外科病人代謝

1、第四章 外科病人的體液失調(diào)（2學(xué)時）,臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室 邱烺,第一節(jié)　　概念　　　一.基本概念1.正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常運行的基本保證，許多外科疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等都可導(dǎo)致水、電失衡，因此，處理這些問題是外科治療的重要環(huán)節(jié)，是外科醫(yī)生必須掌握的最基本內(nèi)容。,2.體液 細(xì)胞內(nèi)液 男40 %

2、 男60%± 15% 女35% 女50%± 15% 血漿5% 細(xì)胞外液 20%

3、 組織間液15%,,,,,,3.離子 細(xì)胞外液中主要 陽離子 : Na 陰離子 CI HCO3 蛋白質(zhì)

4、細(xì)胞內(nèi)液中主要 陽離子 K Mg 陰離子 : HPO4,,,,,,,,,,,2+,2-,二.體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)1.體液滲透壓的穩(wěn)定: 神經(jīng)——內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復(fù)和維持: 腎素——醛固酮系統(tǒng),三.酸堿平衡的維持 機體正常的生理活動和代謝功能需

5、要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動脈為7.40±0.05維持酸堿平衡 1緩沖系統(tǒng) H２CO３／HCO３ 2肺系統(tǒng) CO２排出 3腎系統(tǒng) 　Na—H 　交換，排Ｈ　　　　　　　　　　HCO３ 重吸收　　　　　　　　　?。危龋常取。危龋础　∨懦觥　　　　　　　　　∧蛩峄　　∨牛?,,,,,,,,,,,,,,,,,,,四．

6、水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性　　1．手術(shù)方面 圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證2．急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MODS 3．伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,五. 體液平衡失調(diào)1．容量失調(diào) ：等滲體液的丟失或增加　2．濃度失調(diào) ：細(xì)胞外液中的水分減少或增加3．成分失調(diào) 　：除細(xì)胞外液鈉外，其他離子的減少或增加,,第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂（脫水）一．定義 　　　　　　細(xì)

7、胞外液的容量不足稱為脫水，因　　體液容量取水的多少 又稱缺水。,二．分類 根據(jù)鈉在脫水過程中的含量分為：等滲性缺水 （又稱急性缺水， 混合性缺水） 血鈉濃度 滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少低滲性缺水 （又稱慢性缺水 ，繼發(fā)性缺水） 血鈉濃度低 滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水 （又稱原發(fā)性缺水） 血鈉濃度高 滲透壓高的細(xì)胞外液減少,三．病因1．消化液丟失2．血漿成分丟失3．?dāng)z入不足

8、4．皮膚、呼氣失水過多5．排尿過多,,,,,,,,,,,四．病理生理細(xì) 　　　　血管收縮　　　主供心、腦、　入　　　細(xì)胞　　　血　　　　　　　　　　　　　肺、肝等血 　　　血　　　　胞　　外　　　循　　　　　　　　　　　　　供　　　　　　　循　　　　　內(nèi)液　　環(huán)　　　　　　　　　　　　　環(huán)　　　液容　　量　　　　　　　　　　　　　　　　　外量　　　　腎血管收縮　　　尿量　　　　　　　　　移　　　　　　　　　　　　

9、　　　　　　　　　細(xì)胞內(nèi)、外液缺水 　死亡　　　　　　重要器官功能衰竭M(jìn)ODS,,,,,,,,五．臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細(xì)胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、發(fā)生的快慢有關(guān)1．中樞神經(jīng)系統(tǒng) （1等滲性 體液丟失 ＞ 6% 淡漠、嗜睡、休克（2低滲性 頭暈、視覺模糊 軟弱乏力（3高滲性 煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷2．胃腸系統(tǒng) （1等滲性 惡心、厭食 嘔吐 腹脹 （

10、2低滲性 惡心 嘔吐 舌邊齒痕 （3高滲性 口渴、唇舌干燥 唾液少3．心血管系統(tǒng) （1等滲性 淺靜脈萎陷 心率加快 低血壓、休克（2低滲性 脈軟弱 血壓不穩(wěn)（3高滲性 心率加速 血壓偏低4．其他（1等滲性 尿少 皮膚彈性弱（2低滲性 尿少 尿鈉減少（3高滲性 體溫增高 口唇皮膚干燥 尿少 尿比重增高,六．診斷1．病因調(diào)查分析 消化液丟失？ 血漿成分丟失？攝入不足？尿多？2．臨床觀察指標(biāo) 中樞、胃腸、心血管、其它

11、。3．實驗室檢查 （1 RBC壓積、RBC計數(shù)、Hｂ高于正常值（2 血鈉測定 　　正常值135—145ｍｍｏｌ/L 　　　　　　　　低滲 ＜ 135ｍｍｏｌ/L 高滲 ＞ 150ｍｍｏｌ/L 等滲 135—150ｍｍｏｌ/L,,七．預(yù)防 積極處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本措施，如腸梗

12、阻。,八．治療1．原則： 缺什么？補什么。2．基礎(chǔ)需要量 靜息狀態(tài)下　　成人=35—45ml/Kg/日人體需水量,=1500ml/m/日 兒童=50—150ml/Kg/日　　　　　　　　　　　　鈉≈4.5g,,3． 缺水后需要的額外液體補充量 (1　 水補充量=RBC壓積（ 測定值—正常值 ) 　　　﹡體重（Kｇ）﹡ 0.2 （2　根據(jù)臨床癥狀 中度缺水=體

13、重 5% 　　　　　　　　　　　　　　　　　 重度缺水=體重 7%（3　根據(jù)醫(yī)囑和護理記錄單 胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算,4．調(diào)整血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（ｍｍｏｌ）=（血鈉正常值—測定值）﹡ 體重 ﹡ 0.6（男） 　　　　　　　　　　﹡ 0.5（女） 1克氯化鈉約等于 17 ｍｍｏｌＮａ 和Ｃｌ高滲缺水補水量（ml）=（血鈉測定值—正常值）mmol/L ﹡體重Kg﹡ K K為常數(shù)

14、 男=4 女=3 嬰兒=5,,,,5．補液中的注意事項（1．防治缺水 能經(jīng)胃腸道最好且安全 其次靜脈 （2．根據(jù)計算的液體要參考病人的全身情況選擇劑型和速度 (3．輸液量 第一個24小時輸日基礎(chǔ)需要量+1/2額外需要量 第二個24小時再輸當(dāng)日基礎(chǔ)需要量+ 剩余1/2額外量（4．補液過程中 要同時兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療,第三節(jié) 低鉀血癥 一 .定義 血清K<3

15、.5mmol/L引起的以肌細(xì)胞功能障礙為主的病癥，稱為低鉀血癥,,二.病因 1.長期禁食、進(jìn)食量不足 2.補液超過4天未補鉀 3.嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、小腸瘺等4.鉀從腎排出過多5.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,三.臨床表現(xiàn)1肌無力 先四肢軟弱無力，逐漸軀干和呼吸肌2腸麻痹 厭食、惡心、嘔吐、腹脹腸蠕動消失3神經(jīng)系統(tǒng) 腱反射減退或消失，軟癱

16、4心臟傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常 典型心電圖早期T波降低、變寬、變平或倒置隨后S—T段降低，QT間期延長、U波,四 診斷 根據(jù)缺鉀病史、臨床上肌無力、胃腸道癥狀、心電圖改變、血鉀〈3.5mmol/L,五 治療1 .積極治療原發(fā)病，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失2 .補鉀 （1 .口服氯化鉀 1—2g / Tid Po （2 .靜滴10%氯化鉀 每500ML液

17、 體加入10—15ml 日量6—8g,六 注意事項無尿或少尿病人不能先補鉀，尿量〉40ml/h再補鉀，即見尿補鉀靜脈補鉀 500ml液體不能超過1.5g 速度〈80滴/分3 補鉀過程中，隨時監(jiān)測血鉀和心電圖,第四節(jié) 高鉀血癥 一 定義 血清鉀〉5.5mmol/L稱為高鉀血癥，是一種短時間內(nèi)可危及生命的體液失衡,二 病因 1輸鉀過多 2腎排鉀功能減退 3細(xì)胞內(nèi)鉀移出 缺氧、溶血、酸中

18、毒、重度感染、創(chuàng)傷,三 臨床表現(xiàn)1 早期 :模糊或淡漠、感覺異常、四肢軟弱2 嚴(yán)重 :皮膚蒼白、低血壓、濕冷、心跳緩慢、心律不齊甚至驟停3心電圖 T波高而尖、QT間期延長、QRS波增寬、P—R間期延長,四 診斷 根據(jù)高鉀病史，尤其有腎功不全 有神志和心功能表現(xiàn)心電圖改變 血鉀>5.5mmol/L,五 治療1立即停用一切含鉀的溶液、藥物和食物2排除體內(nèi)蓄積的鉀（1使鉀暫時轉(zhuǎn)入 細(xì)胞內(nèi)（2陽離子交換樹

19、脂的應(yīng)用（3透析療法 (4 抗心律失常 10%葡萄糖酸鈣20ml靜滴,第五節(jié) 代謝性酸中毒 一 定義 肌體在代謝過程中，既產(chǎn)生酸，也產(chǎn)生堿，再加外源的酸性和堿性進(jìn)入體內(nèi)，必然使體液的酸堿度波動，而人體依靠緩沖系統(tǒng)、肺、腎維持著體液的酸堿 平衡、使PH值保持在7.35—7.45之間 PH值的生命極限是6.8—7.8,酸堿平衡的維持,血液緩沖體系： HCO3- 20

20、 H2CO3 1 肺的呼吸作用：揮發(fā)性酸CO2腎臟排泄：代謝酸如氫離子、銨離子等,PH7.45 代謝性堿中毒 體內(nèi)HCO3增加 呼吸性堿中毒 體內(nèi)pCO2減少如果同時存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào),,,,,,,,,二 代謝性

21、酸中毒 1.病因 :（1小腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹瀉（2腹膜炎、休克、高熱、心臟驟停（3長期不能進(jìn)食、糖尿病人（4腎功能不全（5使用氯化胺、鹽酸、水揚酸等藥物過量,2.臨床表現(xiàn):(1呼吸深而快 RR 40~50次/分 酮味（爛 蘋果味）(2疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁(3面色潮紅、RH下降 BP偏低(4嚴(yán)重神志不清、昏迷(5對稱性肌張力減退、腱反射減弱,,3.診斷:病史、臨床、血氣分析PH<7.35

22、HCO3<25mmol/L CO2 - CP<20%,,4.治療:（1.解除病因和糾正缺水（2.輕度酸中毒一般不需治療（3.5%NａHCO3需要量（ｍｌ） = （CO2-CP正常值-測定值） ﹡2.24 ﹡體重 ﹡0.5,5.注意事項:（1.臨床補充NaCO3時，應(yīng)在2~4小時內(nèi)補充1/2需要量，剩余1/2需復(fù)查HCO3或CO2-CP后根據(jù)測定值決定是否補充（2.補充NaCO3過程中，出

23、現(xiàn)手足抽搐、驚厥時，最大可能是液體速度過快，應(yīng)立即調(diào)慢輸液速度,,三 代謝性堿中毒1病因:(1酸性胃液丟失過多(2堿性藥物使用過多(3使用利尿劑后(4缺鉀,2.臨床表現(xiàn):（1.呼吸變淺變慢（2.嗜睡、譫妄、神經(jīng)錯亂（3.嚴(yán)重時昏迷,3.診斷:病史、臨床、血氣分析PH>7.45 HCO>25mmol/L CO-CP>40%,4.治療:（1.因丟失胃酸過多或使用利尿劑引 起先