口腔頜面外科病人的麻醉

1、口腔頜面外科病人的麻醉,,病例回顧,患者，女，31歲，左下頜骨化性纖維瘤術(shù)后3年余，發(fā)現(xiàn)左下頜反復(fù)流膿1年余，為徹底治療就診我院口腔科，于靜吸復(fù)合全麻下行“左頜下瘺管+下頜骨部分切除+大清創(chuàng)+左腓骨肌皮瓣游離移植+左下肢血管探查+下頜骨鈦板釘植入”。術(shù)前訪視患者，張口度兩橫指，頭頸部活動(dòng)正常，左下頜可見(jiàn)紗布覆蓋。麻醉過(guò)程，患者入室精神緊繃，痛覺(jué)過(guò)敏，無(wú)法交流，心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路，予以常規(guī)誘導(dǎo)后在可視喉鏡下經(jīng)鼻置入6.5#象牙管，

2、麻醉過(guò)程無(wú)特殊，手術(shù)結(jié)束后送入恢復(fù)室觀察30min后拔管，拔管后患者寒戰(zhàn)不止，予以硫酸鎂解痙，保溫毯加溫處理，患者恢復(fù)良好，安全送回病房。,術(shù)后再次插管,回病房后患者精神狂躁，訴呼吸困難，予以吸氧，吸痰，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診等處理，20nin后患者神志不清，飽和度50%并快速下降，心率150次/分，BP120/60mmHg，立即搶救，行心肺復(fù)蘇，請(qǐng)麻醉科會(huì)診并行氣管插管，插管順利。呼吸機(jī)輔助呼吸，生命征平穩(wěn)，瞳孔對(duì)光反射靈敏。急查血常規(guī)、心肌酶

3、、生化八項(xiàng)、血漿乳酸測(cè)定、肌鈣蛋白I、肝功能及血?dú)夥治?。術(shù)后口腔科醫(yī)生考慮患者下頜腫脹明顯，予以行氣管切開(kāi)術(shù)維持呼吸通暢。,,急查結(jié)果：呼吸性酸中毒代償狀態(tài)，白細(xì)胞高，考慮合并感染，乳酸稍高,討論,患者術(shù)后為何突發(fā)精神狂躁，呼吸不暢，飽和度急劇下降？口腔頜面外科病人的麻醉，我們需要注意哪些？,口腔頜面外科病人的特點(diǎn),一.病人年齡跨度大 1.小兒 小兒多因先天性頜面畸形而實(shí)施手術(shù)。 2.青壯年 青壯年以外傷、炎癥對(duì)癥治療及

4、正頜整復(fù)手術(shù)居多。 3.老年 老年病人已各種腫瘤為主。二.困難氣道常見(jiàn) 口腔頜面外科病人中，困難氣道非常常見(jiàn)及嚴(yán)重。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)并選擇合適的誘導(dǎo)方法和氣管內(nèi)插管技術(shù)。,口腔頜面外科病人的特點(diǎn),三.口腔頜面畸形與綜合征 對(duì)于那些同時(shí)出現(xiàn)全是各個(gè)部位多處畸形的，臨床通常采用“綜合征”來(lái)命名。最常見(jiàn)的是Pierre Robin綜合征和Treacer Collin綜合征，病人常表現(xiàn)為小下頜、舌后墜畸形，患兒出生后即表現(xiàn)出明顯的

5、氣道問(wèn)題。而且該類患者常合并其他器官系統(tǒng)的問(wèn)題，麻醉醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到其不僅存在口腔頜面部畸形，而且可能伴有其他臟器的畸形以及這些缺陷所引起的嚴(yán)重生理功能紊亂。麻醉醫(yī)師應(yīng)針對(duì)各類病人不同的解剖、生理、病理特點(diǎn)做綜合考慮。四.心理問(wèn)題突出 口腔頜面外科疾病與心理問(wèn)題密切相關(guān)。一方面精神與內(nèi)分泌因素科誘發(fā)口腔頜面腫瘤；另一方面，對(duì)于已患有腫瘤病人，在實(shí)施手術(shù)前，也常因大面積組織切除后可能造成外觀畸形和呼吸、語(yǔ)言等生理功能改變，而存在明顯

6、心理障礙。對(duì)于已經(jīng)接受了多次手術(shù)治療的病人，手術(shù)與麻醉的痛苦體驗(yàn)與不良回憶則會(huì)使病人在術(shù)前產(chǎn)生極度恐懼與抗拒心理。,麻醉前評(píng)估,一、基本內(nèi)容（一）病史和體格檢查首先，進(jìn)行病史和體格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、胸片、心電圖、肝功、腎功、血糖、心肺功能等。（二）氣道評(píng)估1、氣道梗阻的表現(xiàn)多種多樣，如張口呼吸、呼吸困難、頸前傾嗅花位、三凹癥狀、聲音改變。2、借助X線、CT等影像學(xué)了解梗阻與氣管的關(guān)系。,麻醉前評(píng)估,（三）頭面部其他情

7、況1、頸部和下頜活動(dòng)度。2、有無(wú)義齒及牙齒是否松動(dòng)等。3、如經(jīng)鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情況,麻醉前用藥,目的：使患者鎮(zhèn)靜、減少焦慮；抑制呼吸道黏膜及唾液腺分泌；減少麻醉中自主神經(jīng)反射；減少麻醉藥用量；能明顯減輕其心理和精神方面的干擾，為麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中管理，特別是呼吸道管理提供方便。常用藥物：苯巴比妥鈉、嗎啡、阿托品、東莨菪堿、咪唑安定、地西泮。麻醉前用藥注意事項(xiàng)：1、麻醉前用藥應(yīng)按時(shí)、適量。提早或推遲給藥或劑量不當(dāng)均可影響用

8、藥效果。急癥患者、麻醉前用藥量不足可考慮靜脈滴注給藥。2、對(duì)于緊張患兒，可于手術(shù)前一天晚上給予鎮(zhèn)靜藥物。3、抗膽堿藥物可在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射。4、危重患者以及由呼吸代償功能不全或其他呼吸困難的患者忌用嗎啡。,麻醉選擇和管理,一、麻醉選擇1、局部麻醉和部位阻滯麻醉適用于部位淺表、范圍小的手術(shù)。2、氣管插管全麻氣管插管能確保氣道通暢，有利于術(shù)中管理。插管途徑：經(jīng)鼻、經(jīng)口。二、呼吸和循環(huán)管理1、氣管導(dǎo)管首選彈簧管2、經(jīng)口插

9、管 面部中1/3及鼻腔手術(shù) 經(jīng)鼻插管 面部下1/3、口腔手術(shù)、下頜的手術(shù)。禁忌癥：鼻中隔偏曲 顱底骨折,麻醉選擇和管理,3、術(shù)前或術(shù)畢時(shí)施行預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)：大范圍聯(lián)合切除術(shù)、雙側(cè)頸部手術(shù)、經(jīng)口、咽、喉部手術(shù)及下頜骨切除術(shù)等。4、外傷患者在出現(xiàn)下列情況時(shí)也應(yīng)選擇術(shù)前做氣管切開(kāi)術(shù)： 口、鼻、咽部有活動(dòng)性出血； 出現(xiàn)上呼吸道梗阻無(wú)法維持通氣 合并嚴(yán)重頸椎損傷出血截癱者 全面部骨折在手術(shù)復(fù)位過(guò)程中需多次改

10、變氣管導(dǎo)管徑路。5、導(dǎo)管固定 最好用縫線固定在鼻孔或嘴唇上。,麻醉選擇和管理,6、較長(zhǎng)復(fù)雜的手術(shù)，加強(qiáng)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)尤為重要。首選有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)手段，及時(shí)了解血流動(dòng)力學(xué)變化。定時(shí)血?dú)夥治觥?、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)導(dǎo)管扭曲、折疊、滑脫、接口脫落等異常情況。8、控制性降壓技術(shù) 控制性降壓：保證重要器官氧供情況下，采用降壓藥物與技術(shù)的方法，將MAP降至50-60mmHg的方法。 目的：a、有效減少術(shù)中失血量，避免大出血對(duì)病人造成的

11、生命威脅；b、對(duì)于需要使用精細(xì)的顯微外科技術(shù)、需降低大動(dòng)脈張力或血管瘤張力以方便操作；c、為避免手術(shù)期間血壓急劇增高，應(yīng)用控制性降壓技術(shù)科獲得滿意效果。 禁忌癥：高齡、全身狀況不佳。 方法：硝普納、硝酸甘油、鈣通道阻滯藥、腎上腺素能受體阻滯藥或加深麻醉。,術(shù)后處理與康復(fù),一、嚴(yán)格掌握拔管指征二、做好拔管后隨時(shí)插管的準(zhǔn)備三、遇到有呼吸道水腫時(shí)延遲拔管，估計(jì)有呼吸道水腫氣道梗阻時(shí)應(yīng)氣管切開(kāi)四、術(shù)后惡心嘔吐：丁酰苯類（氟哌利

12、多）酚噻嗪類（異丙嗪）5-羥色胺受體拮抗劑（昂丹司瓊）五、術(shù)后疼痛：阿片類鎮(zhèn)痛藥 確定氣道保護(hù)性反射和通氣功能恢復(fù)良好才能給藥六、術(shù)后煩躁：缺氧、疼痛等原因引起。未明確原因前，禁用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥七、疏忽和早期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)頸部出現(xiàn)情況，重視血腫壓迫氣道帶來(lái)的危險(xiǎn),總結(jié),患者術(shù)后突發(fā)精神狂躁，呼吸不暢，飽和度急劇下降，原因可能：1、該患者經(jīng)歷過(guò)多次手術(shù)，術(shù)前精神高度緊張，術(shù)后更為緊張害怕以至精神狂躁；2、術(shù)后頸部腫脹壓迫氣管，缺氧以至呼吸