營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、營(yíng)養(yǎng)支持治療,韶鋼醫(yī)院內(nèi)科,2024/3/27,2,第一節(jié) 營(yíng)養(yǎng)支持治療的新進(jìn)展,1968年先后由Dudrick.Randel等首創(chuàng)的PN及EN 至今已逾30年，當(dāng)時(shí)他們所顯示的主要是其臨床應(yīng)用的可喜效果，而關(guān)于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的各種代謝變化，了解的程度還比較膚淺。當(dāng)時(shí)能用于臨床的PN及EN制劑也寥寥無幾。對(duì)PN 及EN 可能發(fā)生的并發(fā)癥的預(yù)防及治療也還缺乏足夠認(rèn)識(shí)和有效的措施。數(shù)十年來，經(jīng)過深入細(xì)致的研究，在許多方面有了更深的認(rèn)識(shí)（特

2、別是應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的代謝變化），制藥工業(yè)為營(yíng)養(yǎng)治療又提供大量的制劑。輸注系統(tǒng)及監(jiān)測(cè)手段也有了更新的裝備，使臨床實(shí)施更方便、更安全。這些發(fā)展，為我們開展臨床營(yíng)養(yǎng)支持創(chuàng)造了非常好的條件。,2024/3/27,3,一、創(chuàng)傷后的代謝變化,創(chuàng)傷后的一系列代謝變化已為人們所熟知。其中最受關(guān)注的是能耗增加、蛋白質(zhì)分解致負(fù)氮平衡及胰島素抵抗致高血糖等。最近的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)有下列幾方面。,2024/3/27,4,1  能耗測(cè)定法,已發(fā)現(xiàn)延

3、用已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比實(shí)際值高10%?，F(xiàn)可用先進(jìn)的代謝儀測(cè)得病人的實(shí)際REE。最近還發(fā)明了床旁的DEXA儀（雙能X線吸收儀），可具體測(cè)得機(jī)體之能量需要。實(shí)際上，簡(jiǎn)便的按公斤體重的計(jì)算法也很實(shí)用，以25kcal/kg.d供給能量可滿足大多數(shù)病人的需要。,2024/3/27,5,2  適當(dāng)減少供能的觀點(diǎn),雖然創(chuàng)傷后需要更多的能量補(bǔ)充，但增加能源物質(zhì)的輸入必然帶來不同程度的副反應(yīng)（如肝功

4、能受損、高血糖等）。在臨床上已經(jīng)有許多教訓(xùn)。目前多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)減少外源性能量的提供，要充分利用機(jī)體自身的脂肪能源。只需在供給足夠氮量的情況下，加用適量的生長(zhǎng)激素（GH），即可望使機(jī)體獲得較好的蛋白質(zhì)合成。,2024/3/27,6,3  注意營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的全面補(bǔ)充,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要是全面的，營(yíng)養(yǎng)支持是不應(yīng)該忽視對(duì)維生素、微量元素及谷氨酰胺的補(bǔ)充。這些物質(zhì)在代謝過程中的作用是毋庸置疑的。流行病學(xué)調(diào)查提示，病人缺

5、乏這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的現(xiàn)象非常普遍，但并不會(huì)有典型的臨床表現(xiàn)提示有缺乏癥的存在。因此最好的措施是主動(dòng)的充分補(bǔ)充這些物質(zhì)，這樣做能使?fàn)I養(yǎng)支持更為有效。例如維生素A、E、C及B族維生素，以及微量元素Se 、Zn等，在抗氧化、減少炎癥反應(yīng)和合成代謝方面都有很重要的意義。,2024/3/27,7,二、營(yíng)養(yǎng)制劑的發(fā)展,十余年來新開發(fā)的各種營(yíng)養(yǎng)制劑很多，值得推薦的有下例幾種1  新型脂肪乳劑2  腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,

6、2024/3/27,8,1  新型脂肪乳劑,含中鏈甘油三酯（MCT）的脂肪乳劑已應(yīng)用多年。目前認(rèn)為MCT乳劑確實(shí)具有許多優(yōu)點(diǎn)（與LCT相比），例如代謝率快、不依賴肉毒堿(carnitine) 和不再脂化而沉積于器官組織內(nèi)等?，F(xiàn)在臨床應(yīng)用的MCT乳劑是MCT與LCT（1：1比例）的物理混合型，已有結(jié)構(gòu)型的脂肪乳劑(structuredMCT/LCT),其優(yōu)越性尚待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。LCT乳劑中富含亞油酸、亞麻酸等必需脂肪

7、酸，但不含ω3脂肪酸，即魚油中的EPA（二十碳五烯酸 ）及DHA（二十二碳六烯酸）等成分。已知EPA可作為內(nèi)源性受體拮抗劑以阻斷炎癥和免疫抑制的作用。DHA是細(xì)胞膜的主要脂質(zhì)成分之一，大腦皮層含豐富的DHA。,2024/3/27,9,,由此，已有由精制魚油制成的脂肪乳劑（Omegaven）。另外，由大豆油制成的LCT含多不飽和脂肪酸（PUFA）相當(dāng)多（可達(dá)60%），后者有抑制免疫的作用，還使過氧化增加。為此，由橄欖油（olive oil

8、）與大豆油混合制成的脂肪乳劑（Clin Oleic）已問世，該產(chǎn)品的PUFA含量可降至20%。上述這些新制劑雖已有成品，但其的臨床效果如何，還需有更多的驗(yàn)證資料。,2024/3/27,10,2  腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,用于EN的制劑除已知的幾種外，最近又有許多新的產(chǎn)品問世。例如含可溶性纖維的Nutren Fibre ；含精氨酸、核糖核酸及W3脂肪酸以增強(qiáng)免疫的Impact; 含50%脂肪、ω3脂肪酸、MCT及膳食纖維適用于癌

9、癥者的Supportan ；含 MCT、高蛋白、高能量適用于大手術(shù)、創(chuàng)傷者的Fresubin750MCT；以及適用于糖尿病者的Fresubin Diabetes等。豐富的EN產(chǎn)品必然使臨床醫(yī)生在應(yīng)用時(shí)感到更為方便。,2024/3/27,11,三、谷氨酰胺的研究及其應(yīng)用,谷氨酰胺(glutamine,Gln)在機(jī)體物質(zhì)代謝中的作用僅在近10余年才逐步被認(rèn)識(shí)。實(shí)際上，Gln在體內(nèi)的含量十分豐富，占細(xì)胞內(nèi)游離氨基酸庫達(dá)50%之多。Gln參與了

10、體內(nèi)許多代謝過程，它是許多代謝率快的細(xì)胞的重要能源，其中包括小腸粘膜細(xì)胞、血細(xì)胞和胰腺腺泡細(xì)胞等。Gln還是抗氧化劑谷胱甘肽（GSH）的前體，也參與尿素生成過程。,2024/3/27,12,,鑒于Gln大這些特殊作用，現(xiàn)已把它視為是機(jī)體的必需氨基酸，而且進(jìn)一步認(rèn)為，Gln還具有重要的藥理作用。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中如果缺乏Gln，就可能出現(xiàn)小腸、胰腺的萎縮，產(chǎn)生脂肪肝。在骨骼肌中，Gln的濃度與骨骼肌蛋白合成有密切關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證明，G

11、ln的補(bǔ)充可減輕體內(nèi)Gln的缺乏，可改善氮平衡。在手術(shù)、創(chuàng)傷或全身嚴(yán)重感染等情況下，血中及細(xì)胞內(nèi)的Gln濃度均迅速下降。此時(shí)體內(nèi)合成Gln的能力已不能滿足機(jī)體的需要。如果沒有外源性Gln補(bǔ)充，所致的代謝紊亂將會(huì)涉及許多方面.報(bào)道最多的是Gln用于短腸綜合征的失代償期。,2024/3/27,13,,短腸綜合征者有明顯的消化、吸收功能不良，病人因有頻繁腹瀉而甚少進(jìn)食，由靜脈途徑供給機(jī)體以營(yíng)養(yǎng)已成慣例。但當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)液中不含有Gln現(xiàn)粘膜的萎

12、縮，腸屏障功能受損，以致細(xì)菌、毒素移位。研究發(fā)現(xiàn)，若能經(jīng)靜脈或口服Gln，這種情況就可避免。而且Gln能促進(jìn)殘留小腸粘膜細(xì)胞增生，加快代償。美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Wilmore教授報(bào)道一組短腸綜合征300余例，應(yīng)用Gln+生長(zhǎng)激素+纖維素膳食26天，可使60%病人擺脫P(yáng)N，30% 病人PN用量減少。認(rèn)為Gln、生長(zhǎng)激素及膳食纖維都有促進(jìn)小腸代償?shù)淖饔谩?2024/3/27,14,,目前，國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用Gln剛起步，還需積累經(jīng)驗(yàn)，逐步明確其適應(yīng)

13、征?，F(xiàn)有的產(chǎn)品為Glamin和Dipeptiven，都是Gln的二肽物質(zhì)，前者是在復(fù)方氨基酸液中加入適量的甘氨酰-谷氨酰胺（Gly- Gln），后者是單獨(dú)的丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）,可與平衡氨基酸液合用。,2024/3/27,15,四、生長(zhǎng)因子的認(rèn)識(shí)及其應(yīng)用,各種生長(zhǎng)因子在營(yíng)養(yǎng)支持治療中的應(yīng)用已日趨增多，如生長(zhǎng)激素（growth hormone,GH）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1 ( insulin-like growth fact

14、or-1, IGF-1)j及表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）等，其中以GH的研究最多。GH具有明顯的促合成作用，可使胰島素抵抗的程度減輕，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)能量的利用能力，促進(jìn)傷口愈合，改善中性白細(xì)胞、單核細(xì)胞功能，可降低血中TNF水平。在減少外源性能量攝入的情況下，GH可動(dòng)員體內(nèi)脂肪分解，血中游離脂肪酸水平明顯升高，以滿足機(jī)體代謝之需要。,2024/3/27,16,,GH與Gln合用能使機(jī)體瘦組織群（le

15、an body mass，LBM）增加，可促使短腸綜合癥者加快代償，從而擺脫TPN或使其用量減少。在GH的臨床應(yīng)用中，有一個(gè)非常敏感的問題。這就是GH是否能用于礙癥病人。研究已證實(shí)，GH可促使腫瘤組織細(xì)胞增殖，不利于原發(fā)病的控制。因此GH不適用于惡性腫瘤病人。至于在某些特殊情況，例如根治術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的治療，是否能短程應(yīng)用GH，尚需作慎重的考慮。,2024/3/27,17,五、腸屏障功能,最近關(guān)于腸屏障功能的研究很多。一致認(rèn)為，盡管TP

16、N能達(dá)到改善、維持病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)之目的，但其伴隨存在的腸屏障功能減退會(huì)帶來許多問題。長(zhǎng)期TPN后腸道缺乏食物的刺激，常規(guī)TPN液中又不含腸道所必須的成分-谷氨酰胺，以致腸粘膜萎縮，腸屏障功能受損，最后導(dǎo)致腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素移位。為保護(hù)腸屏障功能，最佳方案就是將TPN改為EN支持。,2024/3/27,18,,食物的直接刺激可有效地預(yù)防腸粘膜萎縮。對(duì)于尚難實(shí)施EN者（如胃腸動(dòng)力障礙、腹部炎癥及重癥胰腺炎等），則應(yīng)在TPN液中補(bǔ)充Gln，后者具

17、有促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生、防止萎縮的作用。臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，腸內(nèi)細(xì)菌移位所致的腸源性感染將使病情惡化，原來已很棘手的臨床問題變的更為復(fù)雜。為此，采取積極的預(yù)防措施非常必要。,2024/3/27,19,六、提倡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),如上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可以防止腸道粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。除此之外，EN還有其他許多優(yōu)點(diǎn)。其中最重要的是EN可攝入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)都是首先經(jīng)過門靜脈入肝，在肝內(nèi)或被解毒，或被合成。這是一個(gè)完全符合生理的過程。另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是EN

18、不會(huì)導(dǎo)致肝功能損害，而且攝食后抑制腸道產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，減輕創(chuàng)傷、應(yīng)激后的全身炎性反應(yīng)。,2024/3/27,20,,目前我國(guó)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，EN遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于PN，與國(guó)外截然不同。究其原因，首先是臨床醫(yī)師對(duì)EN替代PN的重要性缺乏足夠認(rèn)識(shí)，其次是在制劑及輸入途徑等方面的條件還不如人意，例如合適的制劑未到位，必需的導(dǎo)管和輸注 缺乏等。,2024/3/27,21,要廣泛開展EN，需做到以下幾點(diǎn),1  臨床醫(yī)師對(duì)EN的充分認(rèn)識(shí)

19、。既包括認(rèn)識(shí)其重要性，也包括掌握實(shí)施EN的各方面知識(shí)。與當(dāng)時(shí)實(shí)施PN相比，關(guān)于EN的介紹實(shí)際上少得多，大多數(shù)醫(yī)師僅是一知半解，但卻自以為都已掌握。實(shí)施EN的方法往往不當(dāng)，以致病人很容易會(huì)發(fā)生腹脹、腹瀉等反應(yīng)。發(fā)生后又不知如何處理，就是一停了之。這是對(duì)EN缺乏認(rèn)識(shí)的典型表現(xiàn)。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，引起腹瀉、腹脹的原因是多方面的，包括EN制劑的滲透壓、濃度、輸入速度以及溶液溫度等。只要仔細(xì)分析原因，及時(shí)調(diào)整，就可使癥狀減輕甚至消失。如果能認(rèn)真的實(shí)施，

20、EN致腹脹、腹瀉的發(fā)生率可以降得非常低（有作者報(bào)道僅為2~3%），多數(shù)病人是能耐受的。,2024/3/27,22,,2  積極主動(dòng)建立EN輸入途徑：EN輸入途徑的建立需持積極態(tài)度，因病人均不愿接受口服攝入的方式。通常的鼻-胃管途徑，往往又有胃 潴留、易致嘔吐及誤吸等缺點(diǎn)。經(jīng)內(nèi)鏡輔助放置鼻-十二指腸管是一種可取的方式，熟練者其放置成功率可達(dá)80~90%。若置入的是特制的雙腔管，一個(gè)腔可將EN液輸入十二指腸，另一個(gè)腔則可

21、作胃減壓，十分理想。此外，內(nèi)鏡輔助的胃造瘺（NCJ）的操作簡(jiǎn)便、安全，熟練的話，整個(gè)置管過程僅需10分鐘。,2024/3/27,23,,但卻為術(shù)后EN創(chuàng)造了極好的條件。腹部大手術(shù)結(jié)束前，醫(yī)生們已很勞累，如果對(duì)放置空腸造瘺管的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，就會(huì)被忽略。這一點(diǎn)很有必要予以強(qiáng)調(diào)。,2024/3/27,24,,3  對(duì)EN制劑的品種及其特點(diǎn)要有充分了解，以便選擇合適產(chǎn)品，更有利于病人。關(guān)于手術(shù)早期EN的時(shí)間概念，不少學(xué)者主

22、張?jiān)谛g(shù)后6~12h開始。如果在術(shù)后24h以后開始EN，就不能稱為早期EN了。已知手術(shù)及麻醉對(duì)胃腸動(dòng)力的影響主要是在胃及結(jié)腸，小腸的動(dòng)力變化很小。因此早期空腸喂養(yǎng)是可行的。只有早期EN才具有減少腸道產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，減輕全身炎癥反應(yīng)之作用。,2024/3/27,25,七、關(guān)于腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的規(guī)范性實(shí)施已為人們所熟知，目前需強(qiáng)調(diào)的有下列幾方面。1  輸入途徑：除常用的周圍及中心靜脈途徑之外，為減少導(dǎo)管性敗血

23、癥的發(fā)生，可經(jīng)周圍靜脈（如貴要靜脈）置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。2  PN致肝功能異常的原因：有多種因素：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏（必需脂肪酸、蛋白質(zhì)、氨基酸、膽堿及肉毒堿等）；攝入過量（能量、葡萄糖、石膽酸、色氨酸、脂肪及植物固醇等）；消化道無食物刺激；存在感染；膽酸的肝腸循環(huán)中斷；細(xì)菌、內(nèi)毒素移位。,2024/3/27,26,,3  推薦采用循環(huán)TPN法，即PN液持續(xù)滴注14~16h后停用8~10h，

24、可減少代謝性并發(fā)癥。4  減少PN的能量供給：PN供能一般不超過25kcal/kg.d熱量 : 氮量比值降至100kcal /kg。這樣也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。5  注意維生素、微量元素及Gln的補(bǔ)充。病人常缺乏維生素及微量元素，因無典型臨床表現(xiàn)而不易覺察。其缺乏必然會(huì)影響機(jī)體的代謝活動(dòng)，因此必需主動(dòng)給予補(bǔ)充。,2024/3/27,27,八、營(yíng)養(yǎng)的分之生物學(xué)研究,該領(lǐng)域的研究范圍甚廣。從疾病角

25、度（外傷、移植、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤及兒童生長(zhǎng)發(fā)育等），或從激素及其調(diào)節(jié)物角度（胰多肽、生長(zhǎng)激素、內(nèi)毒素、谷氨酰胺、胰島素、一氧化氮合酶、谷胱甘肽及胰島素樣生長(zhǎng)因子-1等），觀察線粒體復(fù)合物-1（C1）、炎性細(xì)胞因子（IL-6、IL-8）、T淋巴細(xì)胞凋亡、PMN及NK細(xì)胞活性、TNF-a及其受體等的變化。這些研究對(duì)闡明營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)支持的某些現(xiàn)象的理論基礎(chǔ)以及作用機(jī)理具有重要意義。尚有許多問題有待進(jìn)一步研究。,2024/3/27,28,第二節(jié)

26、 營(yíng)養(yǎng)支持治療中的監(jiān)測(cè),一、  對(duì)支持治療效果的監(jiān)測(cè)二、 針對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),2024/3/27,29,一、  對(duì)支持治療效果的監(jiān)測(cè),1. 體重體重是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在TPN應(yīng)用初期或小兒病人應(yīng)每1—2日測(cè)量1次，對(duì)能下床活動(dòng)的穩(wěn)定期病人，可每周測(cè)1—2次，對(duì)穩(wěn)定的臥床病人也應(yīng)每周測(cè)1次體重。一般來說，在治療過程中，體重增加是營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)，但水鈉潴留或脂肪存積亦表現(xiàn)體重增加，因

27、此，最好用理想體重百分率來表示。即：理想體重百分率＝實(shí)測(cè)體重/理想體重 x100％,2024/3/27,30,,2. 三頭肌皮膚折褶厚度用于判斷脂肪存儲(chǔ)量，建議每周測(cè)定1次。3. 上臂中點(diǎn)肌肉周徑主要是判斷骨骼肌量的變化，建議每周測(cè)定1次。4. 遲發(fā)型過敏皮膚試驗(yàn)主要了解機(jī)體的免疫能力，蛋內(nèi)質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，病人對(duì)本試驗(yàn)的反應(yīng)減弱或消失，隨著營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不斷改善，這些反應(yīng)將再出現(xiàn)或更明顯?？擅?周測(cè)定1次。在有條件的單位可測(cè)定血

28、清免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、IL一2、IL—6等。,2024/3/27,31,,6. 尿3—甲基組氨酸測(cè)定尿中3—甲基組氨酸(3-MH)含量反映機(jī)體肌肉蛋白分解程度，也可作為評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一項(xiàng)參數(shù)，TPN應(yīng)用過程中，必要時(shí)可動(dòng)態(tài)觀察尿液中3-MH值的改變，在應(yīng)激程度變化不大的情況下，如營(yíng)養(yǎng)支持有效，其量應(yīng)逐漸減少。,2024/3/27,32,,7. 肌酐／身高指數(shù)肌酐是肌酸在肌肉中代謝后的產(chǎn)物，其排泄量大致與瘦體組織成正比。收集24小時(shí)

29、尿液測(cè)出肌酐值，除以與身高相應(yīng)的理想肌酐值，可求出肌酐／身高指數(shù)。大于90％為理想 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，可每2周測(cè)1次。,2024/3/27,33,,8. 氮平衡機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝的產(chǎn)物，最終以某—含氮物質(zhì)的形式排出體外、因此，排出的氮量可以反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解量。比較每日攝入的氮量與排出的氮量，就稱為氮平衡測(cè)定，是TPN期間判定營(yíng)養(yǎng)支持效果與組織蛋白質(zhì)代謝狀況的一項(xiàng)重要指標(biāo)。,2024/3/27,34,,氮平衡測(cè)定結(jié)果有三種可能： (1)攝入

30、與排出氮量基本相等，稱為總平衡，代表機(jī)體蛋白質(zhì)的分解代謝與合成代謝處于動(dòng)態(tài)平衡之中； (2)排出氮少于攝入氮稱為正氮平衡，即攝入的蛋白質(zhì)除補(bǔ)償組織的消耗外，尚有一部分構(gòu)成新的組織而被保留； (3)排出氮多于攝入氮，為負(fù)氮平衡，表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解多于合成，應(yīng)激、創(chuàng)傷或營(yíng)養(yǎng)供給不足均可出現(xiàn)負(fù)氮平衡。,2024/3/27,35,,應(yīng)用TPN時(shí)，氮平衡計(jì)算公式是：氮平衡(g/d) = 攝入氮量(g/d) - [尿中尿素氮(g/d)+3]應(yīng)用

31、上述公式計(jì)算氮平衡為粗略的方法，適用臨床一般應(yīng)用，如為研究的目的，則應(yīng)對(duì)輸入的氨基酸、尿、糞與其│他丟失的含氮物質(zhì)如腸液，進(jìn)行微量凱氏定氮法測(cè)定氮的攝入與排出量。,2024/3/27,36,,近年來，對(duì)氮平衡的測(cè)定又有些新的看法，Candio (1991)認(rèn)為12小時(shí)尿尿素氮測(cè)定可代替24h尿氮測(cè)定，但必須做到： (1)在12：00—24：00收集尿液； (2)TPN要持續(xù)等能輸注； (3)絕對(duì)禁食。有人認(rèn)為傳統(tǒng)的尿氮計(jì)算太粗糙，應(yīng)該使

32、用測(cè)氮計(jì)或焦化學(xué)發(fā)光法(來測(cè)定全尿氮(TUN)，國(guó)外，已有此類機(jī)器供應(yīng)，如Buchi—Brinkman Kjeldahl／Nitrogen Analyzer(Bri-nkman Instruments。 氮平衡應(yīng)每日測(cè)算，并需測(cè)算一段時(shí)間如7天的累積氮衡量，還可按體重測(cè)算每公斤體重的氮平衡量。,2024/3/27,37,,9. 內(nèi)臟蛋白質(zhì)測(cè)定 機(jī)體蛋白質(zhì)的代謝情況會(huì)通過血清有關(guān)蛋白質(zhì)的含量得到反映，尤其是半衰期短的蛋白質(zhì)，見表8—1。

33、,2024/3/27,38,表8-1 有關(guān)血清蛋白質(zhì)的半衰期及正常含量,蛋 白 質(zhì)  半 衰 期  正 常 含 量視黃醇結(jié)合蛋白  12小時(shí)  纖維連接蛋白  15-20小時(shí)  190-280mg/L前白蛋白（PA）  2天  280-350 mg/L纖維蛋白原（FB）&

34、#160; 2.5天  2.0-4.0g/L銅藍(lán)蛋白  4.5天  230-440 mg/Lα酸糖蛋白（Tf）  5天  550-1400 mg/Lα1抗胰蛋白酶蛋白（α1-AT）  4-7天  2.0-3.0g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）  8天  

35、;2.4-2.8 mg/L白蛋白（AL）  21天  35-50g/L這些蛋白質(zhì)中的一部分可每周監(jiān)測(cè)1次，以比較營(yíng)養(yǎng)支持效果,2024/3/27,39,,10. 其他近年來，有作者發(fā)現(xiàn)體重、氮平衡、上臂皮膚折褶等指標(biāo)不能確切地反映重癥應(yīng)激病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此，提出通過影屏計(jì)(shadow shield counter)所測(cè)定的總體鉀，通過標(biāo)記氙稀釋示蹤及體內(nèi)中子活性分析(in vivo n

36、eutron act-ivation analysis，IVNAA)等方法來測(cè)算機(jī)體總水份(TBW)、總蛋白(TBP)、總脂(TBF)，統(tǒng)稱為機(jī)體總成份(body composition) 測(cè)定。,2024/3/27,40,二、 針對(duì)并發(fā)癥的監(jiān)測(cè),1. 體溫要注意TPN支持病人的體溫，以便及時(shí)了解感染并發(fā)癥。2. 24小時(shí)出入量了解體液的平衡情況，尤其是每日記錄尿量及胃腸液的丟失。3. 每日液體的輸入情況一般要求是每日液量在2

37、4小時(shí)內(nèi)均勻輸入，在用輸液泵控制時(shí)，比較容易做到，依靠重力點(diǎn)滴時(shí)，就要求相對(duì)均勻，短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)液會(huì)造成血液的高糖高滲狀態(tài)，參見“并發(fā)癥”章。,2024/3/27,41,,4. 微生物培養(yǎng)配制液體的空氣凈化臺(tái)及周圍空氣采樣作細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，要求每月1次。導(dǎo)管入口處皮膚創(chuàng)口的棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，每周2次。當(dāng)有發(fā)熱。懷疑與TPN有關(guān)時(shí)，應(yīng)立即取營(yíng)養(yǎng)瓶殘液、病人血液送細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)，必要時(shí)作厭氧菌培養(yǎng)。5. 膽囊B超要求每周

38、1次，必要時(shí)每周2次。主要探測(cè)膽囊容積、膽汁稠度、膽泥等，結(jié)合有關(guān)生化檢查評(píng)定肝膽系統(tǒng)損害及淤膽情況。,2024/3/27,42,,6. 血?dú)夥治隽私馑釅A紊亂情況．一般情況下每周2次，有明顯異常時(shí)則應(yīng)作嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。7. 血液常規(guī)包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)加分類等，每周l一2次，以監(jiān)測(cè)有關(guān)并發(fā)癥，如血小板計(jì)數(shù)下降，除考慮其他因素外，尚需想到是否有必需脂肪酸或(和)銅的缺乏。有感染情況時(shí)，急查白細(xì)胞。8. 血糖、尿糖一

39、般情況下，血糖每周2—3次，尿糖每日2次，當(dāng)病人處于不穩(wěn)定狀態(tài)或有應(yīng)激等情況時(shí)，應(yīng)增加血糖及尿糖的測(cè)定次數(shù)。,2024/3/27,43,,9. 血清滲克分子濃度正常值： (兒童)2.0—285mmol／L， (成人)285—295mmol／L。當(dāng)懷疑有高滲情況時(shí)應(yīng)作測(cè)定。在沒有測(cè)定儀器的單位，可按以下公式作出計(jì)算：血清滲克分子濃度(mmol／L)＝2(Na1+十K1+) + 血糖 + 血尿素氮,2024/3/27,44,,10. 血

40、清電解質(zhì)包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。通常情況下，每周測(cè)定2次，電解質(zhì)有明顯紊亂時(shí)，則應(yīng)勤測(cè)，必要時(shí)每日2次。11. 血清微量元素及維生素不一定列為常規(guī)監(jiān)測(cè)，只是在懷疑有缺乏癥時(shí)作測(cè)定。 12. 肝功能測(cè)定包括總膽紅素、直接膽紅素、GPT、GOT、AKP、丫一 GT等項(xiàng)，要求每周l一2次。,2024/3/27,45,,13. 血脂測(cè)定主要包括總膽固醇、 甘油三酯、低密度脂蛋白-膽固醇、高密度脂蛋白-膽固醇等?？擅恐芑蛎?

41、周測(cè)1次。正常含量如下：總膽固醇 2.9-6.0mmol/L(110-230mg/dl)甘油三酯 0.22-1.2mmol/(20-110mg/dl)高密度脂蛋白膽固醇0.78-2.2mmol／L(30-85mg／dl)低密度脂蛋白膽固醇1.56-5.72mmol／L(60—220mg／dl)在輸注脂肪乳劑的過程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂廓清情況，亦即每日在脂肪乳劑輸完后6小時(shí)，采取血標(biāo)本，觀察脂肪廓清的情況，以便觀察脂肪乳劑是否能被利用

42、。,2024/3/27,46,,14. 血清氨基酸分析可每周測(cè)定1次或不定期測(cè)定。15. 必需脂肪酸、血氨必要時(shí)作測(cè)定。16. 尿電解質(zhì)主要是24h尿鈉、尿鉀，每日測(cè)定1次。正常值：24小時(shí)尿鈉為130-261mmol／24h(3-6g／24h)，24小時(shí)尿鉀為5l-102mmol／24h(2-4g／24h)。,2024/3/27,47,第三節(jié) 全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,一、  常用腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)成分包括水、

43、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、電解質(zhì)及微量元素。,2024/3/27,48,（一）水,水是人體的重要組成成分，約占體重的60％，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常代謝起著極為重要作用。人體的各種酶促代謝活動(dòng)都是在水溶液中進(jìn)行的，機(jī)體內(nèi)缺水將導(dǎo)致生命活動(dòng)障礙，因此水是生命之源。在正常情況下，成人每天需水約30ml／kg，兒童30-120ml／kg，嬰兒100-150ml／kg。成人每供給4.184KJ(1 kcal)能量需l ml水。因此，成

44、人每天大約需2500-3000ml水，但腎、肺、心功能失代償時(shí)不能耐受此液量。行全腸外營(yíng)養(yǎng)輸液時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情，液體的丟失量，每天記錄出入水量，從而確定每天營(yíng)養(yǎng)輸液的容量。在計(jì)算體液平衡時(shí)，還應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)成分代謝所產(chǎn)生的水量，每代謝1克蛋白質(zhì)、糖類、脂肪，分別產(chǎn)生代謝水0.41、0.6、1.0ml。,2024/3/27,49,（二） 碳水化合物,碳水化合物即糖類，主要功能是通過有氧氧化和無氧酵解提供能量和生物合成所需的碳原子，每克代謝后可供

45、熱16.72KJ(4 kcal)?？勺黛o脈輸注的碳水化合物有單糖類（葡萄糖、果搪)，雙糖類（麥芽糖、蔗糖)及醇類(山梨醇、木糖醇、乙醇)。其中臨床應(yīng)用最為廣泛的葡萄糖制劑，其次為山梨醇制劑。,2024/3/27,50,,1．葡萄糖制劑：葡萄糖最符合人體生理要求，能被所有器官利用，有些器官和組織(大腦、紅 細(xì)胞)只能以其為能源物質(zhì)。由于來源方便、價(jià)廉、幾無配伍禁忌、輸入體內(nèi)后有明顯節(jié)氮效果，因此它一直是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要供能物質(zhì)，在臨床上得到

46、最廣泛的應(yīng)用。市售制劑的濃度有 5％、10％、25％、50％等，70％制劑專供腎衰病人應(yīng)用。,2024/3/27,51,,濃度葡萄糖液的滲透壓高，應(yīng)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸入，如經(jīng)周圍靜脈輸注，則應(yīng)和其它制劑配制成全營(yíng)養(yǎng)混合液，否則易致周圍靜脈血栓性靜脈炎。機(jī)體利用葡萄糖的能力有一定限度，一般為6mg／kg·min，最大利用率為750g／d，過量輸入后可引起高血糖、糖尿、甚至高滲性非酮性昏迷。過多的糖還可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于器官組

47、織內(nèi)(如肝臟)，影響其功能。還可使二氧化碳產(chǎn)生過多，加重呼吸肌負(fù)荷，影響呼吸功能。因此普通成人葡萄糖供給量不宜超過300一400 g／d。,2024/3/27,52,,葡萄糖的代謝和充分利用必須依賴胰島素，在創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)為胰島分泌受抑，周圍組織對(duì)胰島素產(chǎn)生阻抗，兒茶酚胺、皮質(zhì)素、生長(zhǎng)激素及胰高糖素分泌增加，使機(jī)體對(duì)輸入葡萄糖的耐受性和利用率下降，更容易發(fā)生糖代謝紊亂：大量輸注葡萄糖，特別

48、是輸高濃度葡萄糖液時(shí)需補(bǔ)充正規(guī)胰島素，一般用量可從每給8—10g糖加入lu胰島素開始，再根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的結(jié)果作調(diào)整。為避免發(fā)生糖代謝紊亂，目前已不主張單以葡萄糖作能源，而是與脂肪乳劑合用，從而減少葡萄糖用量。,2024/3/27,53,,2．山梨醇制劑：為六碳糖，在體內(nèi)可轉(zhuǎn)化為果糖，能降低脂肪動(dòng)員和生酮作用，因從尿中排泄過多，且從營(yíng)養(yǎng)角度來看并無突出優(yōu)點(diǎn)，目前尚無單獨(dú)的制劑出售，多以5％濃度與氨基酸液配伍，制成穩(wěn)定的復(fù)方制劑。如5％

49、Nutrisol—S(日本，綠十字藥廣)、18氨基酸注射液—500(上海長(zhǎng)征制藥廠)、17種復(fù)合結(jié)晶氨基酸注射液(北京費(fèi)森尤斯醫(yī)藥公司)等。,2024/3/27,54,,3．木糖醇制劑：為五碳糖，其代謝不依賴胰島素。故當(dāng)患者不能應(yīng)用葡萄糖時(shí)可用之。但尿中排泄多，利用率較葡萄糖為低。由于可使血尿酸和膽紅素水平升高，有導(dǎo)致酸中毒及尿毒癥的可能。目前某些氨基酸制劑中含有5%的木糖醇，如ProteaminXT、Proteamin 12x(日本田

50、邊藥廠)和普安命(18—氨基酸)注射液(重慶西南制藥廠),2024/3/27,55,,4．麥芽糖制劑：麥芽糖由淀粉轉(zhuǎn)化而成，分解后可產(chǎn)生兩分子葡萄糖。與葡萄糖相比有如下優(yōu)點(diǎn)：1)等滲濃度為10% (滲透壓為278mOsm/L),相同體積供給的熱量為葡萄糖的兩倍，對(duì)血管壁損傷輕；2)對(duì)胰島素的依賴性小，對(duì)正常人和糖尿病患者的胰島素水平均無影響；3)可使血漿游離脂防酸濃度下降30%—40%，同時(shí)降低酮體，改善脂肪酸的代謝；4)無明顯副作用，

51、不影響肝、腎，對(duì)肝、腎功能不良者應(yīng)用較葡萄糖有利。我國(guó)的麥芽糖制劑正在研究中，而國(guó)外已有產(chǎn)品上市。由于其有上述突出的優(yōu)點(diǎn)，因此有很大臨床應(yīng)用及研究?jī)r(jià)值。,2024/3/27,56,,5.其他碳水化合物制劑：如果糖、乙醇等，長(zhǎng)期輸注可抑制骨髓造血，并對(duì)肝和神經(jīng)系統(tǒng)有毒性，因此未能成為重要的供能物質(zhì)而獲得廣泛臨床應(yīng)用。,2024/3/27,57,(三)脂 肪 乳 劑,脂肪的一營(yíng)養(yǎng)價(jià)值主要是供能、生物合成的碳原子及必需脂肪酸。由于脂肪不能直接

52、輸入靜脈，否則會(huì)發(fā)主脂肪栓塞，甚至導(dǎo)致死亡；因此，必須制成含細(xì)微顆粒的乳劑才能供靜脈用。1961年瑞典的Wretlind應(yīng)用大豆油、磷脂、甘油等制成10%脂肪乳劑，臨床應(yīng)用效果良好，為以后應(yīng)用脂肪乳劑奠定了基礎(chǔ)。80年代后期，我國(guó)引進(jìn)瑞典的先進(jìn)技術(shù)及設(shè)備，成功制造了優(yōu)質(zhì)的脂肪乳劑，成為我國(guó)大部分地區(qū)臨床首選制劑。,2024/3/27,58,,1.脂 肪 乳 劑 的 組 成 部 分：脂 肪 乳 劑 種 類 較 多，但一般 均 由 植 物

53、油(大 豆 油、紅 花 油、芝 麻 油等)、乳化劑(大豆磷脂、卵黃磷脂等)、等滲劑(甘油、山梨醇、木糖醇等)及水經(jīng)高壓勻化器乳化而成，外觀呈均勻乳白色液體，具有相當(dāng)穩(wěn)定的理化性質(zhì)，其中的脂肪微粒與天然乳糜相似。,2024/3/27,59,脂肪乳劑有下列作用和優(yōu)點(diǎn),1)含熱量高。氧化1克脂肪供熱38KJ(9.1 Kcal)，因此可以較小量輸液提供較多的熱量，這對(duì)攝水量受限的腸外營(yíng)養(yǎng)病人尤為適用；2)滲透效應(yīng)小，能用較高濃度，經(jīng)外周靜脈輸

54、入時(shí)不刺激靜脈內(nèi)膜，不形成血栓性靜脈炎，也無高滲性并發(fā)癥；3)提供必需脂肪酸。在應(yīng)激狀態(tài)下其體內(nèi)利用率增加，可維持體脂的恒定，防治單用糖類供能引起的必需脂肪酸缺乏癥。,2024/3/27,60,,4)靜脈輸入后不會(huì)從尿和糞中排出，能全部被機(jī)體利用。5)作為脂溶性維生素的載體，有利于脂溶性維生素的吸收。6)在創(chuàng)傷手術(shù)等應(yīng)激狀況下，脂肪水解增加，在體內(nèi)的利用率提高。7)脂肪代謝后的呼吸商(0.7)低于糖(1.0)和蛋白質(zhì)(0.9)．

55、由于產(chǎn)生的CO2較少，減輕了肺功能負(fù)荷。雖然脂肪乳劑對(duì)機(jī)體免疫功能和肺功能影響的說法不一，但多數(shù)學(xué)者提供的資料表明一般不會(huì)損害機(jī)體的免疫系統(tǒng)。由于它提供了合成前列腺素的前體，故對(duì)肺功能的改善有利。,2024/3/27,61,3，臨床常用制劑：,1)長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCTs)制劑：目前最常用的是我國(guó)華瑞制藥廠生產(chǎn)的英脫利匹特(in- tralipid)．有10%、20%、30％等幾種，卵黃磷脂與甘油三酯的比例(PL／TG)分別為O．12、0

56、．06、0.04。人體正常的乳糜微粒中PL／TG為0.03—0.08。因此要求脂肪乳劑中兩者的比值盡量接近于此；研究認(rèn)為，過多的磷脂在體內(nèi)可以促進(jìn)異常脂蛋白x(LPx)的形成，后者可以與甘油三酯競(jìng)爭(zhēng)脂蛋白脂酶，從而減少脂肪在體內(nèi)的代謝，造成血脂升高。,2024/3/27,62,,此外過高的磷脂還能導(dǎo)致紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性下降，使?jié)B透脆性增加。20％和30％的制劑PL／TG接近于正常，因此是比較符合生理的脂肪乳劑。因此，在提供相同熱量時(shí)，用高

57、濃度的脂肪乳劑可使磷脂攝入量減少，避免高磷脂攝入后可能發(fā)生的體內(nèi)脂代謝異常。對(duì)入水量受限制者(如心、腎功能不佳及腦水腫病人等)，用高濃度脂肪乳劑更為合適。除Intralipid外LCTs制劑尚有Liposyn II、Intralipos、Lipovenos等。,2024/3/27,63,,2)中鏈脂肪酸（MCTs）制劑：研究表明中鏈脂肪酸可減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞阻抑和肝臟的脂肪浸潤(rùn)，而且當(dāng)其進(jìn)入線粒體氧化時(shí)，不需肉毒堿的轉(zhuǎn)運(yùn)，氧化迅速，很少在

58、脂肪組織中沉積。但單純MCTs制劑缺乏必需脂肪酸，長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性等副反應(yīng)，對(duì)機(jī)體不利，因此現(xiàn)在使用的是等量長(zhǎng)鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯的物理混合制劑。如德國(guó)生產(chǎn)的LiPofundin MCT／LCT，其MCTs:LCTs為1:1。,2024/3/27,64,,3)短鏈脂肪酸(SCFA):乙酸、丙酸和丁酸均為短鏈脂肪酸。近年來，許多研究表明，SCFA對(duì)結(jié)腸有明顯的營(yíng)養(yǎng)作用，并對(duì)結(jié)腸的微循環(huán)有直接的影響。此外還發(fā)現(xiàn)，其對(duì)小腸粘

59、膜有保護(hù)作用，對(duì)防止腸道細(xì)菌易位有重要意義。但目前臨床上尚無SCFA脂肪乳劑，僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和研究。,2024/3/27,65,,4)關(guān)于結(jié)構(gòu)脂肪：所謂結(jié)構(gòu)脂肪就是指用化學(xué)合成方法在同一個(gè)甘油分子的不同側(cè)鏈結(jié)合上不同的脂肪酸，可以是長(zhǎng)鏈、中鏈組合，或長(zhǎng)鏈、短鏈組合，由這種結(jié)構(gòu)脂肪合成的乳劑稱為結(jié)構(gòu)脂肪乳劑：目前正處于實(shí)驗(yàn)研究階段，有關(guān)報(bào)道不多。有研究認(rèn)為含有脂肪酸(由深海魚油提取)的結(jié)構(gòu)脂肪乳劑可以預(yù)防血管硬比及血小板凝集。另有研究認(rèn)為

60、含有丁酸和LCT 的結(jié)構(gòu)脂肪乳劑對(duì)預(yù)防創(chuàng)傷后大鼠小腸和結(jié)腸萎縮的作用并不比其它脂肪乳劑優(yōu)越。但其營(yíng)養(yǎng)作用到底如何尚待進(jìn)一步觀察。,2024/3/27,66,,(四)復(fù)方氨基酸液在禁食時(shí)機(jī)體必須經(jīng)靜脈獲得蛋白質(zhì)合成的氮源，否則將出現(xiàn)低蛋白血癥、抵抗力下降、易于感染、傷口難以愈合等。但將白蛋白、血漿、全血作為氮源直接輸注不僅昂貴，而且需經(jīng)分解成氨基酸后才能被機(jī)體利用，由于在體內(nèi)的半衰期長(zhǎng)，因此在體內(nèi)利用緩慢而不充分，并有可能引起一些傳染性

61、疾病和免疫抑制。只有復(fù)方氨基酸液才能提供生理性腸外營(yíng)養(yǎng)氮源，是理想的氮源制劑。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是氨基酸的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而非供給能量。,2024/3/27,67,,1．復(fù)方氨基酸的模式：1973年FAO／WHO建議采用近似于經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)——人乳雞蛋白作為配制輸液氨基酸的模式。此外尚有其它的模式、如血漿模式等。,2024/3/27,68,,2．氨基酸制劑的組成成分：8種必需氨基酸苯丙、色、賴、蛋

62、、蘇、頸、亮、異亮氨酸是氨基酸輸液的必然組成成分。半必需氨基酸(精氨酸、組氨酸)在人體內(nèi)的合成速率很低，因此輸液氨基酸中也十分需要。非必需氨基酸雖然能自身合成，或從必需氨基酸轉(zhuǎn)化而來，但實(shí)驗(yàn)研究表明，單用必需氨基酸喂養(yǎng)動(dòng)物，其生長(zhǎng)速度沒有喂食酪蛋白者快。因此氨基酸輸液中還應(yīng)含多種非必需氨基酸成分。此外某些制劑中還含有特殊的氨基酸成分，如谷氨酰胺肽，目前被認(rèn)為是—種條件性必需氨基酸。,2024/3/27,69,3．常用氨基酸制劑,1)普通

63、營(yíng)養(yǎng)型制劑：即以營(yíng)養(yǎng)為目的的氨基酸制劑，應(yīng)含有多種氨基酸成分，且相互比例應(yīng)適當(dāng)，又稱為平衡型氨基酸液。一般必需氨基酸和非必需氨基酸的比例(E／N)應(yīng)為1：1—3。其中堿性氨基酸(賴、精、組)宜用醋酸鹽或磷酸鹽，鹽酸鹽輸入后易發(fā)生代謝性酸中毒。復(fù)方氨基酸中含氨量極微，輸注后不會(huì)產(chǎn)生高血氨癥。常用產(chǎn)品有7%凡命(Vamin)，11．4％和8．5％樂凡命(Novamin)，14氨基酸注射液一823，18氨基酸注射液一500及普安命等。,202

64、4/3/27,70,,不同品種氨基酸的濃度和合氮量均不同，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)具體計(jì)算。凡命7％(Vamin7％)以全蛋為模式，每升含氮9．4g，經(jīng)廣泛臨床使用效果滿意、無毒、副作用。,2024/3/27,71,,兩種劑型的樂凡命是近年新推出的平衡型氨基酸制劑，與凡命相比有兩大持點(diǎn)，—是濃度高，含氮量高，如11．4％樂凡命含氮18g/L，因此對(duì)入水量受限而又對(duì)氮需求量大的患者應(yīng)用比較有利；二是含有胱氨酸。它是合成谷胱甘肽的原料。,2024/3/

65、27,72,,有人曾對(duì)Gln作過系列研究，發(fā)現(xiàn)在嚴(yán)重的應(yīng)激條件下、它可以促進(jìn)正氮平衡，保持粘膜完整、防止細(xì)菌移位和腸道毒素入血。對(duì)危重病人、需長(zhǎng)時(shí)間依靠腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，輸給含Gln的復(fù)方氨基酸液將可獲得比給—般平衡型氨基酸混合液更好的療效。并能防止長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)所致的肝脂肪浸潤(rùn)。鑒于此，近年來將Gln作為條件性必需氨基酸來對(duì)待。這一概念目前已經(jīng)得到公認(rèn)。,2024/3/27,73,,2)特殊治療型氨基酸制劑：某些氨基酸制劑對(duì)某些疾病或

66、病理生理狀態(tài)有特殊的治療作用，而臨床營(yíng)養(yǎng)作用處于次要地位。常用制劑有如下幾種：肝病用氨基酸制劑腎病用氨基酸制劑嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激用的氨基酸制劑,2024/3/27,74,肝病用氨基酸制劑,嚴(yán)重功能不全病人普遍存在血漿氨基酸代謝紊亂，血漿中支鏈氨基酸(BCAA)含量普遍下降，芳香族氨基酸(AAA)及合硫氨基酸濃度明顯升高，重癥者AAA進(jìn)入腦內(nèi)可形成假性神經(jīng)遞質(zhì)、干擾神經(jīng)細(xì)胞正常功能，成為肝性腦病的發(fā)病原因之一。用于肝病的氨基酸液含

67、BCAA的比例較高(36％)，而芳香組氨基酸和蛋氨酸的比例較低。常用產(chǎn)品為15氨基酸注射液一800，輸入的BCAA可與AAA競(jìng)爭(zhēng)，使后者通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)減少，從而減輕腦病。,2024/3/27,75,腎病用氨基酸制劑,用于腎功能衰竭的氨基酸液，多數(shù)學(xué)者主張僅含EAA和少數(shù)幾種NEAA，如常用的腎必安和腎靈(AminosterilKE Nephro)含8種EAA及組氨酸，其治療的機(jī)理是：①減少氮終末代謝產(chǎn)物的形成，使腎衰病人體內(nèi)儲(chǔ)留的

68、尿素氮被轉(zhuǎn)化為NEAA而再利用，既可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥；②改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況；③糾正鈣和磷代謝紊亂。,2024/3/27,76,嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激用的氨基酸制劑,在嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激情況下，血漿和細(xì)胞內(nèi)的氨基酸譜和機(jī)體蛋白質(zhì)代謝發(fā)生嚴(yán)重紊亂，蛋白質(zhì)分解速率和合成速率都明顯加快，但分解速率大于合成速率，大量肌肉蛋白質(zhì)分解成氨基酸，用于合成急性時(shí)相蛋白，并作為糖異生的原料轉(zhuǎn)化為糖供機(jī)體利用。此時(shí)普通營(yíng)養(yǎng)型氨基酸制劑的配方不

69、適合機(jī)體的需求，而需要提供多量的支鏈氨基酸(BCAA)，以補(bǔ)充外源性BCAA，有研究證明BCAA可作為能源，而且BCAA可減少肌肉蛋白質(zhì)的分解，促進(jìn)肝臟的蛋白質(zhì)合成，有利于機(jī)體從創(chuàng)傷和感染中恢復(fù)過來。產(chǎn)品有氨復(fù)命15一HBC(天津氨基酸公司)，BCAA含量高達(dá)30％左右。此外有研究報(bào)道，根據(jù)應(yīng)激時(shí)血漿氨基酸譜的變化，即使提供個(gè)體化氨基酸，獲得顯著的療效。,2024/3/27,77,（五)維生素,維生素在人體代謝和生理功能上占重要地位，三

70、大營(yíng)養(yǎng)成份的正常代謝及某些生化、生理功能都需要各種維生素的參與。處于應(yīng)激狀態(tài)的危重病人，對(duì)維生素的需要量可顯著增加。人體所需要的維生素有脂溶性和水溶性兩大類。用于腸外營(yíng)養(yǎng)的維生素有13種，其制劑多為復(fù)方制劑，每支所含的各種維生素恰為成人每天的需要量，因此，使用十分方便。最常用的復(fù)方脂溶性維生素制劑維他利匹特(Vitalipid N)含維生素A、D、E和K；，水溶性維生素制劑水樂維他（Soluvit N)含維生素Bl、B2、B6、B12、