外科病人的液體治療

1、外科病人的液體治療,一、液體與營養(yǎng)的補(bǔ)充,體液的特點(diǎn),體液的主要成分水電解質(zhì)體液分布細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液體液與性別的關(guān)系男性女性,體液的特點(diǎn),體液與胖瘦的關(guān)系肌肉脂肪體液與年齡的關(guān)系新生兒小兒成人,外科病人的體液代謝 概述,細(xì)胞內(nèi)液 男性40% 女性35%細(xì)胞外液 男女均20% 功能性細(xì)胞外液：與血管 血漿5%

2、 內(nèi)液交換 組織間液15% 無功能性細(xì)胞外液,,,體液的電解質(zhì)細(xì)胞外液陽離子：Na+陰離子：CL-、HCO3-和蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液 陽離子：K+、Mg2+ 陰離子：HPO4-和蛋白質(zhì),細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓相等，正常血漿滲透壓為290-310 mmol/L,體液平衡及滲透壓的維持,體液及滲透壓的調(diào)節(jié): 神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié) 滲透壓：下丘腦一

3、垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng) 血容量：腎素一醛固酮系統(tǒng),酸堿平衡的維持,正常動(dòng)脈血PH值酸堿平衡的調(diào)節(jié) 血液中的緩沖系統(tǒng) 肺呼吸調(diào)節(jié) 腎的調(diào)節(jié),,,,水電解質(zhì)酸堿平衡在外科的重要性,對(duì)外科常見引起內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的疾病保持高度警惕任何水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)均可以導(dǎo)致病人病情惡化內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是外科病人手術(shù)成功的基礎(chǔ)術(shù)后維持水電解質(zhì)酸堿平衡對(duì)病人康復(fù)至關(guān)重要臨床發(fā)生

4、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)表現(xiàn)形式多樣伴內(nèi)科疾病的外科病人發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)使病情更為復(fù)雜,外科補(bǔ)液-正常值,正常生理需要量 2000-2500ml 飲水 1000-1500 排尿1000-1500 食物700 皮膚500內(nèi)生水300 呼吸400 糞便100

5、,外科補(bǔ)液-正常值,消化液分泌量 8200ml 電解質(zhì)唾液 1500胃液 2500 氯、鈉小腸液 3000 鈉、氯 胰液 700 碳酸鹽 膽汁 500 鈉、氯,如何補(bǔ)液,量正常生理需要量已經(jīng)喪失量（第一天補(bǔ)一半）正在喪失量,如何補(bǔ)液,補(bǔ)液

6、原則 ：先快后慢先鹽后糖先晶后膠（晶膠比為2-3∶1）糾酸補(bǔ)鈣見尿補(bǔ)鉀,如何補(bǔ)液,成分 抗生素三大要素：蛋白、脂肪、糖維生素：水溶性、脂溶性微量元素：鎂、鈣、磷電解質(zhì)：鉀、鈉抑酸藥物胰島素其他：堿性藥、降壓藥、平喘藥、,外科補(bǔ)液,危重癥與外科補(bǔ)液：降低死亡率目標(biāo)：糾正水電紊亂、酸堿失衡供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病

7、能力從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,原則維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要 早期以糾酸、穩(wěn)定循環(huán)為主。營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關(guān)，并直接影響病人的預(yù)后,能量補(bǔ)充原則 不同疾病、不同狀態(tài)、不同時(shí)期以及不同個(gè)體，其能量需求亦是不同的。 應(yīng)激早期，合并有SIRS的急性重癥病人，能量供給在20～25 kcal/kg/day，“允許性”低熱卡喂養(yǎng)目的在于：避免營養(yǎng)支持相關(guān)的并

8、發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。,能量補(bǔ)充原則 對(duì)于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補(bǔ)充需要適當(dāng)?shù)脑黾幽繕?biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35 kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。,腸外營養(yǎng)支持（PN）PN適應(yīng)癥胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。,腸外營養(yǎng)支持（PN）PN禁忌癥早期復(fù)蘇階段、血流

9、動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖尚未控制。,補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分 是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細(xì)胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥 胰島素抵抗和糖異生增強(qiáng)導(dǎo)致高血糖是應(yīng)激后糖代謝紊亂的特點(diǎn)。PN

10、時(shí)大量的補(bǔ)充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險(xiǎn),補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分 葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50聯(lián)合強(qiáng)化胰島素治療控制血糖水平,補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 脂肪乳劑PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)

11、成脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量其中亞油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亞麻酸（ω3FA）,補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT） LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。 成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人

12、，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。,補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 脂肪乳劑成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。,補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 氨基酸/蛋白質(zhì) 靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。 蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應(yīng)達(dá)

13、到1.2–1.5 g/kg?day 熱氮比為150~100kcal:1gN BCAA強(qiáng)化的復(fù)方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病,補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 水、電解質(zhì)的補(bǔ)充 應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷,補(bǔ)液中的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則 微營養(yǎng)素的補(bǔ)充（維生素與微量元素） 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)

14、適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。,不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液原則 Sepsis和MODS病人的特點(diǎn) 感染、高熱的失水量處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常：對(duì)外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對(duì)蛋白的消耗增幅最大當(dāng)病情發(fā)展到較嚴(yán)重階段，能量消耗反會(huì)降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時(shí),不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液原則 Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持嚴(yán)重Sepsis與MODS病人，應(yīng)密切監(jiān)測器官功能與營

15、養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進(jìn)一步降低至80～130Kcal: 1gN 嚴(yán)重Sepsis病人，應(yīng)避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑 補(bǔ)充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細(xì)胞（單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、多形核細(xì)胞）功能,不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液原則 顱腦創(chuàng)傷病人的特點(diǎn) 顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營

16、養(yǎng)。,不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液原則 急性腎功能衰竭代謝變化及補(bǔ)液明確急性腎功能衰竭的病因營養(yǎng)支持不應(yīng)該受到腎功能異常的限制但對(duì)于未接受腎臟替代治療的ARF病人，應(yīng)注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應(yīng)額外補(bǔ)充丟失的液體及營養(yǎng)素,不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液原則 肝功能不全病人的補(bǔ)液 注意維生素，特別是VitK1的供給合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)增加支鏈氨基酸的供給，并

17、降低芳香族氨基酸的比例合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。,不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液原則 急性重癥胰腺炎病人的補(bǔ)液 發(fā)病初始，大量補(bǔ)液，糾正水電紊亂、酸堿失衡注意腎前性腎功能不全特別注意低鉀、低鈣、代謝性酸中毒重癥急性胰腺炎病人，初期復(fù)蘇后條件允許時(shí)可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥急性胰腺炎病人應(yīng)增加谷氨酰胺補(bǔ)充,不同危重癥的代謝特點(diǎn)與補(bǔ)液原則 心功能不

18、全病人的補(bǔ)液 在盡量減少總量的基礎(chǔ)上，輸液速度控制在30-40滴/分注意CVP監(jiān)測，嚴(yán)防心衰控制鈉鹽的液體量心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方適當(dāng)增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功能,重癥病人胰島素抵抗的相關(guān)問題重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療 任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生,重癥病人胰島素抵抗的相關(guān)問題重癥病人的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治

19、療 在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng),體液代謝失調(diào)臨床處理原則,1、充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征 了解是否存在可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的原發(fā)病

20、 有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征2、即刻的實(shí)驗(yàn)室檢查 血尿常規(guī)，肝腎功能血糖等 電解質(zhì)檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?血、尿滲透壓測定3、綜合病史及上述資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型及程度,,,,,,,體液代謝失調(diào)臨床處理原則,4、積極治療原發(fā)病的同時(shí)，優(yōu)先處理 積極恢復(fù)病人血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好 缺氧狀態(tài)應(yīng)予以

21、積極糾正 嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒的糾正 重度高鉀血癥的治療,,,,,脫水早期，應(yīng)該先用低熱卡，主要是先鹽后糖，因?yàn)樘抢颍}是等滲；不能過早用脂肪乳和氨基酸；通過滲透剃度加重細(xì)胞和組織脫水，造成休克；同時(shí)使血液黏度增高；易引起灌注不足和血栓形成。糾酸一定補(bǔ)鈣。,,制定補(bǔ)液計(jì)劃目的：首先補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，然后盡可能使體內(nèi)水鈉平衡恢復(fù)正常補(bǔ)液的量、途徑、速度、和溶液種類根據(jù)丟失的量、速度、種類決定

22、。（補(bǔ)液量？補(bǔ)什么？怎么補(bǔ)？）,補(bǔ) 液,1、補(bǔ)液量 根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計(jì)劃。補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：①已丟失量：估計(jì)病人入院前可能丟失水的累積量；②繼續(xù)丟失量：估計(jì)病人繼續(xù)丟失的液體量，如嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸瘺等喪失的液體量。 高熱散失的液體量(體溫每升高1℃，每千克體重應(yīng)補(bǔ)3—5mL液體)。 氣管切開呼氣散失的液體量(200ml左右)。 大汗丟失的液體量。③每日正常生理需

23、要液體量，以2000mL計(jì)算。,已丟失量計(jì)算方法有四種 男性，原體重60Kg，失水后煩躁、頭昏，心率加快，血清鈉152mmol/L（正常142mmol/L）。現(xiàn)體重57.5Kg，估計(jì)失水多少？1.依據(jù)失水程度 中度脫水，失水相當(dāng)于體重4%-6%，即2400-3600ml。2.依據(jù)體重減少量 與原體重的比較，該患者體重下降2.5Kg，故失水2500ml。,3.依據(jù)血鈉濃度，計(jì)算方法有三，適用與高滲性失水

24、 ①丟失量＝正常體液總量－現(xiàn)有體液總量 正常體液總量＝原體重×60% 現(xiàn)有體液總量＝正常血清鈉/實(shí)測血清鈉×正常體液總量 丟失量＝60 ×0.6 －142 /152×60 ×0.6 ＝2.4Kg （2400ml） ②丟失量＝（實(shí)測血清鈉－正常血清鈉）×現(xiàn)體重×0.6 ÷正常血清鈉 ＝

25、（152 － 142） ×57.5 ×0.6 ÷142 ＝2.43 Kg （2430ml） ③丟失量＝現(xiàn)體重×K×（實(shí)測血清鈉－正常血清鈉） K ＝4 ，女K ＝3

26、＝57.5 ×4×（152 － 142） ＝2300ml4.按血細(xì)胞比容 適用于低滲性失水 補(bǔ)液量（ml）＝,,,×體重（Kg）×200,正常血細(xì)胞比容：男性：0.48 女性：0.42,2、（補(bǔ)液種類）補(bǔ)什么？根據(jù)病人的具體情況選用： ①晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等 滲鹽水、平衡鹽溶液等。 ②膠體液常用：血、血漿、右旋糖酐等。 ③補(bǔ)充熱量常

27、用：10%葡萄糖鹽水。 ④堿性液體常用：5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸 鈉，用以糾正酸中毒。,補(bǔ)液方案1.高滲性失水 以補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔 參考配方： 5%葡萄糖 1000+ 0.9%氯化鈉 500 + 5%碳酸氫鈉50 2.等滲性失水 以補(bǔ)等滲溶液為主 參考配方： 0.9%氯化鈉1000 + 5%葡萄糖 500 + 5%碳酸氫鈉100 3.低滲性失水 以補(bǔ)高滲溶液為主 參考配方：

28、0.9%氯化鈉 1000 + 10%葡萄糖 250 + 5%碳酸氫鈉100,3、（補(bǔ)液方法）怎么補(bǔ)？ 具體補(bǔ)液方法： ①補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用膠體。 ②補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴，相當(dāng)于每小時(shí)250ml。 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度應(yīng)慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快，應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。,補(bǔ)液原則,1、補(bǔ)充液體的順序：①先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。②體

29、液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等滲的甚至是高滲的(如10%葡萄糖)，但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸迹_(dá)不到恢復(fù)血容量的目的。③脫水的病人的鉀的總量是不足的，但在缺水的情況下，血液濃縮，病人的血鉀不一定低，再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。只有尿量達(dá)到每小時(shí)40毫升以上時(shí)，鉀的補(bǔ)充才是安全的。,2、酸堿的調(diào)整： 除幽門梗阻以外，

30、幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氫鈉來糾正。對(duì)于中度以上的脫水通常采用每輸入800毫升生理鹽水，輸入5%碳酸氫鈉100毫升。,3、先快后慢：特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。4、量入為出：病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計(jì)的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。,安全

31、補(bǔ)液的檢測指標(biāo),1、中心靜脈壓(CVP)：正常為5—10cmH2O。CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并給強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全，應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn)。,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,CVP　血壓　　　　臨床意義　　　　　　　　處理　低　　低　 血容量嚴(yán)重不足　　　　　　　充分補(bǔ)液　低　 正常　血容量不足　　　　　　　　　適當(dāng)補(bǔ)液　高　　低　 心功能

32、不全或血容量多　　強(qiáng)心、糾酸、舒血管　高　 正?！∪萘垦苁湛s過度　　　　　　舒血管　正?！〉汀?心功能不全或血容量不足　　　補(bǔ)液試驗(yàn),,,,補(bǔ)液試驗(yàn)方法：快速(5-10分鐘）靜脈，注入等滲鹽水250ml. 觀察：血壓升高，CVP不變， 提示血容量不足。血壓不變，CVP升高， 提示心功能不全。,2、頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)頸靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)液過多。3、脈搏：補(bǔ)液后

33、脈搏逐漸恢復(fù)正常，表示補(bǔ)液適當(dāng)；若變快變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。4、尿量：尿量正常(每小時(shí)50mL以上)表示補(bǔ)液適當(dāng)。5、其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等。,二、外科液體治療的現(xiàn)代概念,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,