外科病人的體液失調

1、,早 上 好,外科病人的體液失調,概 述,一、體液對于人體的重要性,正常的體液容量、滲透壓和電解質含量是組織、細胞正常代謝的必要條件。而外科手術、創(chuàng)傷和許多外科疾病可以導致失調。,二 體液的主要成分及所占比例 和分布,水和電解質是體液的主要成分。 細胞內液 細胞外液與性別，年齡，胖瘦相關，肌肉的含水量較多，脂肪較少。男60%，女性50%新生兒80%，(由于脂肪較少故占體重

2、的比例較高，隨著生長逐漸達到成人水平)。,,細胞內液 骨骼肌內男40%、 女35%體液 細胞外液 血漿5%

3、 組織間液15%,,,,二、體液中主要離子的含量 主要陽離子 主要陰離子細胞外液 Na+（占全身量90%以上） Cl- 、 HCO3 - 、 蛋白質細胞內液 K+ （98%以上） Mg2+ P3- 蛋白質細胞內液、細胞外液的滲透壓相等，約為290~310moSm,,,,,三、細胞外液成分含量的正常參考值（m

4、mol/L 成 分 血 漿 功能性組織間液Na+ 145 143K + 4 4Ca + + 2.5 1.5Mg + + 113 117HCO3- 27

5、 6,,,,四、正常成人的液體出入量(ml/d),入 量 出 量飲水 1000~1500 尿 1000~1500 成型食物含水 700 糞含水 150體內物質氧化生水 300 皮膚蒸發(fā)、出汗 500

6、 呼氣汗水 350共計 2000~2500 共計 2000~2500,,,,定義：絕大部分組織間液能迅速的與血管內液體或細胞內液體進行交換并取得平衡，這在維持機體的水和電解質平衡方面具有重要的作用。,功能性細胞外液組織間液 無功能性細胞外液,,離子

7、分布,細胞外液的主要電解質： 陽離子為Na＋　 陰離子為Cl－、HCO ３ － 和蛋白質細胞內液：陽離子：Ｋ＋ 、Ｍg2 ＋ 陰離子為ＨＰＯ42 － 和蛋白質,四、體液平衡及滲透壓的調節(jié),神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的調節(jié)： 滲透壓：下丘腦—垂體—抗利尿激素 血容量：腎素—醛固酮 機制當血容量減少和滲透壓降低時的調節(jié),,五、酸堿平衡的維持,正常生理功能有賴于各種酶促反應，而

8、各種酶的作用只有在適當?shù)腜H值條件下才能發(fā)揮作用。正常的機體每天都要攝入排除酸性和堿性物質，并且機體還要代謝產(chǎn)生各種酸性和堿性物質，為了使機體能夠維持正常的PH值，機體就要進行調節(jié)。,調節(jié)的方法：,1、體液的緩沖：HCO3 - /H2CO3 -系統(tǒng)2、肺的呼吸：揮發(fā)酸的排泄 CO2 / HCO3 重吸收3、 腎的排泄： NH3與H + 結合NH4 +

9、 Na + ― H + 交換 尿液的酸化,,水電平衡對于外科的重要意義,內環(huán)境的相對穩(wěn)定是手術成功的的基本保證。手術前必須檢查是不是正常，予以調節(jié)。手術后注意監(jiān)測，及時調節(jié)。,體液平衡的失調,表現(xiàn)形式： 容量 濃度 成分失調,一、水、鈉的代謝紊亂,,（一）等滲性缺水（急性失水）,1、定

10、義 水鈉同時成比例丟失，血清鈉處于正常范 圍，細胞外液滲透壓維持正常。 （２９０－３１０mmol／Ｌ）    2、病因 （1）消化液的急性喪失； 腸外瘺。 （2）體液喪失在感染區(qū)和軟組織內， 腹膜后感染、腸梗阻、燒傷。,3、臨床表現(xiàn)：,癥狀： 惡心、厭食、乏力、少尿，但是無口渴。體征：唇舌干燥

11、、眼窩凹陷、皮膚彈性減弱、干燥。若短期內喪失達５％，病人出現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)：脈搏細速、肢端濕冷、血壓下降等。大于６％時，出現(xiàn)休克表現(xiàn)。微循環(huán)障礙：導致代謝性酸中毒；若喪失的是胃液，出現(xiàn)代謝性堿中毒。,4、    診斷,病史、臨床表現(xiàn)。實驗室檢查： 血常規(guī)：血液濃縮（紅細胞記數(shù)、血紅 蛋白量增高）， 電解質檢查：尿常規(guī)（比重增高），

12、 血氣分析（酸堿中毒）。,5、    治療,（１）原發(fā)病的治療。（２）補液：平衡鹽水或等滲鹽水。 根據(jù)臨床表現(xiàn)例如：病人出現(xiàn)血壓下降和脈搏細速，喪失體液量在５％左右，需補充液量為３０００ml（體重６０kg），恢復血容量。（應該是等滲含鈉溶）。同時補充日需要量２０００ ml，氯化鈉４.５g。同時監(jiān)測心功能，心率，中心靜脈壓。尿量達４０ml/時，應開始補鉀，稱見尿補

13、鉀。,補液方案：,０.９％氯化鈉 ５００ml×７　　ivgtt５％葡萄糖　?。担埃?ml×2　　 ivgtt10％葡萄糖　 ５００ ml×1　　１０％氯化鉀?。保?ml　 ivgtt,（二）低滲性缺水,１、定義：水鈉同時丟失，失鈉多于失水，血清鈉低于正常范圍，細胞外液成低滲狀態(tài)。２、病因：（１）胃腸消化液的持續(xù)丟失，反復嘔 吐、長期胃腸減壓或慢性

14、腸梗阻。（２）大創(chuàng)面的慢性滲液；（３）應用排鈉利尿劑，如利尿酸；（４）等滲性缺水治療不當。,３、臨床表現(xiàn)：常見癥狀： 惡心、嘔吐、頭暈，視力模糊，軟弱無 力、站立性暈厥。嚴重時，代謝產(chǎn)物積 聚，出現(xiàn)神志淡漠，肌緊張性疼痛、腱 反射減弱和昏迷。分度：將低滲性缺水分為三度：,４、診斷（１）病史、臨床表現(xiàn)（２）輔助檢查　　尿常規(guī)：比重低于１.０１０尿鈉、氯 明

15、顯減少；　　電解質：血鈉低于１３５mmol／Ｌ　　血常規(guī)：紅細胞記數(shù)、血紅蛋白量、　　　　　　 血細胞比容、血尿素氮增高。,５、治療（１）原發(fā)病的治療（２）補液治療：含鈉溶液或高滲鹽水　　　　　原則：速度先快后慢，分次完成?！　　　　　　　　?監(jiān)測血氣，隨時調整。補液公式：需補鈉量＝［血鈉正常值－血鈉測得值］×體重

16、 ×０.６（０.５）,舉例：,女性病人，體重６０Ｋg，血鈉濃度１３０mmol／Ｌ。補鈉量＝（１４２－１３０） ×６０ ×０.５　　　　＝３６０ mmol１７ mmolＮa + 相當于１克氯化鈉，需要補２１克，當天補一半，１０.５克，每天正常需要量４.５克，共計１５克。補充５％葡萄糖鹽水１５００ml基本完成。日需要量２０００ ml。其余的鈉第二天補充。,補液方案：,５％葡

17、萄糖鹽水　５００ ml ×３ ivgtt 5%葡萄糖　　　　 ５００ ml ×４ivgtt單純依靠公式補液是不可取的。,重度缺鈉者，應該先補足血容量，改善微循環(huán)和組織灌注。晶體液和膠體液。然后補充高滲鹽水，５％氯化鈉200ml－300ml，速度不超過100－150 ml/h。血氣監(jiān)測是不是酸中毒的存在。５％碳酸氫鈉100－200 ml或平衡鹽水200 ml靜點。見尿補鉀。,高滲性缺水(原發(fā)性缺水),1、定義：

18、水和鈉同時丟失，但是缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細胞外液滲透壓升高。2、病因（1）攝入水分不足，食管癌、危重病 。 （2）水分喪失過多，高熱出汗、糖尿病。3、臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺鈉程度，癥狀也不同。,4、診斷：,（1）病史，臨床表現(xiàn)（2）實驗室檢查： 尿常規(guī)：比重增高 血常規(guī)：濃縮 電解質：血鈉濃度> 150mmol/L,5、治療,（1）原發(fā)病的治療，解除

19、病因。（2）補液方法：根據(jù)臨床表現(xiàn)，按每喪失1%補充400-500ml計算。液量分兩天補給。還需要日需要量2000ml。監(jiān)測血鈉濃度。（3）適當補鈉，防止低鈉。（4）見尿補鉀。,水中毒：稀釋性低血鈉,1、定義：機體攝入水總量超過了排除水量，致使水分在體內潴留，引起血漿滲透壓降低和循環(huán)血量增多。2、病因：（1）抗利尿激素分泌過多；（2）腎功能不全，排尿能力下降；（3）機體攝入水分過多或靜脈輸液過多。,3、臨床表現(xiàn),（1）急性水中毒

20、：腦水腫造成顱內壓升高，導致精神、神經(jīng)癥狀，頭痛、嗜睡、躁動，精神紊亂，定向力失常，譫妄，甚至昏迷。（2）慢性水中毒：癥狀不明顯。病人有惡心、嘔吐。體重升高，皮膚蒼白。腺體分泌增加：流淚，流涎。,4、診斷 病史 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查：血常規(guī)：紅細胞記數(shù)、血 紅蛋白量、紅細胞比容降低。滲透 壓降低。,5、治療：（1）停止水分攝入；（2）程度較重的，應用利尿劑。(滲透性利尿劑，20