外科營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理

1、腸瘺,20世紀(jì)60年代美國(guó)醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)1/3外科病人死于營(yíng)養(yǎng)不良！,第 三 章外科營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理,主講者 ：王若維,外科病人營(yíng)養(yǎng)缺乏的原因,（一）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足 1．?dāng)z入和吸收不夠； 2．消耗和喪失過(guò)多（二）手術(shù)過(guò)程中和術(shù)后的丟失 手術(shù)、創(chuàng)傷應(yīng)急后的神經(jīng)－內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素處于分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低的狀態(tài)。,營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征,近期體重下降大于正常體重的10 ％;血清白蛋白＜ 30g/L;連續(xù)

2、7天以上不能正常進(jìn)食；以明確為營(yíng)養(yǎng)不良；可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人,營(yíng)養(yǎng)支持方式,EN,PN,20%,80%,,70年代,90年代,腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用比例,第一節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——指經(jīng)過(guò)口或喂養(yǎng)管提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理，給藥方便，費(fèi)用低廉，有助于維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)則,“When the gut works, and c

3、an be used safely, use it ”“當(dāng)腸道有功能時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它”,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征、有胃腸道功能并可利用者都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困難者； （2）意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者；（3）消化道疾病穩(wěn)定期； 如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等； （4）高分解代謝狀態(tài)

4、，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （5）慢性消耗性疾病,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證,腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克均為其禁忌證；吸收不良者當(dāng)慎用。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,鼻胃管鼻十二指腸鼻空腸管胃造口手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口(PEG)腹腔鏡胃造口腸造口手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口(PEJ)腹腔鏡腸造口,※二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施——管飼途徑,實(shí)施途徑,營(yíng)

5、養(yǎng)液的輸入應(yīng)緩慢、勻速，開始稀釋成12%，以50ml/h速度輸入；3~4天到達(dá)全量，24%濃度100ml/h。一次量勿過(guò)大，以免發(fā)生腹脹腹瀉。溫度適宜。,※二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施——注意事項(xiàng),三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥,鼻咽部和食管粘膜損傷 喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時(shí)用力不當(dāng) 喂養(yǎng)管阻塞 營(yíng)養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細(xì)等,感染并

6、發(fā)癥,誤吸或吸入性肺炎 多見(jiàn)于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者。原因：胃排空遲緩；喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)；咳嗽和嘔吐反射受損等。腹膜炎 偶見(jiàn)因空腸造瘺管滑入游離腹膜腔及營(yíng)養(yǎng)液流入而病發(fā)。,胃腸道并發(fā)癥,最多見(jiàn)的并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等，其中最常見(jiàn)的是腹瀉，占腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療5 ％ －30 ％ 。 原因：伴同用藥、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑

7、的類型、滲透壓、污染、輸注速度過(guò)快。,代謝并發(fā)癥,高血糖水電解質(zhì)代謝紊亂,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（1）,1、預(yù)防誤吸——針對(duì)誤吸或吸入性肺炎體位：伴意識(shí)障礙、胃排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺——半臥位 ；鼻腸管或空腸造瘺者——隨意體位估計(jì)胃內(nèi)殘留量 每4h >100－150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注病情觀察2、保護(hù)鼻咽部粘膜、皮膚 長(zhǎng)期留置鼻胃（腸）管者——油膏涂拭,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（2）,3、減少胃腸道不適控制

8、營(yíng)養(yǎng)液的濃度、滲透壓：從低濃度開始調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的溫度：接近體溫為宜控制營(yíng)養(yǎng)液的輸注量和速度：從少量開始，250－500ml/d，5－7d內(nèi)逐漸達(dá)到全量。避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無(wú)菌、室溫下應(yīng)小于6至8小時(shí)，放入4℃冰箱。伴同用藥的應(yīng)用：適當(dāng)稀釋。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（3）,4保持喂養(yǎng)管在位、通暢妥善固定喂養(yǎng)管避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊：定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管 每4h用20—30ml溫開水或生理鹽水沖洗。5、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理

9、并發(fā)癥,第二節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition),腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）—通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，包括碳水化合物、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、維生素、微量元素和生長(zhǎng)激素等。★輸入途徑：周圍靜脈≤2w 貴要靜脈、頭靜脈 中心靜脈＞2w

10、 頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈,一、周圍靜脈優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、安全不足：流量小、反復(fù)穿刺、靜脈炎二、經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管（PICC）優(yōu)點(diǎn)：成功率高，并發(fā)癥少不足：易堵塞；靜脈炎發(fā)病率高；容易移位三、中心靜脈 優(yōu)點(diǎn)：可輸注高濃度和大劑量液體；減少痛苦 不足：容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥,★腸外營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,,一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證,★凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過(guò)5~7天者都是PN的適應(yīng)癥凡出現(xiàn)下列病癥而

11、有胃腸道不能充分利用時(shí)可考慮PN。包括： （1）營(yíng)養(yǎng)不良； （2）胃腸道功能障礙； （3）因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足； （4）高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人； （5）抗腫瘤治療期間 注意：病

12、人伴有嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿失衡、出凝血功能障礙或休克，應(yīng)先予糾正，待內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定時(shí)再考慮PN。,?技術(shù)性并發(fā)癥：氣胸、血管及神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞?感染并發(fā)癥：導(dǎo)管性膿毒癥?代謝并發(fā)癥：1）補(bǔ)充不足：低鉀血癥及低磷血癥、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏2）糖代謝紊亂：低血糖、高血糖、肝功能損害3）腸外營(yíng)養(yǎng)本身：膽囊結(jié)石、肝功損害、腸屏障功能減退,★ 二、腸外營(yíng)養(yǎng)的 并發(fā)癥,三、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理,1、輸液護(hù)理維持水電解質(zhì)

13、平衡控制輸液速度：葡萄糖應(yīng)小于5mg/(kg·min)　20％脂肪乳劑250ml約輸注4－5h2、導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持通暢3、TNA液的保存與輸注：4℃、<24h、連續(xù)、獨(dú)用4、高熱病人的護(hù)理：與營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)熱有關(guān)者多自行消退,對(duì)患者無(wú)害充足的蛋白質(zhì)較熱量的攝入更重要盡可能經(jīng)胃腸道進(jìn)食，即便是很小量，也可為胃腸道粘膜提供底物,外科營(yíng)養(yǎng)原則,一、填空1、外科營(yíng)養(yǎng)支持方式可分為 、

14、 。2、 都是腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)當(dāng)日配置后應(yīng)放在 。二、多選題1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可輸入的途徑有（ ）A、結(jié)腸造口 B、空腸造口 C、鼻胃管D、鼻十二指腸管 E、鼻空腸管2、PN本身引起的并發(fā)癥是（ ）A、膽結(jié)石 B、肝功能損害 C、腸屏障減退D、低血糖 E、

15、高血糖,本章練習(xí)題,檢測(cè)一下我們這節(jié)課學(xué)習(xí)的效果吧！,三、單選題1、為避免腹脹腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始輸入時(shí)的速度是（ ）A、10-20ml/h B、20-30ml/h C、30-40ml/hD、40-50ml/h E、50-60ml/h2、腸外營(yíng)養(yǎng)輸入下列哪種途徑最佳（ ）A、上腔靜脈 B、大隱靜脈 C、小隱靜脈D、股靜脈 E、肘正中靜脈3、