外科營養(yǎng)支持乳腺中心

1、外科營養(yǎng)支持,河北省乳腺中心宋振川,,由于外科治療的發(fā)展，用外科手術(shù)干予的病種和情況日漸增多，手段也愈益復(fù)雜，因而病人的營養(yǎng)需要和補(bǔ)充就成為一個突出的問題，因為病人的營養(yǎng)狀態(tài)直接影響圍手術(shù)期病人手術(shù)的安全性，對手術(shù)和感染的耐受力和術(shù)后恢復(fù)過程等。,TPN (total parenteral nutrition)全胃腸外營養(yǎng)TEN (total enteral nutrition)全胃腸營養(yǎng)PN ( parenteral nutri

2、tion)胃腸外營養(yǎng) IVN (intravenous nutrition)靜脈營養(yǎng)EN (enteral nutrition)腸內(nèi)營養(yǎng),,外科營養(yǎng)-基本概念-英文縮寫,營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥當(dāng)病人經(jīng)口攝食無法滿足他們的營養(yǎng)需要時，就必須進(jìn)行營養(yǎng)支持當(dāng)需要進(jìn)行營養(yǎng)支持時，必須首先考慮采用腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，其次才是腸外營養(yǎng)在實施營養(yǎng)支持時，當(dāng)病人的胃腸道喪失功能時或腸內(nèi)營養(yǎng)因某些原因無法實施時，以及僅通過經(jīng)口攝食和腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，病人

3、仍無法獲得足夠的營養(yǎng)時，需要使用腸外營養(yǎng)當(dāng)病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足以及預(yù)計病人無法進(jìn)食或進(jìn)食不足的時間達(dá)7-14天時，必須開始對病人實施營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持的目標(biāo),糾正營養(yǎng)物的異常代謝提供合理的營養(yǎng)底物，盡可能降低組織分解，預(yù)防和減輕營養(yǎng)不良通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持來調(diào)節(jié)機(jī)體的炎癥免疫反應(yīng)，增強(qiáng)腸道的黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，預(yù)防腸源性感染，預(yù)防MODS。通過特殊營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持促進(jìn)創(chuàng)傷愈合,營養(yǎng)支持的方案,能量的供應(yīng)

4、1、產(chǎn)熱效能：1g糖=1g蛋白質(zhì)=4kcal，1g脂肪=9kcal2、所需能量：1kcal=4.18KJ，一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d3、蛋白需要量=1g/kg/d，體內(nèi)蛋白質(zhì)約含氮16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白熱/氮=150/1,營養(yǎng)支持的方案,能量的供應(yīng)氮量的供應(yīng) ( 0.2-0.25g/Kg*d )碳水化合物

5、的供應(yīng) ( <4-5g/Kg ；<50%)脂肪的供應(yīng) ( 1-3g/Kg ；40-60%)維生素的供應(yīng)：抗氧化維生素的補(bǔ)充(Vc—200-300mg/Kg),營養(yǎng)支持途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng),,,,腸內(nèi)營養(yǎng),,優(yōu)點(diǎn)：維持病人的營養(yǎng)狀態(tài)； 維持內(nèi)臟生理功能； 保護(hù)胃腸道正常菌群和免疫系統(tǒng)； 利于肝臟的蛋

6、白質(zhì)合成的代謝調(diào)節(jié)； 營養(yǎng)成分全面、價格低廉； 工藝簡便、符合生理,腸黏膜屏障,機(jī)械屏障—完整的腸黏膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸黏膜表面的黏液；化學(xué)屏障—腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)，如：胃酸、胰蛋白酶及其他胰酶、膽鹽、溶菌酶和Ig-A等生物屏障—腸道的正常菌群及其產(chǎn)物免疫屏障—腸黏膜分泌的Ig-A、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等,,,,腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑

7、：整蛋白制劑（非要素膳）短肽或氨基酸為主的制劑（要素膳）膳食纖維：是指不能為人體消化酶所水解的植物多糖和木質(zhì)素的總稱。主要在盲腸發(fā)酵，為結(jié)腸提供能量，促進(jìn)腸道菌群繁殖、增加糞便體積，降低膽固醇以及與多種化學(xué)成分結(jié)合并促進(jìn)排出。適用于不耐受葡萄糖、腎功能衰竭、結(jié)腸疾患、便秘或腹瀉病人。,腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥,當(dāng)病人因原發(fā)疾病或因治療與診斷的需要無法和不愿經(jīng)口攝食，或攝入的食物不足以滿足生理需要，同時小腸吸收功能尚可且可以耐受時，

8、均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。無法經(jīng)口進(jìn)食、攝食不足或禁忌：口咽部炎癥、腫瘤、手術(shù)或創(chuàng)傷造成的咀嚼和吞咽困難；神經(jīng)性厭食；高代謝致需求增加，經(jīng)口攝入不足；腦血管意外或腦外傷。胃腸道疾病：胃腸道瘺；炎性腸道疾??；短腸綜合征；急性胰腺炎；手術(shù)或檢查前的腸道準(zhǔn)備胃腸外疾?。狠o助放、化療；圍手術(shù)期營養(yǎng)支持；燒傷、創(chuàng)傷；心血管疾病；肝腎功能衰竭；與腸外營養(yǎng)配合使用；先天性氨基酸代謝缺陷病,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑的選擇,鼻胃管、鼻腸管咽造口胃造口

9、空腸造口,腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,喂養(yǎng)管放置不當(dāng)，誤入氣管或造成消化道穿孔誤吸腹脹、腹瀉便秘長期使用可引起中耳炎或副鼻竇炎,腸外營養(yǎng)（靜脈營養(yǎng)）,,外科病人營養(yǎng)狀況判定,目前對病人營養(yǎng)狀態(tài)的估計尚缺乏公認(rèn)的，方便而又準(zhǔn)確的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般仍有賴于病史，體格檢查和某些測試方法來做出判定。,外科病人營養(yǎng)狀況判定,1.病史： 進(jìn)食少，腹瀉，嘔吐，慢性出血 →營養(yǎng)不良→（貧血、水腫）2.體重對比：病前、后的體重對比。

10、 條件：在沒有水腫前提下 體重減輕30%→重度營養(yǎng)不良 體重減輕20%→中度營養(yǎng)不良 體重減輕15%→營養(yǎng)不良3.血漿蛋白測定 白蛋白<35g/L→營養(yǎng)不良 白蛋白<21g/L→重度營養(yǎng)不良 變化較慢，一般經(jīng)達(dá)二周以上才顯著。,外科病人營養(yǎng)狀況判定,4.特定檢查：（1）三頭肌皮皺厚度：測定機(jī)體脂 肪貯存的一個指標(biāo)（2）上臂中部周長：

11、代表全身脂肪,肌肉情況。（3）肌酐/身高指數(shù)：判斷肌肉量（4）血清轉(zhuǎn)軼蛋白：反應(yīng)內(nèi)臟蛋白情況,外科病人營養(yǎng)狀況判定,（5）淋巴細(xì)胞總數(shù)：周圍血液淋巴細(xì)胞總數(shù)（6）細(xì)胞免疫狀態(tài)的測定：用多種抗原皮內(nèi)注射24-48h后觀察風(fēng)團(tuán)大小，<5mm者為營養(yǎng)不良反應(yīng)低下。（7）氮平衡試驗：觀察病人營養(yǎng)攝入情況和分解代謝的演變。 氮平衡：24h攝入氮量-24h總氮丟失量（如為負(fù)數(shù)即負(fù)氮平衡）,檢查項目 正常值

12、 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度三頭肌皮皺厚度男>10mm 20%～50% 30%～39% 13mm上臂中部肌周長男>20.2cm 40%～50%

13、 30%～39% 18.6cm肌酐/身高指數(shù)>1 60%～80% 40%～59% 2,000 1200～2000 900～1200 -15g,,,,,營 養(yǎng) 指 標(biāo),營養(yǎng)液要求,1．應(yīng)每日供熱一般病人20-30kcal/kg/d，危重病人30-40kcal/kg/d，供氮0.2-0.24g/kg體重，

14、氮：熱=1g：150-200kcal（628-837kj）2．氨基酸與葡萄糖應(yīng)同時進(jìn)入，保證其為機(jī)體充分利用，否則做為熱能浪費(fèi)掉。3．氨基酸保證必需和非必需氨基酸含量：1：2,營養(yǎng)液要求,4．應(yīng)用葡萄糖時應(yīng)同時應(yīng)用胰島素 1：8（g）（防血糖↑）5．定期補(bǔ)充脂肪乳劑，保證必需脂 肪酸的供給。6．含有適量的電解質(zhì)、微量元素， 維生素。,營養(yǎng)液要求-熱量,體溫上升1℃熱量增加12%，大手術(shù)后增加20-3

15、0%，敗血癥增加40-50%，燒傷增加100%,營養(yǎng)液要求-水,嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人30-40ml /kg.d充血性心衰、腎衰時減量，發(fā)熱和胃腸丟失時增加。,營養(yǎng)液要求-糖,代謝率：小兒 0.21-0.63g/kg.h（5-15g/kg.d） 成人 0.25-0.5g/kg.h （6-12g/kg.d） 胰島素：糖相當(dāng)于1 IU：4-10g糖 應(yīng)激反應(yīng)時病人糖耐量下降，葡

16、萄糖應(yīng)用亦應(yīng)下降。高代謝病人TPN葡萄糖開始輸注速度，兒童≤0.25~0.4g/kg.h ，成人從0.25 g/kg.h 開始。外周靜注葡萄糖不應(yīng)超過10%，若超過15%需cvp。成人cvp輸注葡萄糖濃度可至25-30%。,營養(yǎng)液要求-脂肪,目的：提供熱卡，避免葡萄糖過量，補(bǔ)充必需脂肪酸。特點(diǎn)：容量?。粺崃扛?；有足夠的膽堿供日常所需；不被腎排泄，無腎負(fù)擔(dān)；等滲可外周輸入。組成： 紅花油或豆油，加卵磷脂和甘油。滲透壓在270-380m

17、Osm/L，10%脂乳1.1kcal/ml。由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg，總量不超過3-4g/kg.d輸注時間>4小時占總熱卡的20-40%，最好<50%。（最佳比例無定論）,營養(yǎng)液要求-氨基酸,不同年齡和生理狀態(tài)所需蛋白質(zhì)（g/kg.d）作用 合成蛋白質(zhì)；合成其它生理活性物質(zhì)；分解產(chǎn)能。正常血漿游離氨基酸濃度2~3 mmol/L,氨基酸,1、中性AA（支鏈AA、含硫、芳香族

18、）、堿性AA（精、賴、組）和酸性AA（天冬、谷）2、必需AA（8種：賴、色、苯丙、蛋、蘇、亮、異亮、頡）3、支鏈AA（亮、異亮、頡）：唯一能在肝外代謝的AA，是主要的必需AA，負(fù)氮平衡時肌肉主要能源、消耗量大；治療肝性腦病4、谷氨酰胺：體內(nèi)含量最多，腸粘膜、纖維、淋巴和巨噬細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞所需，可保護(hù)胃腸道屏障、預(yù)防腸源性感染，但不穩(wěn)定極易分解為谷AA和氨,營養(yǎng)液要求:電解質(zhì)---鈉,總量為45-50mmol/kg，40%在細(xì)胞

19、外液，9%在細(xì)胞內(nèi)液，47%在骨骼。1g NaCl含17mmol Na+ 生理需要量（NaCl）4.5-9g（76.5-153mmol）尿排泄90%，汗和糞35 mmol，機(jī)體若停止攝鈉，腎排泄幾為零。TPN時鈉40-120 mmol/d，量出為入。在低蛋白血癥伴低鈉血癥時，除非糾正血漿膠體滲透壓，否則單純補(bǔ)鈉則補(bǔ)多排多，難以糾正。,營養(yǎng)液要求:電解質(zhì)---鉀,總鉀48-54mmol/kg，98%細(xì)胞內(nèi)，2%細(xì)胞外。日需鉀2.5

20、g。80-90%腎排泄，8-10mmol糞排，6-8mmol汗排。不攝鉀時腎能排鉀10-30mmol。低鉀時每日補(bǔ)6-8g，嚴(yán)重時可達(dá)20g。輸鉀速度<1g/h，嚴(yán)重時可達(dá)2g/h。TPN一般每日補(bǔ)鉀60~100mmol（約4.5 - 7.5g KCl）,營養(yǎng)液要求:電解質(zhì)---鈣,總量700-1200g，99.7%以骨鹽存在，消化道排泄占80%，腎排占20%。成人需鈣0.6-1g/d（口服），TPN時200-400mg（

21、0.5-1g CaCl2）及維生素D200IU。尿鈣133±72mg/d，汗液15mg/d。血清總鈣正常值：2.1-2.55 mmol/L。（血?dú)忖}離子參考值 1.12-1.32 mmol/L）,營養(yǎng)液要求:電解質(zhì)---鎂,體內(nèi)總量12-24g，正常值0.8-1.2mmol /L（2-3 mg/dL）。1g MgSO4 含鎂8mmol（200 mg）。鎂缺乏診斷應(yīng)用鎂負(fù)荷試驗PN時每天補(bǔ)鎂量12-14mmol（1.4-

22、1.7g MgSO4 ，5-7ml25% MgSO4 ）胃腸道丟失增加時補(bǔ)鎂量增加，1-2g/d可預(yù)防低鎂。補(bǔ)鎂量過多可導(dǎo)致呼吸麻痹；腎功能正常時不會中毒，腎功能不全時補(bǔ)鎂要慎重。,營養(yǎng)液要求:電解質(zhì)---磷,總量400-800g，87.6%為骨鹽，腎排60%，正常濃度是0.87-1.46mmol/L（2.5-4.5 mg/dL）。<0.5-1 mg/dL時出現(xiàn)癥狀。PN時補(bǔ)充0.15-0.5mmol/kg.d。補(bǔ)充葡萄糖

23、時，胰島素釋放導(dǎo)致糖和磷進(jìn)入骨骼肌和肝臟增多，血磷下降。格列弗斯含磷1 mmol/ml，PN時每1千卡熱量需磷15mmol。（脂乳含磷脂）,營養(yǎng)液要求:微量元素,鐵，總量3~5g，需要量1mg/d，排泄1mg/d。銅，總量100~200mg，排泄1~3.6mg/d鋅，總量2.3g，需要量10~15mg/d硒，總量14~21 mg錳，總量12~20 g鉬，總量9mg碘，總量30mg鉻，總量6~10mg，血清濃度0.01~0

24、.03μg/L氟，總量2.6g鈷，總量1.1~1.3mg,營養(yǎng)液要求:維生素,部分水溶性維生素在日光下分解，熒光燈下分解很少，應(yīng)避免日光照射。靜脈輸注時間較長時亦會分解。靜脈補(bǔ)充量應(yīng)為口服量的2~3倍。感染時維生素K的補(bǔ)充量應(yīng)增加。高劑量抗氧化劑VitE>600IU/d, VitC > 1g/d的治療無預(yù)防性研究，但不宜超過此范圍。,成人每日維生素建議用量及常用臨床制劑,成人不同病生理狀態(tài)下每日需要,全合一 ( To

25、tal Nutrient Admixture,TNA ) 的應(yīng)用,概念：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內(nèi)，稱為TNA或全合一溶液外周TPN滲透壓低于600mOsm/L 混合順序： 1.微量元素和電解質(zhì)入氨基酸溶液 2.磷酸鹽入葡萄糖液 3.將1，2入三升袋 4.水溶和脂溶維生素混合后入脂肪乳 5.將4入三升袋 6.排氣，搖勻混合物,全合一 ( Total Nutrient Admixture,TN

26、A )配置注意事項,混合順序重要，氨基酸對脂肪乳劑有保護(hù)作用，應(yīng)避免PH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂。鈣和磷應(yīng)分別稀釋。混合液中盡量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml，葡萄糖濃度在0~23%間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24小時內(nèi)輸完，最多不超過48小時。不用時在4℃保存。電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳中，否則可引起破乳。一價陽離子濃度<150mmol/L，Mg< 3.4 mmol/L, Ca<1.7mmol/L,全合一主要組

27、成,25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50~150ml10%氯化鉀50~60ml25%硫酸鎂10ml10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）

28、,,,,結(jié)直腸癌化療方案,5-Fu奧沙利鉑伊立替康（CPT-11）,FOLFOX,FOLFOX1：L-OHP 130mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 500mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 1500～2000mg/㎡ CIV d1、2；q2w，L-OHP隔周期用一次。FOLFOX2：L-OHP 100mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 500mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 1500～20

29、00mg/㎡ CIV d1、2；q2w。FOLFOX3：L-OHP 85mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 500mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 1500mg/㎡ CIV d1、2；q2w。FOLFOX4： L-OHP 85mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 200mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/㎡ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/㎡ CIV d1、2;q2w。

30、FOLFOX5：L-OHP 100mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 200mg/㎡ IVgtt d1、2；5-FU 400mg/㎡ IV bolus d1、2；5-FU 600mg/㎡ CIV d1、2;q2w。FOLFOX6：L-OHP 100mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 400mg/㎡ IVgtt d1；5-FU 400mg/㎡ IV bolus d1；5-FU 2400～3000mg/㎡ CIV

31、46h;q2w。FOLFOX7：L-OHP 130mg/㎡ IVgtt 2h d1;CF 400mg/㎡ IVgtt d1；5-FU 2400mg/㎡ CIV 46h；q2w。,胃癌化療,第一代方案第一代聯(lián)合化療的代表方案為FAM方案，即5-FU+ADM+MMC，在20世紀(jì)80年代提出且曾廣泛應(yīng)用。早期報道，F(xiàn)AM方案有效率可達(dá)50％，因此一度曾被美國的ECOG推薦為晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是后來的單中心和為數(shù)較少的多中心

32、研究均報告有效率<20％，而且MMC存在著延遲性和積累性骨髓抑制，顯著而持久。因此，該類方案現(xiàn)已完全淘汰。,第二代方案,20世紀(jì)80年代末，基于 5-Fu、MTX、PDD和ADM 類，包括 EAP、ELF、ECF、FP（ 5-Fu 持續(xù)靜滴）和 FAMTX 方案，化療效果有所提高，在Ⅱ期臨床研究有效率30%～60% ，緩解期延長。隨機(jī)對照的Ⅲ期臨床試驗Ⅱ期研究的結(jié)果很難重復(fù)，僅ECF方案被證實具有可比的有效性。,卡培他濱希羅達(dá)&