養(yǎng)支持,,文獻解讀,,一.營養(yǎng)評估的重要性,1．營養(yǎng)狀況對危重癥患兒預后的影響：,器官功能下降－心、肝、腎等傷口愈合緩慢免疫功能下降－容易

2、感染并發(fā)癥增加ICU留觀時間、住院時間延長死亡率增加增加住院費用,,營養(yǎng)不良發(fā)生率,全球范圍內(nèi)，150個臨床研究顯示，住院患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率為42-53%；我國，39%的住院患兒，40%外科手術患兒存在營養(yǎng)不良。,48小時內(nèi)開始評估；每周評估一次。,連續(xù)、動態(tài)的營養(yǎng)評估,,一.營養(yǎng)評估的重要性,2．兒童營養(yǎng)風險篩查方法：,兒科營養(yǎng)風險評分PNYS兒科主觀全面營養(yǎng)評價SGNA兒科Yorkhill營養(yǎng)不良評分PYMS兒

3、科營養(yǎng)不良評估篩查工具STAMP營養(yǎng)風險及發(fā)育不良篩查工具STRONGkid,兒科營養(yǎng)不良評估篩選工具STAMP,◆ 主觀臨床評價：1分皮下脂肪和/或肌肉的減少和/或瘦削的臉◆ 高風險疾?。ü?3種） 2分◆ 營養(yǎng)的攝取與丟失1分存在以下之一：最近幾天大便≥5次/天或嘔吐>3次/天入院前幾天主動攝食減少飲食上入院前已有進行營養(yǎng)干預的建議因為疼痛缺乏足夠的攝入◆ 體重減輕/體重增長過緩：1分在近幾周/月內(nèi)是否存

4、在體重減輕1歲內(nèi)兒童存在體重增長過緩,第一次評估在入院48小時之內(nèi)完成第1）、2）條由兒科醫(yī)生評定第3）、4）條與患兒父母或照顧者商量后評定,?營養(yǎng)不良及發(fā)育不良篩查工具（STONGkid）,STONGkid的23種營養(yǎng)高風險疾?。?神經(jīng)性厭食燒傷支氣管肺發(fā)育不良（最大不超過2歲）乳糜瀉囊性纖維化未成熟兒或早產(chǎn)兒（糾正年齡小于6月）慢性心臟疾病AIDS炎癥性腸病腫瘤慢性肝臟疾病慢性腎臟疾病,胰腺炎短腸綜合征

5、肌肉疾病代謝性疾病外傷心理障礙/精神發(fā)育落后擇期大手術慢性腹瀉消化道畸形多種食物過敏/不耐受吞咽困難,,,其他方法,身高、體重和頭圍（＜36月）是營養(yǎng)篩查基本內(nèi)容建議選擇 年齡別體質(zhì)指數(shù)（BMI）及年齡別體重Z值,國際上尚無公認并推廣使用的營養(yǎng)風險篩查工具,,二.危重患兒的合理能量需求,1．能量供給的推薦值：間接測熱法：測定機體在一定時間內(nèi)的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)相應的氧熱價間接計算出這

6、段時間內(nèi)機體的能量消耗。,,,間接測熱法局限性： 設施昂貴 氣體檢測設備成本高 易受高頻振蕩通氣、無創(chuàng)呼吸支持或高濃 度吸氧等因素影響,,二.危重患兒的合理能量需求,2．公式法預測能量供給：,Harris-Benedict公式（傳統(tǒng)） 男性BEE=66.5+13.8W+5H－6.8ASchofield公式（2017） 男性BEE=17.5W+651床旁二氧化碳測量儀（機械通氣）,,二

7、.危重患兒的合理能量需求,3．目標能量攝入：中國指南 2018,1～8歲危重癥兒童 MREE 參考值為 50 kcal/kg·d，5～12歲危重癥兒童 MREE 參考值 880 kcal/d,ASPEN 2017一周末達到目標熱卡的2/3,,三.蛋白質(zhì)的合理攝入,1．危重患兒最低蛋白質(zhì)攝入推薦量：,ASPEN 2017 推薦最低蛋白質(zhì)攝入量：1.5g（/ kg·d）；機械通氣患兒大于此閾值，60

8、天死亡率下降,,三.蛋白質(zhì)的合理攝入,2．蛋白質(zhì)供給最佳時機：,早期供給蛋白質(zhì)以---促進正氮平衡改善臨床預后降低并發(fā)癥降低病死率,,三.蛋白質(zhì)的合理攝入因 人 而 異個體化治療,3．如何確定危重患兒蛋白質(zhì)供給目標：,兒童營養(yǎng)素推薦攝入量(RNIs),方法一,《2013中國居民膳食參考攝入量》,Koletzko et al. Pediatric Gastroenterol Nutrition 2005; 41(Dupp

9、l2): S1-S87,方法二,ASPEN 2009 推薦蛋白質(zhì)攝入量：0～2歲為2～3 g（/ kg·d）；＞2～13歲為1.5～2.0 g（/ kg·d）；＞13～18歲為1.5 g（/ kg·d）。,方法三,四.腸內(nèi)營養(yǎng)依然是危重患兒的首選,多國指南推薦：PICU患兒營養(yǎng)支持治療的首選方式是腸內(nèi)營養(yǎng),,如果腸道有功能，就應給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng) (A級推薦)。,中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會兒科協(xié)作組

10、《中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應用指南》,,當需要特殊營養(yǎng)支持時，通常應當優(yōu)先考慮使用腸內(nèi)營養(yǎng)而非腸外營養(yǎng) (B級推薦)。,美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)成人及兒童患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)應用指南,1．危重患兒腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性,與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有明顯優(yōu)勢,保持腸黏膜屏障和功能的完整性，降低細菌移位發(fā)生風險； 減弱全身炎癥和分解代謝反應，并發(fā)癥少，改善生存率； 縮短住院時間，減輕患兒負擔；,中國兒科腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持臨床應

11、用指南A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. J Parenter Enteral Nutr. 2002 : 26(1s).,,四.腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患兒的首選維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整有效減少細菌易位降低腸源性感染加速門靜脈血液循環(huán),2．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢,Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, et al.

12、 Am J Clin Nutr 1990; 51:1035–1039,盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，盡早取得臨床獲益,,,,,,,,,,,,,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,20%,10%,0%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,,,,,,,,,,,,住院時間,感染率,,,,,,,,,,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,,,,,,70%,,,,,69.2,,,,,30%,,,,,89.0,(天),,57.1%,,,,,22.2%,P≤0.05,早期腸內(nèi)營養(yǎng)可降低患者感染發(fā)生率，縮短住院時間,3．腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時機：,在入ICU后24-48小時早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并在一周內(nèi)達到喂養(yǎng)目標2/3 腸鳴音存在與否以及是否排氣排便

14、均不影響開始腸內(nèi)營養(yǎng),指南推薦：ICU患者應盡早開始營養(yǎng)支持治療,2017 SCCM/ASPEN指南,,,四.腸內(nèi)營養(yǎng)依然是危重患兒的首選,3．增加腸內(nèi)營養(yǎng)的適宜方法： 逐步增加 床旁監(jiān)測,,,,,胃管喂養(yǎng)(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔1?4小時輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續(xù)輸注法：連續(xù)20?24小時輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,腸管喂養(yǎng)(非首選

15、方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養(yǎng)外科手術時可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高,四.腸內(nèi)營養(yǎng)依然是危重患兒的首選,4．腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳途徑：,,五.營養(yǎng)支持小組或?qū)Ｓ脿I養(yǎng)師在優(yōu)化營養(yǎng)治療中的作用營養(yǎng)支持團隊（NST）組成： NST的工作：臨床醫(yī)師 實施營養(yǎng)評估營養(yǎng)師

16、 調(diào)整營養(yǎng)方案藥劑師 優(yōu)化營養(yǎng)支持治療護士,胃腸道功能良好欠佳差胃腸內(nèi)營養(yǎng) 胃腸外營養(yǎng) 完全 部分完全 經(jīng)口進食

17、 短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況 且具有適當?shù)?能 不能 外周靜脈通路   能

18、 不能 口服喂養(yǎng) 管飼喂養(yǎng) (強化飲食) (要素飲食) 外周靜脈途徑 中心靜脈途徑,,六.補充性腸外營養(yǎng)的開始時間,禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結(jié)腸炎嚴重感染、創(chuàng)傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機會性感染可能：如上顎-面部手術等,腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌

19、癥及相對禁忌癥：,,,補充性腸外營養(yǎng)的開始時間：1.不推薦在入院的24 h內(nèi)即開始腸外營養(yǎng)2.處于正常營養(yǎng)狀態(tài)和具有低風險營養(yǎng)不良的患兒，補充性腸外營養(yǎng)應推遲至入住PICU的1周后3.存在嚴重營養(yǎng)不良或具有營養(yǎng)不良高危因素的危重患兒，補充性腸外營養(yǎng)不應拘泥于入PICU的第8天,,七.免疫營養(yǎng),常見免疫營養(yǎng)：谷氨酰胺精氨酸核苷酸ω-3脂肪酸纖維素抗氧化劑,,,2017指南意見：不推薦！不推薦！不推薦！谷氨