外科病人營(yíng)養(yǎng)支持

1、外科病人的營(yíng)養(yǎng)支持,第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院胃腸外科,王為忠,二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就,營(yíng)養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán) ----- from Sabiston Textbook of Surgery,近年臨床醫(yī)學(xué)的主要進(jìn)展,營(yíng)養(yǎng)支持器官移植微創(chuàng)外科基因工程,住院病人營(yíng)養(yǎng)狀況(Nutritional State Assessment),數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGL

2、AND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.眾多的臨床經(jīng)驗(yàn)告訴我們：大部分的住院病人都處于營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)之中。,營(yíng)養(yǎng)治療的進(jìn)程,營(yíng)養(yǎng)支持一般營(yíng)養(yǎng)不良病人獲得滿意療效，但在危重、應(yīng)激病人的療效不甚滿意代謝支持、代謝調(diào)理減輕分解程度，促進(jìn)合成代謝營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)、免疫營(yíng)養(yǎng)學(xué)利用一些特殊營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的藥理學(xué)作

3、用治療和調(diào)節(jié)機(jī)體的代謝和免疫功能分子營(yíng)養(yǎng)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療在分子水平的原理和作用機(jī)制進(jìn)行調(diào)控,外科病人的代謝特點(diǎn),能量消耗的組成基礎(chǔ)/靜息能量消耗（BEE/REE）：占60-75%，臨床多用REE， REE較BEE高10%食物的生熱效應(yīng)（DIT）：食物消化、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝和儲(chǔ)存所消耗的能量，約占10%兼性生熱效應(yīng)：環(huán)境溫度、進(jìn)餐、情緒應(yīng)激等（非寒顫生熱），約占10-15%運(yùn)動(dòng)的生熱效應(yīng)（TEE）：中等程度活動(dòng)約占15-30%，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)

4、可達(dá)10-15倍影響因素年齡、性別、體表面積、體溫、環(huán)境溫度疾病情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療措施,機(jī)體正常的能量代謝,三大物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化(Metabolism Transformation),蛋白質(zhì),糖類,脂肪,各種氨基酸,,磷酸丙糖,,...,...,乙烯輔酶A,,三羧酸循環(huán),,,甘油,脂肪酸,,,,感染、創(chuàng)傷時(shí)的代謝特點(diǎn),以分解代謝、高血糖、持續(xù)糖異生、蛋白質(zhì)消耗、負(fù)氮平衡、機(jī)體細(xì)胞總體丟失為特征每日需要300-500g凈機(jī)

5、體瘦組織群分解為氨基酸用于糖異生所需能量主要來源于脂肪持續(xù)的高分解代謝會(huì)促使蛋白質(zhì)消耗和營(yíng)養(yǎng)不良，最終導(dǎo)致多器官功能障礙或死亡。,感染、創(chuàng)傷對(duì)代謝的影響,合成代謝、分解代謝均加速肌細(xì)胞內(nèi)及血漿內(nèi)氨基酸譜改變細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺下降血漿內(nèi)支鏈氨基酸下降，丙氨酸和谷胺酰氨增加負(fù)氮平衡血糖升高1.肝生成增加；2.胰島素阻抗脂肪分解代謝增強(qiáng)供能、產(chǎn)生脂蛋白結(jié)合內(nèi)毒素脂肪酸合成加速、酮體生成抑制,創(chuàng)傷 感染時(shí)內(nèi)分泌的變化

6、 短期饑餓、休克 長(zhǎng)期饑餓 創(chuàng)傷 胰 島 素 胰高糖素 兒茶酸胺 生長(zhǎng)激素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,感染、創(chuàng)傷時(shí)的代謝調(diào)節(jié),神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、生長(zhǎng)激素升高胰島素正?；蛏栽龈撸葝u素/胰高糖素下降生理反應(yīng)發(fā)熱細(xì)胞因子IL-1，IL-2，IL-6，TNF,外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求,熱量需求： 1.根據(jù)病人靜止能量消耗(REE)

7、及活動(dòng)情況決定非蛋白 質(zhì)熱量的供給。 補(bǔ)給量≥TEE(全天總能量消耗）； 維持能量平衡 (1.1-1.3) ×REE； 應(yīng)激恢復(fù)期 1.5 ×REE。 2.根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)決定 25-35 kcal/kgBW/d(病人)供能物質(zhì)： 1.碳水化合物 占供給能量的50-70% 葡萄糖、甘油、果糖、木糖、山梨醇等。 2.脂肪乳劑

8、 占供給能量的30-50% 脂肪乳、力能等；,外科病人的營(yíng)養(yǎng)需求,葡萄糖供能的優(yōu)點(diǎn)： 1.節(jié)氮的金標(biāo)準(zhǔn) 抑制糖異生、保氮、脂肪分解↓ 2.供RBC、WBC全部能量，供CNS大部能量。葡萄糖供能的不足： 1.過多補(bǔ)充：肝脂肪變； 血糖＞17mmol/L 抑制WBC功能。 2.提供熱能低(4kcal/g),高滲糖過多則濃度太高；

9、 3.胰島素用量應(yīng)隨時(shí)調(diào)整。,葡 萄 糖,優(yōu)點(diǎn)： 1.高熱量(9.3kcal/g)，節(jié)氮; 2.含大量脂肪酸； 3.充足的膽堿含量； 4.不經(jīng)腎排泄； 5.與血液滲透壓相當(dāng)，可由周圍靜脈輸入。副作用 1.發(fā)燒、寒戰(zhàn)、嘔吐、呼吸困難、腰痛等； 2.脂肪攝入過多綜合征 肝脾大、凝血機(jī)制下降、貧血、WBC↓、 血小板↓ 、出血、肝功異常等。安全量：

10、成人＜2g/kgBW/d 嬰兒＜4g/kgBW/d,脂 肪 乳 劑,氮平衡： 攝入氮(g/d)=輸入氨基酸總氮量(g/d)+腸道攝入氮量(g/d); 排出氮(g/d)=尿素氮(g/d)+1.5g(汗液) +2g(其它尿氮） +0.5(糞) {注：未禁食者記入排出氮總量} ； 氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-[尿尿素氮(g/d)+3.5]。氮需要量： 必需量 0.10 g/k

11、gBW/d (相當(dāng)于蛋白質(zhì) 0.8 g/kgBW/d)； 安全量 0.25 g/kgBW/d (相當(dāng)于蛋白質(zhì) 1.6 g/kgBW/d)。氨基酸成分：根據(jù)機(jī)體需要按比例供給 成人 必需氨基酸＞19-20%； 嬰兒 必需氨基酸占40-50%； 適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺（稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)）。,蛋 白 質(zhì),維生素 1.作用 調(diào)整物質(zhì)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、維持生理功能。 2.體內(nèi)不能合成或合成很少； 3.臨床制劑

12、 維他力匹特(Vitalipid) 10ml/支/d 脂溶性維生素; 水樂維他(Soluvit) 10ml/支/d 水溶性維生素。無機(jī)鹽 1.鉀、鈉、鈣、磷、鎂、微量元素； ① K+正常需要量 50mmol； ② 1.0gN 需 K+3mmol； ③ 100kcal需 K+ 5mmol，磷 2mmol。 2.磷缺乏可出現(xiàn)再灌食綜合征(Refeeding syndrome

13、) 3.臨床制劑 安達(dá)美 (Ademol) 10ml/支/d 微量元素； 格利福斯(Glycophos) 10ml/支/d 磷 制 劑。,維生素、無機(jī)鹽,外科病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,營(yíng)養(yǎng)不良分類(Types of Malnutrition),蛋白質(zhì)缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)定,營(yíng)養(yǎng)支持的實(shí)施,營(yíng)養(yǎng)支持的方法(Method for Nutriti

14、on),,分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的 通過消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量－蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。,營(yíng)養(yǎng)治療方式選擇流程圖,營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià),開始營(yíng)養(yǎng)治療選擇,胃腸道功能,有,無,梗阻、腹膜

15、炎、頑固嘔吐、急性胰腺炎、SBS、腸麻痹,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng),長(zhǎng)期：胃造口空腸造口,短期：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管,胃腸功能,正常,受損,整蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng),成分明確膳,耐受性,足夠,不夠,完全經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng),PN補(bǔ)充,過渡到口服,足夠,復(fù)雜膳食或口服,短期,長(zhǎng)期或限水,周圍靜脈,中心靜脈,胃腸功能恢復(fù),是,否,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持,Total Parenteral Nutrit

16、ion, TPN,1887年 首次靜脈輸注葡萄糖 Handerer1937年 研究人所需的各種氨基酸稱Ross公式 Ross 1939年 首次靜脈輸入酪蛋白水解物 Robert Elman 1940年 應(yīng)用結(jié)晶氨基酸液靜脈注射 Shohl 1945年 提出腔靜脈插管輸液 Zimmerman 195

17、2年 報(bào)告鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) Aubaniac 1959年 提出非氮熱量與氮比例(150∶1) Francis Moore 1961年 制造大豆油脂肪乳劑 Arvid Wretlind 1967年 提出靜脈高營(yíng)養(yǎng)概念 Dudrick和Wilmore 1970年 倡導(dǎo)人工腸(家庭腸外營(yíng)養(yǎng)) Scribner和solassol 70年代后 靜脈高營(yíng)養(yǎng)改稱全胃

18、腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN),PN 發(fā) 展 簡(jiǎn) 歷,1971年 我國(guó)臨床開始應(yīng)用PN （葡萄糖+水解蛋白）1972年 制成硅膠靜脈導(dǎo)管， 應(yīng)用靜脈導(dǎo)管水射置管法1980年初 制成11種結(jié)晶氨基酸液1985年 第一次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持專題討論會(huì)1990年 第二次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)支持專題討論會(huì) 成立中華外科學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組,我國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)支持發(fā)展的情況,

19、營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良可能，不能通過胃腸道補(bǔ)充來糾正者都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥。 1.腸功能障礙； 2.重癥胰腺炎； 3.高代謝狀態(tài)危重病人； 4.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良； 5.大劑量化療、放療或接受骨髓移植病人,腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,1.病人消化道功能正常，可獲取足夠營(yíng)養(yǎng)者； 2.預(yù)計(jì)需胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間少于5天者； 3.原發(fā)病需急診手術(shù)者，不宜強(qiáng)求； 4.臨終或不

20、可逆昏迷病人。,腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,中心靜脈 適用于長(zhǎng)期、高滲低PH值營(yíng)養(yǎng)液的營(yíng)養(yǎng)支持。 1.上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)/頸外靜脈穿刺置管 肘窩貴要靜脈穿刺置管(PICC ) 2.下腔靜脈：股靜脈穿刺置管周圍靜脈 適用于短期、低濃度的營(yíng)養(yǎng)支持。門 靜 脈 經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈,營(yíng)養(yǎng)

21、液輸注途徑,10%脂肪乳劑 500 ml 550 kcal 脂肪1g 20%脂肪乳劑 250 ml 500 kcal30%脂肪乳劑 250 ml 750 kcal 9kcal5%葡萄糖液 500 ml 100 kcal葡萄糖1g 10%葡萄糖液 500 ml 200 kcal25%葡萄糖液 500 ml 500 kcal 4kcal 復(fù)方氨基酸 1000 ml 8.0 gN7%凡命

22、 1000 ml 9.4 gN 8.5%樂凡命 1000 ml 14.0 gN,,,,,,,,,,,,,,,臨床常用營(yíng)養(yǎng)制劑的熱能供給量,,1.確定非氮熱量供給量(間接能量測(cè)定或臨床經(jīng)驗(yàn)) (1)正常狀態(tài)20-25kcal/kgBW/d (2)手術(shù)創(chuàng)傷感染時(shí)25-30kcal/kgBW/d2.按照糖與脂肪供熱比接近1∶1的比例確定葡萄糖和 脂肪乳劑用量（1∶1～3∶2）3.按照氮的需要計(jì)算出氨基酸的

23、量 (1)正常狀態(tài)：0.15gN(1g蛋白質(zhì))/kgBW/d (2)手術(shù)、創(chuàng)傷、感染時(shí): 0.20-0.25gN/kgBW/d (1.25-1.56g 蛋白質(zhì)/kgBW/d) 另一種計(jì)算方法 (1) 正常狀態(tài),熱氮比為 125-150 kcal∶1g N (2) 手術(shù) 100-120 kcal∶1g N,合理營(yíng)養(yǎng)配方的確立,4.根據(jù)機(jī)體情況及上述用藥確定胰島素和鉀用量：

24、 8-12g糖∶1 U胰島素 1.0 g N∶3 mmol K+ 5.按需補(bǔ)充電解質(zhì)維生素及微量元素 注意： 1000ml 7%凡命中含k+ 20mmol、 Na+ 50mmol、Ca++ 368mg、MgSO4 375mg,合理營(yíng)養(yǎng)配方的確立(續(xù)一),營(yíng)養(yǎng)液配制的計(jì)算過程 體重 25-30kcal/kg

25、 0.15-0.25g/kg 熱能 100-120kcal:1gN 氮量 40% 60% 1gN:3mmolK+ +正常需要量 脂肪乳 葡萄糖 氨基酸 鉀量

26、 8-12g:1U 胰島素 最后加入 3升袋 Na+ 水樂維他 維他利匹特 安達(dá)美 格利福斯 1支/天 1支/天 1支/天 1支/天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,按60Kg體重男性病人一般配方

27、舉例 25%葡萄糖 500ml 500kcal 5%葡萄糖 500ml 100kcal 1450kcal/天 5%糖鹽水 500ml 100kcal (25kcal/kgBW/d) 30%脂肪乳 250ml 750kcal 8.5%樂凡命 1000ml 14.0gN/天 (0.23gN/

28、kgBW/d) 10%kcl 30-40ml 胰島素 20u 水樂維他 1支 安達(dá)美 1支 格利福斯 1支 維生素C 2g 維他利匹特 1支,,,全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total nutrients admixture,TNA）,TNA的優(yōu)點(diǎn)：高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用脂肪成分輸入減慢，減少副作用熱、氮同

29、時(shí)輸入，生理效應(yīng)提高全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機(jī)會(huì)一次性完成全天輸液量，減少護(hù)士工作量TNA滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入,TPN 的常見并發(fā)癥 與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥 1.血管損傷、出血、血腫； 4.感染，敗血癥； 2.氣胸、血胸、縱隔積水等； 5.神經(jīng)損傷； 3.血管栓塞，氣栓、血栓等； 6.導(dǎo)管堵塞等。 7.中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征 與營(yíng)養(yǎng)代謝有關(guān)的并發(fā)癥

30、 1.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂； 5.脂肪栓塞； 2.肝功異常、肝脂肪變； 6.膽石癥、膽汁郁積； 3.脂肪超負(fù)荷綜合征； 7.代謝性骨??； 4.非酮性高血糖性昏迷； 8.腸道菌群易位等。,,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,Enteral Nutrition, EN,EN發(fā)展簡(jiǎn)歷,18世紀(jì)前 以硬質(zhì)管借重力經(jīng)食道輸注液體、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 18世紀(jì)初 提出軟質(zhì)管進(jìn)入胃中可作為治療器具

31、 Noerhaave 1914年 十二指腸喂養(yǎng) Morgan, Jones1918年 胃造口術(shù)后空腸喂養(yǎng) Anderson1944年 胃次全切術(shù)后利用雙腔喂養(yǎng)管經(jīng)空腸給 與高氮、高熱量液體膳 Cotui,EN發(fā)展簡(jiǎn)歷,1959年 “Thrapeutic nutrition wi

32、th tube feeding” 系統(tǒng) 介紹管飼的適應(yīng)癥、膳食組成、喂養(yǎng)方法 Pareira1957年 為宇航員研制成要素膳 Greenstein1970年 針導(dǎo)管空腸造口術(shù) Liffmann、elanyd等1980年 證實(shí)術(shù)后立即空腸喂養(yǎng)的益處 Hoover1984年 出版“Enteral and tube feedin

33、g” Rombean等 目 前 多途徑、多制劑,EN的優(yōu)點(diǎn),首先入肝，利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)利于維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能, 降低腸道菌群易位；符合生理狀態(tài)，對(duì)循環(huán)干擾少；在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)；方法簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)有效，易于實(shí)施；利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；,當(dāng)胃腸道允許時(shí)盡量采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥,1．  經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌；2．  胃腸道疾?。?

34、1）  短腸綜合癥; 2）  胃腸道瘺; 3）  炎性腸道疾病; 4）  胰腺疾病; 5）  結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備; 6）  憩室炎、膽鹽腹瀉、吸收不良綜合癥等。3．  其他： 1）  術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充； 2）  心血管疾

35、病; 3）  肝功能與腎功能衰竭; 4）  先天性氨基酸代謝缺陷病.,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,年齡小于3歲的嬰兒，不能給與高張液體膳；胃腸道功能障礙或要求腸道休息者；短腸綜合征患者，應(yīng)先用TPN一段時(shí)間后再用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；患空腸瘺不宜腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人； 有消化道梗阻的病人；急性胰腺炎急性期不宜過早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 糖代謝異?；颊卟灰烁咛巧攀?； 先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，不宜普通的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳。,經(jīng)

36、口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸胃造口空腸造口,臨床EN途徑的選擇(Nutrition Route Selection Principle),,品名特點(diǎn)氮源維沃含谷氨酰胺氨基酸愛倫多含谷氨酰胺氨基酸百普素多種氮源來源85%短肽15%氨基酸,品名特點(diǎn) 氮源藥品能全素價(jià)格/熱量較低 酪蛋白能全力含膳食纖維

37、 酪蛋白安素含纖維、MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞素含39%MCT 酪蛋白、大豆蛋白瑞高高能量，高蛋白 酪蛋白赫力廣 MCT,食品紐純素等熱卡值，口感好50%酪蛋白50%乳清蛋白紐纖素含纖維，等滲等熱能酪蛋白力攝高蛋白，高鐵，高鈣酪蛋白,,,,,,,品名特點(diǎn)氮源瑞能高脂低糖酪蛋白含ω-3脂肪酸專為腫瘤病人設(shè)計(jì)益力佳低糖含纖維適合糖尿病

38、病人益菲佳高能量密度，高脂低糖含20% MCT茚沛免疫增強(qiáng)型，含精氨酸，魚油,,,,,,要素膳,非要素膳,組件膳,特殊類膳,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥,分三方面：機(jī)械方面、胃腸方面、代謝方面。一. 機(jī)械方面： 原因： 1. 誤吸; 1. 喂養(yǎng)管過粗、質(zhì)硬； 2. 臟器損傷; 2. 膳食粘

39、稠、有過大顆粒； 3. 喂養(yǎng)管堵塞等。 3. 嘔吐等。二. 代謝方面： 原因： 1. 糖代謝異常; 1. 病人患有代謝性疾病; 2. 電解質(zhì)紊亂等。 2. 膳食配制不合適等。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥(續(xù)),三. 胃腸方面：(常見) 1. 腹瀉： 原因： ① 吸收不良；② 高滲膳食； ③

40、速率過快； ④ 膳食污染；⑤ 低蛋白血癥； ⑥ 乳糖不耐癥。 2. 嘔吐、惡心： 原因： ① 速度過快；② 量過大； ③ 濃度高； ④ 溫度低； ⑤ 氣味不佳； ⑥ 胃排空延緩。 3. 傾倒綜合征： 原因： 高滲膳食入小腸。 4. 便秘： 原因： ① 臥床； ② 水份不足； ③ 膳食纖維不足。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng),濃度：由低到高溫

41、度：保持恒溫速度：慢、勻速，適應(yīng)后可加快,營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用的原則,盡量用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；若腹部手術(shù)患者術(shù)前腸功能正常，則術(shù)后24小時(shí)在胃減壓的同時(shí)行空腸營(yíng)養(yǎng)；臨床營(yíng)養(yǎng)四步曲： 1). 腸外營(yíng)養(yǎng)與管飼結(jié)合（全面營(yíng)養(yǎng)）； 2). 管飼； 3). 管飼與口服結(jié)合； 4). 正常膳食。,近年?duì)I養(yǎng)支持的研究,（一）營(yíng)養(yǎng)素的研究,1961年大豆脂肪乳應(yīng)用

42、臨床后，證實(shí)了它的安全性與優(yōu)點(diǎn)，減少單純葡萄糖供給熱卡產(chǎn)生的副作用。現(xiàn)結(jié)構(gòu)式脂肪乳劑和?3脂肪乳劑在臨床試用中。,— 中鏈脂肪乳 —,,1. 脂肪乳劑分類： 長(zhǎng)鏈脂肪乳(LCT)： C數(shù)>14; 中/長(zhǎng)鏈脂肪乳(MCT/LCT): 按重量比物理混合； 結(jié)構(gòu)式中/長(zhǎng)鏈脂肪乳： 兩者進(jìn)行化學(xué)重組。2. MCT的代謝特點(diǎn)： 1) MCT快速被脂蛋白脂酶

43、水解，水解速度與 白蛋白、載脂蛋白α 濃度無關(guān)； 2) MCT水解為MCFA, 可直接進(jìn)入線粒體氧化 供能，而LCT需經(jīng)肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶進(jìn)入線 粒體。,3. MCT的優(yōu)點(diǎn)(相對(duì)于LCT): 1) MCT水解速度較LCT快； 2) 在組織中，MCT氧化率高，過程簡(jiǎn)單；再酯化低， MCFA

44、形成的TG<2%。 3) MCT生成酮體較多，對(duì)機(jī)體PH值影響?。?4) 對(duì)TH/TS、WBC、 NK 、LAK細(xì)胞影響??；可增 強(qiáng)機(jī)體免疫功能；MCT不會(huì)使PGE2體內(nèi)升高; 5) 卵磷脂含量低；滲透壓更接近生理狀態(tài)(272Mosm/L).4. 用量： 力能MCT(Lipovenoes) 1.0-2.0g/kg BW/d,— 中鏈脂肪乳(續(xù)) —,氨

45、基酸制劑的種類在不斷的增加，以適應(yīng)不同病種的需要，目前谷氨酰胺的臨床研究較多，它是腸粘膜細(xì)胞，纖維細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，巨噬細(xì)胞等生長(zhǎng)迅速細(xì)胞的主要氨基酸，稱之為組織特需氨基酸；精氨酸添加；3—甲基組氨酸。,力肽—谷氨酰胺雙肽(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine),,谷氨酰胺因其溶液的不穩(wěn)定性，在臨床應(yīng)用方面受到限制。力肽成功地克服了這一不足，從而為臨床TPN的應(yīng)用帶來更為廣闊的前景。力肽的作用： 1. 改善分解

46、代謝病人的臨床預(yù)后，降低外科風(fēng)險(xiǎn)、 減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)疾病的康復(fù)； 2. 改善病人的氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成； 3. 維持腸道完整性，預(yù)防腸道菌群易位； 4. 有效改善免疫功能。,力肽—谷氨酰胺雙肽(續(xù)一)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine),力肽的適應(yīng)癥： 1. 嚴(yán)重分解代謝疾?。?2. 腸道功能失調(diào)： 燒傷

47、 炎性腸道病 創(chuàng)傷 感染性腸炎 大手術(shù) 短腸綜合征 骨髓移植 化療和放療后

48、 急性或慢性感染 的腸粘膜損傷 3. 進(jìn)展期惡性腫瘤 ； 4. 免疫缺陷綜合征。,,,,,,,,,,力肽—谷氨酰胺雙肽(續(xù)二)(Dipeptiven—Alanyl-Glutamine),力肽的禁忌癥： 1. 嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁用； 2.代償性肝功能不全的病人要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)； 3. 在孕婦、嬰兒患者無應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，不推薦使用。用法： 1. 劑量

49、：1.5-2.0ml/kg BW/d; 2. 必須同氨基酸或葡糖液配伍，力肽與載體液體 積比為1:5, 濃度<3.5%，使用時(shí)間<3周。,（二）生長(zhǎng)激素的研究與應(yīng)用 應(yīng)激狀態(tài)激素分泌紊亂，分解代謝增強(qiáng)。應(yīng)用合成代謝激素可以有效改善機(jī)體代謝紊亂的狀況，如胰島素、生長(zhǎng)激素的應(yīng)用。目前生長(zhǎng)激素制劑的研究較多，并在臨床廣泛使用。其作用有：（代謝調(diào)理） 1.促進(jìn)蛋白合成，加速傷口愈合；

50、 2.抗炎作用； 3.改善術(shù)后疲勞綜合征； 4.增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的效果； 5.聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素，治療腸瘺； 6.促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞再生，改善腸粘膜屏障、 抑制細(xì)菌易位等。,（三）EN的應(yīng)用研究,在小腸適應(yīng)方面EN明顯優(yōu)于TPN。 EN可以維持胃腸道功能，保持腸粘膜完整性及腸壁酶活性，促進(jìn)消化酶的分泌，從而防止腸粘膜萎縮、菌群易位，并且可以改善腫瘤

51、和手術(shù)所致的免疫功能抑制狀態(tài)，提高細(xì)胞的免疫功能。,EN的應(yīng)用時(shí)機(jī)提倡早期進(jìn)行 1. 腸道是外科應(yīng)激反應(yīng)的中心器官； 2. 腸源性感染是許多重癥疾病發(fā)生的主要環(huán)節(jié)； 3. 早期EN促進(jìn)腸功能恢復(fù)，提高機(jī)體的免疫功能等。 基于以上的認(rèn)識(shí)，提倡早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： 1. 術(shù)后24小時(shí)后進(jìn)行； 2. 空腸喂養(yǎng)； 3. 同時(shí)行胃減壓； 4. 膳食由等滲、慢速、少

52、量始，逐步增加。,增加營(yíng)養(yǎng)膳食中的纖維素具有許多優(yōu)點(diǎn) 1. 增強(qiáng)腸蠕動(dòng)功能，更好的維持回腸、結(jié)腸粘膜的形態(tài)和功能，尤其是其酵解產(chǎn)物短鏈脂肪酸(SCFA)在其中的作用； 2. 通過SCFA可促進(jìn)結(jié)腸水、鈉重吸收，預(yù)防腹瀉； 3. 可以改善和治愈某些疾病，如動(dòng)脈硬化、便秘、腸易激綜合征、結(jié)腸癌、膽石癥等。,國(guó)際學(xué)術(shù)組織，期刊及年會(huì) 1977年，美國(guó)腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立，«腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)雜志»（JPEN〕創(chuàng)刊

53、1979年，歐洲腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)成立，«臨床 營(yíng)養(yǎng)雜志»（CLINICAL NUTRITION〕創(chuàng)刊 1979年，日本«輸注與營(yíng)養(yǎng)雜志»（JJPEN〕創(chuàng)刊 年會(huì)：ESPEN，ASPEN,國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)組織，期刊及年會(huì),1985年起，全國(guó)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)會(huì)會(huì)議1990年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)外科營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組1993年， «中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志» 1994年， «腸外與腸內(nèi)