外科病人的代謝

1、1,,外科病人的體液失調,第一節(jié)概述,第二節(jié)體液代謝的失調,第三節(jié)酸堿的平衡失調,第四節(jié) 臨床處理的基本原則、預防和治療,2,第一節(jié) 概 述,一、什么是體液：主要由水和電解質組成。體液量在成人：男性約體重60% 女性約體重55%其中細胞內液：男性為40%、女性為35% 細胞外液：全部是20%在細胞外液的20%中：組織間液占15%、血槳占5%成人每日出入水量維持在2000ml—250

2、0ml體液中的主要電介質：陽離子：Na+、K+、Ca++ 陰離子：Cl﹣、HCO﹣,3,,細胞外液中：最重要的陽離子是Na+細胞內液中：最重要的陽離子為K+體液正常PH值：7.35—7.45、平均7.4±（略堿）腎臟：是最主要的調節(jié)器官內分泌系統(tǒng)：也起一定的調節(jié)效應血清Na正常值：135—142mEq/L（145mmol/L）,4,,二、體液平衡及滲

3、透壓是如何調節(jié)？ 體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經-內分泌系統(tǒng)調節(jié)的。 體液正常滲透壓通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持；血容量的恢復和維持則是通過腎素-醛固酮系統(tǒng)。,5,,三、酸堿平衡是如何維持的？機體正常的生理活動和代謝功能需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境。 通常人的體液保持著一定的H+濃度，亦即pH(動脈血漿為7.40±0.05)有三個主要調節(jié)系統(tǒng)：1、血液中的緩沖系統(tǒng)以HCO3-/H2

4、CO3最為重要。 24mmol/L/1.2mmol/L=20/12、肺的呼吸對酸堿平衡的調節(jié)作用主要是通過CO2經肺排出，可使血中PaCO2下降，即調整血中的H2CO3。3、腎在酸堿平衡調節(jié)中起重要作用，腎通過改變排出固定酸及保留堿性物質的量來維持正常的血漿HCO3-濃度，使血漿pH不變：機制：Na+-H+交換，排出H+; HCO3-重吸收，產生NH3并與H+→NH4+排出。,6,第一節(jié) 體液代謝的失調,一、水和鈉的代謝紊亂：

5、四種類型 水和鈉的關系非常密切、臨床上缺水和缺鈉常往往同時存在、但在缺失的比例上有所差別、因此而分為四種類型的缺水,7,,１、等滲性脫水：（常見的類型）　　水和鈉按比例喪失，血清納正常，細胞外液的滲透壓也可保持正常，亦稱之為急性缺水或混合性缺水。病因: (1)胃腸道消化液急性喪失（嘔吐、腸梗阻等） (2)大面積燒傷（早期） (3)彌漫性腹膜炎、腸瘺等,8,,▲病理生理及臨床表現： 即有缺水癥

6、狀同時也有缺鈉癥狀臨床表現： （1）缺水：口渴、尿少 （2）缺鈉：厭食、惡心、軟弱無力 （3）體液快速喪失至體重4%、即可出現容量不足 達到6%、即可出現容量明顯不足 （4）若以胃液喪失為主、常伴代堿,9,,診斷： （1）血液濃縮：HB↑、RBC↑、壓積↑ （2）血清Na+、Cl﹣通常降低不明顯 （3）CO2-CP檢查：可區(qū)別有無酸、堿中毒治療原則： 以等滲鹽水補給

7、已喪失量,10,,▲治療中應注意的事項： （1）補等滲鹽水、除考慮鈉、還要考慮氯！ 等滲鹽水中Na+、Cl-含量均為154mmol/L、而血清中Na+含量為142、Cl-含量為103、故等滲鹽水中氯含量比血清中多出近1/3、因此有導致血Cl-過高的危險 目前臨床上使用“平衡液”即可以克服這一問題,11,,“平衡液”：是指其電解質含量接近于血清含量、使補充 的液體更符合生理要求的一種液體制劑常用的

8、平衡液種類： ①1.9%妥酸鈉（1/3）+復方氯化鈉（2/3） ②1.25%碳酸氫鈉（1/3）+等滲鹽水（2/3）,12,,（2）對已出現周圍循環(huán)衰竭者、應先補充、補足血容 量（即：快速補入晶體、膠體溶液）（3）補充血容量同時、注意糾正酸堿平衡失調（4）在缺水、缺鈉時常伴缺Ｋ+、應注意補Ｋ+,13,,2、低滲性缺水：又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水：水和納同時缺，但缺鈉大于缺水，故血清鈉<135mmol/

9、L，細胞外液呈低滲狀態(tài)。病因：(1)胃腸道消化液慢性、長期丟失(嘔吐、梗阻) (2)大面積燒傷、或大創(chuàng)面滲液 (3)大量出汗、口渴后只補充水而未補鹽（電解 質等）,14,,▲病理生理和臨床表現：（1）輕度缺鈉：血清鈉：130-135mmol/L 每kg體重：缺NaCl：0.5g臨床表現： ①尿量排出↑ ②疲乏、頭暈、手足麻木 ③尿中Na

10、+、Cl-↓,15,,（2）中度缺鈉：血清鈉：在120-130mmol/L 每kg體重：缺NaCl：0.5-0.75g臨床表現： ①少尿 ②惡心、嘔吐、脈搏細數、血壓↓、脈壓變窄、 視力模糊、站立性暈厥 ③尿中不含Na+、Cl-,16,,（3）重度缺鈉：血清鈉：在120mmol/L 每kg體重：缺NaCl：0.75-1.25g臨床表現：

11、 ①尿量↓、氮質血癥、酸中毒 ②神志不清、肌肉抽搐、反射減弱、消失、昏迷 ③血壓明顯下降-“缺鈉性休克”,17,,診斷： ①尿中Na+ ↓ 、Cl-↓ ②血清Na+↓（135mmol/L↓） ③血中NPN、尿素↑ ④血液濃縮、HB↑、RBC↑、血球壓積↑治療原則： 補給高滲鹽水和補充血容量（方法：一般是先補5%高滲鹽水200-300ml或按喪失NaCl？g/kg進行計算后

12、分2-3日補給） 注意：并加入當日需要NaCl量（約4.5g）,18,,3、高滲性缺水：又稱為原發(fā)性缺水：水和鈉同時丟失，缺水更多，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液滲透壓升高，血清鈉>150mmol。常見病因：（1）水分攝入不夠： (飲、給水不夠、靜脈補入大量高滲液體)（2）水分喪失過多： （高熱、大量出汗、失水大于失鈉） 注：汗中含氯化鈉NaCl 25%,19,,▲病理生理和臨床表現：（

13、1）輕度缺水： 缺水量占體重的2—3%、細胞外液因缺水而濃縮 表現：口渴，眼窩出現凹現、尿少、尿比重高（2）中度缺水： 缺水量占體重4—6%、循環(huán)血量減少 表現：極度口渴、乏力、唇舌干燥、皮膚彈性↓ 尿量更加減少（尿量<500ml/日、即可出現 氮質血癥、代謝障礙）（3）重度缺水： 缺水量占體重7%↑、細胞液外滲→內、外液均↓

14、 循環(huán)血量明顯減少 表現：狂燥、幻覺、譫妄、昏迷、血壓↓、休克,20,,診斷：（1）尿量少、比重高（2）血液濃縮（HB、RBC、壓積↑）（3）血清Na﹢>150mmol/L治療：原則是補水或低滲液（5%G·S或0.45%NaCl）補液公式：（略）要求：所得補液量應在2日內補完、第1日補 1/2-2/3 其余第二日補完 注：補給時需加當日需要

15、量2500ml,21,4、水過多（水中毒）▲定義：水分攝入量超過排出量、造成體液、主要是 細胞外液的容量過多1、病因與病理：病因： （1）創(chuàng)傷引起的機體應激效應過程中、腎的水、 鈉潴留作用 （2）心、腎肝的慢性疾病 （3）輸液過量病生： 水過多→組織水腫→循環(huán)負荷↑→細胞水腫→器 官功能障礙,22,,▲2、臨床表現：（1）頸靜脈怒張（2）頭痛、嗜睡、躁動、譫妄

16、（中樞NS癥狀）（3）惡心、嘔吐、呼吸困難、心率改變（快或慢）（4）面色蒼白、乏力、皺紋（5）血液稀釋,23,,3、治療： （1）掌握輸液量 （2）限制補液 （3）使用甘露醇、速尿 （4）根據生化指標補Ｋ+、Na+,24,,二、體內鉀的異常1、低鉀血癥： 血清Ｋ+<3.5mmol/L、稱之為低鉀血癥病因： （1）鉀攝入量不足：禁食、少食、補液化氣未補Ｋ+ （2）鉀損失過多：嘔吐

17、、胃腸減壓、腸瘺、利尿 （3）鉀在體內分布異常：（Na+-Ｋ+交換異常） 注：血Ｋ+的總量的98%分布在細胞內,25,▲臨床表現： （1）神經、肌肉系統(tǒng)： 血Ｋ+↓→神經、肌肉系統(tǒng)應激性↓ 當血Ｋ+<3.0mmol/L時可出現：軟弱無力 當血Ｋ+<2.5mmol/L時可出現：腱反射↓、軟癱 呼吸困難,26,,（2）胃腸系統(tǒng)：

18、 輕者：口苦、惡心、嘔吐 重者：胃腸肌肉張力↓、腹脹、腸麻痹（3）中樞神經系統(tǒng)： 神志淡漠、目光呆滯、煩躁不安、乏力 當血清Ｋ+<2.0mmol/L時：出現嗜睡、神志不清、 定向障礙,27,,（4）心血管系統(tǒng)： 心肌張力↓、心臟擴大、血管擴張、血壓↓、 心悸、心律失常、心室纖顫（5）心電圖變化： T波↓

19、變寬、雙相或倒置、S-T↓、Q-T延長、 出現u波,28,,▲診斷： （1）測定血清鉀：Ｋ+<3.5mmol/L （2）ECG檢查：出現u波▲治療原則： 治療原發(fā)疾病、適當補Ｋ+、盡量口服 口服：通常KCl：1-2g 3/日 靜脈：10%KCl:10ml(即1.0g含Ｋ+、Cl-各13.4mEq) 低鉀：4-5g/日、嚴重低鉀：6-8g/日 注意：緩慢滴

20、入?。“葱柩a鉀??！,29,,2、高鉀血癥： 血清鉀>5.5mmol/L、稱之為高鉀血癥病因: （1）缺氧、酸中毒、大面積燒傷、中毒、感染等 使大量Ｋ+→細胞外 （2）急性腎功能衰竭（少尿、無尿期）或腎上腺 皮質功能不全、排Ｋ+↓使Ｋ+潴留 （3）靜脈補Ｋ+過多（過多補入庫存血）,30,,▲臨床表現：輕度: （1）四肢乏力、Ｋ+>7.0mmol/L時四肢軀干麻木、

21、血 Ｋ+增高時出現軟癱、軀干→四肢→呼吸→窒息 （2）心肌應激性↓、心率緩慢、心律失常、傳導阻滯重度: （1）心室纖顫、舒張期停搏 （2）心電圖變化：T波高尖、Q-T延長、QRS延長,31,,▲治療原則: ①立即停止鉀鹽攝入 ②積極防治心律失常 ③迅速降低血清鉀濃度 ④及時處理原發(fā)疾病和恢復腎功能,32,,具體措施: （1）10%葡萄糖酸鈣20ml靜推（可重復使用） （2）10%葡

22、萄糖酸鈣30-40ml（利用Ca++-Ｋ+對抗作 用、緩解Ｋ+對心肌毒性作用） （3）11.2%乳酸鈉40-60ml、5%碳酸氫鈉60-100ml 靜點（可重復使用）,33,,高滲堿性溶液的作用： ①高滲：可提高血容量 ②堿性：可以使Ｋ+→細胞內或由尿液排出 ③治療酸中毒 ④Na+→Ｋ+對抗作用,34,,（4）按:“每3-4g糖+1u胰島素法”計算、靜點！必要時 每3-

23、4h重復一次★高滲糖作用：葡萄糖→合成糖原時Ｋ+→細胞內（5）腎功不全時補液量受限、可采用“高滲糖療法”10%葡萄糖酸鈣100ml+11.2%乳酸鈉50ml+25%GS400ml+ 胰島素30u 、持續(xù)24h靜點6d/分、注意預防血Ｋ+反彈（6）腹膜透析、血液透析補充： mEq/L=離子價×mmol/L （凡離子價是1時：mEq/L與mmol/L相當）,35,,三、低鈣血癥： 血Ca++&

24、lt;2.0mmol/L、稱之為低鈣血癥病因： （1）急性胰腺炎 （2）甲狀旁腺受損 （3）堿中毒▲臨床表現: （1）神經肌肉的興奮性增強：易激動、抽搐腱反 射亢進 （2）耳前叩擊試驗（+） （3）束臂試驗（+）,36,,治療原則： 處理原發(fā)病、補鈣、補V-D治療方法：10%葡萄糖酸鈣20ml或5%氯化鈣10ml靜點 （可重復使用）,37,,四、低鎂血

25、癥： 血清鎂<0.6mmol/L、稱之為低鎂血癥病因： （1）長期禁食、厭食 （2）腸切除、腸瘺、慢性腹瀉等 （3）腎臟、胰腺、甲狀腺疾病 （4）過量的應用藥物▲臨床表現： （1）神經肌肉興奮、記憶下降 （2）抽搐、大汗、譫忘 （3）定向障礙 （4）驚厥、昏迷,38,,治療原則： 控制遠房原發(fā)病、補鎂 治療方法： 25%硫酸鎂5-10ml加入5-10

26、%葡萄糖溶液500ml中 緩慢靜點（連續(xù)2-3天）,39,第三節(jié) 酸堿平衡的失調,酸：凡是在溶液中能產生H+的物質稱為酸 堿：凡是在溶液中能與H+結合的物質稱為堿 例如：H2CO3→H++HCO3-正常血清PH值：7.35—7.45、平均7.4（略堿）臨床上：PH7.45、稱之為堿中毒 正常人體具有維持血清PH值在7.35—7.45的調節(jié)功能、這種功能即稱之為酸堿平衡,40,,一、代謝性酸中

27、毒〔HCO3-〕↓：由于酸性物質積聚或產生過多或HCO3-丟失過多。病因: （1）腹膜炎、休克、高熱→（酸性代謝產物↑） （2）腸瘺、膽瘺、消化液喪失↑→(血清中HCO3-↓) （3）急性腎功能衰竭→（排H+和再吸收NaHCO3受阻 血清中H+ ↑ 、NaHCO3 ↓ 、CO2-Cp↓）,41,,病生:(1)致病因素→HCO3-↓、H2CO3↑→CO2↑→PCO2↑→刺 激呼吸中樞 (

28、呼吸深、快)→促進CO2排出 ↑→血清中H2CO3↓(2)致病因素→腎小管生成H+↑、NH3↑→形成NH4排出 體外→ 排H+↑、NaHCO3再吸收↑通過上述兩個代謝途徑使血清中： 〔HCO3-〕/〔H2CO3〕比值保持在正常范圍,42,,▲臨床表現： 最突出的癥狀就是“呼吸深而快”！ 1、疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍、煩躁不安 2、呼氣中帶有“酮味”（爛

29、蘋果味） 3、面部潮紅、心率加速、血壓偏低、神志不清 4、重者出現昏迷（腦細胞代謝紊亂所致） 5、對稱性肌張力↓、腱反射消失 6、伴有嚴重缺水癥狀、周圍循環(huán)衰竭、休克 7、尿少→無尿（尿呈酸性反應）,43,,診斷：（客觀指標） 1、血氣分析 2、CO2-PCO2測定：<40%容積（30-40vol%） （正常：60%容積） 3、測PH：<7.35 4、尿呈酸性反

30、應,44,,▲治療： 主要為針對病因的治療（1）碳酸氫鈉：（作用迅速） ①NaHCO3→Na++HCO3- ②HCO3-+H+（體液中）合成→H2CO3 ③H2CO3→H2O+CO2結果：CO2→肺排出、體液中H+↓、酸中毒得以糾正,45,,補液公式：（補5% NaHCO3） 5%NaHCO3(ml)=CO2-Cp正常值-測得值×體重kg×0.5

31、 2.24,46,,▲糾正代謝性酸中毒時注意事項：（1）補液嚴格按公式計算：先補1/2-2/3量以后依臨床 表現和CO2-Cp值再補、若CO2-Cp=45vol%、尿量多 且經呈堿性、即可停止（2）若有體液代謝失調、應先糾正缺水和補充電介質 后再補堿性液體（3）見尿補K+ 因為:①代酸糾正→K+→細胞內 ②K+從尿中排出↑,47,,二、代謝性堿中毒：體內H+

32、丟失或HCO3-增多引起病因： 1、嘔吐、胃腸減壓，酸性胃液丟失過多 2、血K+↓（細胞內酸中毒，細胞外堿中毒） 3、應用利尿藥物（速尿、利尿酸） 4、堿性藥物給予過多病生： 病因→〔HCO3-〕↑〔H2CO3〕↓→PCO2↑→呼吸中樞 抑制→呼吸慢淺→CO2排出↓→血清〔H2CO3〕↑ 病因→腎小管減少H+、NH3生成與排出、NaHCO3排出 ↑維持血清中〔HCO3

33、-〕/〔H2CO3〕=20/1,48,,▲臨床表現： 1、呼吸淺慢 2、中樞神經癥狀（譫妄、精神錯亂、嗜睡） 3、躁動、抽搐、耳前叩擊試驗（+）腱反射亢進診斷： 1、血氣分析:K+↓Na+↓Cl-↓↓、PH↑HCO3-↑ 2、CO2-Cp↑（80vol%以上） 3、尿呈堿性、尿Cl-↓,49,,▲治療原則： 治療原發(fā)病、糾正代堿、調整體液失調、改善腎功能具體措施：（1）輕者：

34、 a：補等滲水和KCl、即可糾正堿中毒（因為鹽水 中Cl- 多1/3、即可糾正低氯性堿中毒） b：見尿（30-40ml/h）補K+（2）重者：（CO2-Cp>80vol%、Cl-<80mmol/L） a：口服氯化銨1-2g、3-4次/日 b：0.1EqHCl（稀鹽酸）靜點,50,,三、呼吸性酸中毒：CO2-Cp↑PH↓〔H2CO3 〕↑病因： （1）呼吸道梗阻

35、 （2）肺部阻塞性疾?。ǚ尾粡垺⒎窝祝?（3）肺換氣功能不良（術后、胸外傷） （4）醫(yī)源性因素（全麻過深）病生： “呼酸”時多見肺部疾患、故呼吸代償作用不大、主 要靠血中的H2CO3與Na2HPO4發(fā)生作用而代償,51,,▲臨床表現： （1）呼吸困難、換氣不足、突發(fā)心室纖顫 （2）乏力、氣促、紫紺、頭痛、胸悶 （3）血壓↓、譫妄、木僵、昏迷診斷： （1）血氣分析：PCO2↑、PH

36、↓（<7.0） （2）CO2-Cp正?；蛏?52,,▲治療原則： 解除呼吸道梗阻、改善肺換氣功能、使CO2排出↑具體措施： （1）氣管切開（插管）呼吸器輔助呼吸 （2）鼓勵深吸氣、改善換氣功能（肺不張者） （3）人工呼吸、增加肺換氣量（呼吸抑制者） （4）重癥病人給予“三羥甲基氨甲烷”（THAM） 可直接與H2CO3中H+結合、以減少H2CO3。 （5）忌單純給氧（重要的是改善通

37、氣、使CO2排出） （6）抗生素應用,53,,四、呼吸性堿中毒：（低碳酸血癥）病因： 肺過度換氣、體內CO2失去過多〔H2CO3〕↓PH值↑ （1）休克、高熱、昏迷敗血癥、肝昏迷、甲亢 （2）人工呼吸器使用不當 （3）顱腦損傷或疾病 （4）精神緊張、癔病等病生： 過度換氣→肺清除CO2↑→血中〔H2CO3〕↓→腎調 節(jié)〔HCO3-〕緩慢→體內〔HCO3-〕相對↑→堿中毒,54,,▲

38、臨床表現： （1）頭暈、胸悶、呼吸狀態(tài)改變、嘆息呼吸 （2）手、足、面部麻木、感覺異常(缺Ca++) （3）抽搐（缺Ca++） （4）重者意識喪失 （5）氧合血紅蛋白難于離解→氧利用障礙,55,,診斷： 主要依靠血氣分析及實驗室檢查。治療：主要是積極處理原發(fā)疾病 （1）人工面罩法→增加呼吸道死腔→減少CO2呼出 （2）吸入含5%CO2的氧氣→提高PCO2,56,第四節(jié) 臨床處理的基本

39、原則、預防和治療,一、基本原則（一）根據病史、體征、實驗檢查結果，綜合分析，確定水電解質及酸堿平衡失調的類型及程度，制定治療方案。（二）應密切觀察病情變化，邊治療邊調整方案。（三）積極治療原發(fā)病，才能從根本上糾正體液失調。,57,第四節(jié) 臨床處理的基本原則、預防和治療,二、預防： 體液代謝和酸堿平衡失調、常繼發(fā)于許多其他疾病過程中、這類失調多會嚴重影響疾病的治愈、因此應采取積極的預防措施 1、補充每日需要量：2000-2

40、500ml其中： 葡萄糖：100-150g以上(5-10%G·S：1500ml) NaCl：4-5g(5%糖鹽水：500ml) KCl：3-4g (10%KCl：30ml),58,,2、發(fā)熱、大量出汗、氣管切開病人 補充液體量： 體溫（T）：>40℃需要補600-1000ml 中度出汗：補500-1000ml 大量出汗：補1000-1500ml

41、 氣管切開病人：補1000ml,59,,3、手術前后的補液： 術前：一般不補液、凡大手術僅當日晨適當補液 術中：暴露>2-3h需補：500ml 術后：酌情補液（鼓勵病人進食）注：術中組織細胞大量破壞、K+→細胞外、故血清K+↑ 因此手術后1-2小時內不宜補K+、若3日后仍不能進 食、每日應補10%KCl：30-40ml,60,,三、治療具體方法，應考慮三個量：1、正常每日生理需要量：2

42、、補充以往喪失量（1/2）：3、補充當日額外喪失量：胃腸減壓、腸瘺、體腔引流,61,,四、四個公式的運用1、等滲性脫水： 紅細胞壓積上升值補充量(L)=─────────×體重(Kg) ×0.2 紅細胞壓積正常值2、低滲性脫水：須補充的鈉量(mmol/L)=[血鈉的正常值(mmol/L)-血鈉測得值(mmol/L)] ×體重(Kg) ×0.

43、6（女性0.5）氯化鈉1g相當于Na+及Cl-各17mmol3、高滲性脫水補水量(ml)=（血鈉測得值-血鈉的正常值）mmol/L ×體重(Kg) ×4(3、5）男性（女性、嬰兒）HCO3-,62,,4、糾正酸中毒：NaHCO3需要量(mmol/L)=(HCO3-正常值-測定值）mmol/L ×體重(Kg) ×0.4每克NaHCO3相當于Na+和HCO3-各12mmol/L。