crohn’s病外科和營(yíng)養(yǎng)支持治療策略方案

1、Crohn’s 病的外科與營(yíng)養(yǎng)支持治療策略 Parenteral and Enteral Nutrition Support Therapy for Crohn’s Disease,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院外科 于 健 春,1,一 . Crohn’s 病的概況二. IBD 發(fā)病特點(diǎn)及相關(guān)因素三. Crohn’s 病的營(yíng)養(yǎng)與外科治療四. 營(yíng)養(yǎng)支持治療原則與研究進(jìn)展,2,炎性腸病 Inflamm

2、atory Bowel Disease（ IBD),主要指兩種慢性、反復(fù)發(fā)作的胃腸道炎性疾病: 克隆恩病Crohn’s disease（CD）和 潰瘍型結(jié)腸炎u(yù)lcerative inflammation（UC）近年來(lái)的研究表明，IBD較以往認(rèn)識(shí)更為復(fù)雜：不同類(lèi)型具有不同的臨床表現(xiàn)和治療需求；基因類(lèi)型的變異，導(dǎo)致不同的疾病表現(xiàn)、病變部位和臨床過(guò)程，有助于解釋藥物治療、手術(shù)和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的不同效果,3,,炎性腸病的癥

3、狀,厭食生長(zhǎng)發(fā)育不良體重下降疲勞貧血發(fā)熱,4,腹瀉 不同程度胃腸道應(yīng)激 不同種類(lèi)食物不耐受 增加癌癥風(fēng)險(xiǎn) 全身炎癥表現(xiàn) 最后可能需要手術(shù),,,營(yíng)養(yǎng)不良主要原因Malnutrition = nutrition deficiency + inflammation increasing,食欲下降 消化功能受損 吸收功能受損,5,,炎癥 感染創(chuàng)傷/手術(shù)：分解代謝

4、 合成代謝,,,,IBD最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良,宏量營(yíng)養(yǎng)素缺乏 （蛋白質(zhì)、脂肪、液體和能量）微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏（維生素、礦物質(zhì)、微量元素及電解質(zhì)）,6,,7,輕癥35.4%,重癥21.7%,中度42.9%,IBD 嚴(yán)重程度,重癥33.4%,中度50.5%,輕癥16.1%,潰瘍性結(jié)腸炎,克羅恩病,中國(guó)多中心IBD住院病例回顧性調(diào)查協(xié)作組，2005,盡管潰瘍型結(jié)腸炎病情較重，包括營(yíng)養(yǎng)不良；但克隆恩氏病的并發(fā)癥風(fēng)

5、險(xiǎn)更威脅生命：腸瘺、黏膜增厚、狹窄、小腸梗阻，小腸切除、吸收不良、宏量及微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良,8,,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),9,治療目的 控制癥狀 誘導(dǎo)緩解 維持緩解 預(yù)防復(fù)發(fā) 防治合并癥,治療方法 對(duì)癥治療 藥物治療 營(yíng)養(yǎng)支持治療 手術(shù)治療,IBD的治療,,,克隆恩病治療原則,控制免疫與炎癥反應(yīng)改變腸道微生物菌群改變飲食模式控制吸煙藥物、膳食、手術(shù)干預(yù)用于控制克隆恩病癥狀和并發(fā)

6、癥,10,,藥物治療目的,減輕免疫反應(yīng)緩解疾病治療并發(fā)癥預(yù)防病情急劇加重,11,,藥物目錄：抗炎、免疫抑制和/或抗生素新型藥物包括特異阻斷炎癥細(xì)胞因子和抑制急性相反應(yīng)的制劑抗動(dòng)力和抗分泌制劑治療腹瀉和吸收不良,,克隆恩病 Crohn’s disease（CD）的特點(diǎn)：,1.可能累及消化道任何部位，2. 最常見(jiàn)于末端回腸和結(jié)腸，3. 正常腸道與病變段緊鄰，4. 70%的病人經(jīng)歷手術(shù)，但并非治愈；5. 狹窄，更常見(jiàn)于梗阻

7、段；6. 膿腫、竇道、瘺較為常見(jiàn)。其表現(xiàn)與疾病本身的活動(dòng)程度和嚴(yán)重程度相關(guān)，幾乎每個(gè)病人通常需要一次或以上的外科手術(shù)！,12,,1.克羅恩氏病的病理特點(diǎn),13,,,,,1,范圍:病變腸壁全層受累，分布呈跳躍性部位:多發(fā)于末端回腸，可侵及胃腸道任何部位特點(diǎn):非特異性肉芽腫性炎，伴不同程度纖維化,,,,,3,單發(fā)或多發(fā)狹窄繼發(fā)腸梗阻，近段腸管擴(kuò)張受累腸系膜水腫增厚,淋巴結(jié)炎性腫大病變腸袢與周?chē)M織粘連，或潰瘍穿透形成內(nèi)瘺

8、或外瘺,,,,,,,,,,2,病變腸管漿膜面充血水腫，纖維素滲出粘膜增厚，可出現(xiàn)裂溝狀潰瘍粘膜水腫，突出表面呈鵝卵石狀腸壁肉芽腫形成,，，,2. 克羅恩氏病的手術(shù)適應(yīng)證,14,,,,,1,嚴(yán)重并發(fā)癥：1.消化道出血2.游離性腸穿孔3.腸內(nèi)瘺或外瘺4.慢性腸穿孔后形成腹腔膿腫5.狹窄性腸梗阻反復(fù)發(fā)作,,,,,3,1、疑有惡變或不除外惡性腫瘤2、慢性消耗影響生長(zhǎng)發(fā)育和日常生活勞動(dòng)能力3、急腹癥診斷不明危及生命,,

9、,,,,,,,,2,1、藥物治療難以控制或副作用較嚴(yán)重者2、藥物治療無(wú)效的暴發(fā)性結(jié)腸炎或中毒性巨結(jié)腸等,克隆恩病手術(shù),通常用于耐藥或爆發(fā)、嚴(yán)重并發(fā)癥、癌癥病例手術(shù)并非根除克隆恩氏病。 大約40-80%克隆恩病人最終需要手術(shù)或再手術(shù)手術(shù)方式多種: 修整狹窄、切除梗阻失功能腸段、引流膿腫、修補(bǔ)腸瘺切除嚴(yán)重病變對(duì)于某些病例雖具有重要意義，但克隆恩病因此成為短腸綜合癥的主要原因,15,,3. 克羅恩氏病的手術(shù)方式,16,,,,,

10、,,,,,,,腹腔鏡手術(shù),局部腸段切除術(shù),腸旁路手術(shù),狹窄成形術(shù),腸造口術(shù),“腸段保留”,,外科治療目的: 緩解癥狀改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 減少藥物依賴(lài),4. 克羅恩氏病的圍手術(shù)期處理,17,,,1,,2,,術(shù)后序貫療法早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)利于恢復(fù),3,,最大限度調(diào)整、減少激素和免疫抑制劑等內(nèi)科藥物的使用,4,術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持-腸外營(yíng)養(yǎng)或要素飲食，短期內(nèi)改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 為外科手術(shù)創(chuàng)造條件,積極藥物治療- 手術(shù)前后必不可少的保護(hù)措施,18,,,,

11、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,營(yíng)養(yǎng)治療,緩解腸道炎癥,營(yíng)養(yǎng)治療與藥物、手術(shù)同等重要!,改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)機(jī)體康復(fù),減少并發(fā)癥及死亡率,降低分解代謝,IBD 營(yíng)養(yǎng)支持治療- 病人受益,營(yíng)養(yǎng)支持治療計(jì)劃制定的關(guān)鍵,(1) 認(rèn)識(shí)病人代謝狀態(tài)以及疾病對(duì)代謝的影響(2) 評(píng)估病人需求(3) 決策治療目標(biāo)代謝狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況,取決于臨床評(píng)價(jià)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)宏量營(yíng)養(yǎng)素和微量營(yíng)養(yǎng)素的需求,更受疾病進(jìn)展影響,19,手術(shù)前

12、營(yíng)養(yǎng),手術(shù)前應(yīng)給予適量的水與電解質(zhì)替代治療宏量-及微量營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)盡可能給予補(bǔ)充手術(shù)前是否補(bǔ)充、如何補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)遠(yuǎn)比其它疾病手術(shù)病人更復(fù)雜如病人不能進(jìn)食、胃腸功能尚好，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)如病人營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能不全或或梗阻，則應(yīng)選擇腸外營(yíng)養(yǎng)證據(jù)醫(yī)學(xué)表明，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持可使?fàn)I養(yǎng)不良病人受益，包括減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、減少病人不適感、降低總體費(fèi)用等,20,,腸外營(yíng)養(yǎng)（Parenteral Nutrition，PN）,曾經(jīng)被認(rèn)為可

13、以讓胃腸道休息、因而曾被認(rèn)為是IBD的常規(guī)或主要治療。盡管PN可以使某些IBD病例癥狀減輕或緩解，但其作用并不認(rèn)為像糖皮質(zhì)激素一樣有效，不能誘導(dǎo)疾病的長(zhǎng)期緩解；當(dāng)胃腸道功能允許時(shí)，也不像腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)一樣有效；腸外營(yíng)養(yǎng)作用僅限于功能恢復(fù)和支持，屬于輔助作用,21,,PN主要適應(yīng)癥病人,目的：經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)不能或不足、或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足病人需求的適應(yīng)癥病人提供恢復(fù)和維持營(yíng)養(yǎng)的方法適應(yīng)癥病人：近端-中段高流量小腸瘺、

14、 胃腸道梗阻、 體液與營(yíng)養(yǎng)缺乏的糾正復(fù)蘇、 短腸綜合癥對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受,22,,關(guān)注和監(jiān)測(cè),喂養(yǎng)綜合征：尤其在PN開(kāi)始階段，應(yīng)密切關(guān)注和監(jiān)測(cè)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是否平衡（如: 血漿磷、鉀、鎂、血糖、pCO2、呼吸商、脫水等）成人能量目標(biāo)：開(kāi)始為15-25 kcal/kg/d， 營(yíng)養(yǎng)不良消耗重的病人30-35 kcal/kg/d；

15、 （兒童需要量更多，與年齡和生長(zhǎng)需求相關(guān)）蛋白質(zhì)需求1.0~1.5 g/kg/d （蛋白質(zhì)丟失較多的腸病偶可能需要更多蛋白質(zhì)）,23,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（Enteral Nutrition，EN）,最初是為IBD病人手術(shù)前恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提供營(yíng)養(yǎng)素，而應(yīng)用要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素后，克羅恩病人嚴(yán)重程度得以減輕腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）被認(rèn)為是IBD的一種治療，其研究和評(píng)價(jià)不斷世界上有些地區(qū)將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）作為IBD的一種主要或基本治療制劑；尤

16、其是克羅恩病的兒童,24,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑治療IBD病人有效的原因,替代營(yíng)養(yǎng)素，恢復(fù)正常免疫和防御功能；減少食物和微生物的免疫原負(fù)荷；提供容易消化的可耐受型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素， 流食避免梗阻； 提供治療型營(yíng)養(yǎng)素和條件營(yíng)養(yǎng)素 有些營(yíng)養(yǎng)要素產(chǎn)品（氨基酸型、短肽型） 含膳食纖維、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧劑或 n-3脂肪酸 具有理論和機(jī)制優(yōu)勢(shì)，但臨床結(jié)果差

17、異大,25,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用方法,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼方式通常較口服更有效;要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通常在家庭應(yīng)用4-8周一旦恢復(fù)普通飲食，往往會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)， 癥狀和疾病指標(biāo)重現(xiàn),26,,PN PN + EN EN EN + 流食

18、 半流食 普食氨基酸制劑(維沃1袋/80g+化水300ml/d 泵輸注20-30m

19、l/hr)短肽制劑(百普力500-1000 ml/d , 泵輸注30-50ml/hr)整蛋白制劑(能全力500-1500 ml/d , 泵輸注50-80ml/hr),27,,,,,,序貫療法優(yōu)化手術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),于健春 中華臨床營(yíng)養(yǎng)雜志 2011;19( 3): 146-149,IBD營(yíng)養(yǎng)治療管理指南歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南（ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: gastroen

20、terology. Clin Nutr. 2009 Aug;28(4):415-27. Epub 2009 Jun 9）,克羅恩?。–rohn‘s disease，CD)、潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC)及短腸綜合癥（short bowel syndrome）病人存在營(yíng)養(yǎng)不足或特殊營(yíng)養(yǎng)素缺乏水與電解質(zhì)紊亂問(wèn)題在短腸綜合癥病人尤為突出；目前基于證據(jù)的指南提出腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證：急性期和慢性期，腸外營(yíng)養(yǎng)不建議作

21、為CD 或UC主要治療措施當(dāng)口服或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)不到治療要求時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)是可靠方法當(dāng)腸功能衰竭時(shí)，至少在急性期，應(yīng)使用腸外營(yíng)養(yǎng)；這類(lèi)病人應(yīng)用特殊營(yíng)養(yǎng)素尚缺乏足夠證據(jù)支持；對(duì)于短腸綜合癥病人，應(yīng)特別注意補(bǔ)充水與電解質(zhì)。目前短腸綜合癥病人并不建議使用生長(zhǎng)激素、谷氨酰胺和GLP-2,28,,四. 營(yíng)養(yǎng)支持治療原則與研究進(jìn)展ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Clinical Nutrition

22、 2006, 25, 260–274,29,,維持緩解口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充適于持續(xù)腸道炎癥病例（激素依賴(lài)病人）,急性期EN成年病人單一治療 （激素不耐受）（A)2. EN+藥物聯(lián)合治療 -營(yíng)養(yǎng)不良、合并炎癥腸狹窄病人（C)3. EN - CD兒童一線(xiàn)治療（C),EN適應(yīng)癥：預(yù)防和治療營(yíng)養(yǎng)不良；促進(jìn)兒童、青少年生長(zhǎng)發(fā)育，改善生活質(zhì)量急性期治療，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)維持慢性活動(dòng)性疾病緩解,營(yíng)養(yǎng)和膳食的重要作用,

23、緩解癥狀減少并發(fā)癥理解病因攝食差可加重疾?。粩z食好可減緩疾病預(yù)防心臟血管病、高血壓、糖尿病及癌癥推薦膳食，同樣適于IBD患者保持健康的需要,30,,膳食中的脂類(lèi),n-3脂肪酸具有抑制n-6脂肪酸產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的抗炎作用：減少前炎癥細(xì)胞因子降低趨化作用減少血小板聚集,31,n-6脂肪酸的類(lèi)二十烷酸具有前炎癥作用：刺激產(chǎn)生和趨化白細(xì)胞刺激產(chǎn)生急性相蛋白增加血小板聚集刺激分泌前炎癥細(xì)胞因子增加血管通透性增加血栓可能性,

24、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和一些臨床研究的正向作用結(jié)果（反應(yīng)率不同）均與以下膳食相關(guān)：,降低脂肪攝入量特別是降低n-6脂肪酸或添加DHA及EPA添加或不加抗氧劑,32,,益生菌Probiotics,是指有益于宿主健康的活的微生物作用可能在于取代、減少和競(jìng)爭(zhēng)致病菌克隆恩氏病、潰瘍型結(jié)腸炎及腸貯袋炎的病因均與腸道定植菌與正常免疫反應(yīng)的失調(diào)節(jié)相關(guān)選擇應(yīng)用抗生素以減少細(xì)菌數(shù)量應(yīng)用益生元和益生菌改變或維護(hù)不同的腸道環(huán)境因有上百種腸道細(xì)菌和其它隨食物

25、消化的移動(dòng)菌，很難確定某種病原菌或其產(chǎn)生的抗體某些病例應(yīng)用有些益生菌證實(shí)可以暫時(shí)緩解和推遲或預(yù)防復(fù)發(fā),33,,益生元Probiotics,益生元物質(zhì)來(lái)源于水果、蔬菜、豆、堅(jiān)果和種子益生元是能夠抵抗在近段腸道被消化的膳食纖維和淀粉發(fā)酵形式攝入富含益生元的食物可致酸性環(huán)境，更有益于乳酸菌（例如：乳酸桿菌和雙歧桿菌）的生長(zhǎng)和維護(hù)；維護(hù)腸道生態(tài)環(huán)境的穩(wěn)定，防止微生物過(guò)度生長(zhǎng)，減輕炎癥過(guò)程，預(yù)防感染許多腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑含有至少一種以上益生元

26、；并經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和一些臨床研究證實(shí)：降低PH值、增加丙酮、降低炎癥指標(biāo)、減少腹瀉量、延長(zhǎng)緩解期,34,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性 (EN vs. PN),更符合生理減弱全身炎癥和分解代謝反應(yīng)（如：高血糖）保持和促進(jìn)胃腸道吸收力、動(dòng)力、消化力保持腸屏障功能和完整性降低腸通透性及腸道細(xì)菌移位，維護(hù)免疫功能、降低感染等并發(fā)癥和死亡率。降低并發(fā)癥、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用。,35,,IBD與特殊營(yíng)養(yǎng)支持,益生菌：臨床及實(shí)驗(yàn)顯示益生菌具有免疫調(diào)整功能

27、及潛在的 IBD治療作用，與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)同應(yīng)用也許可作為IBD 治療的 基本治療方案特殊脂肪酸：ω-3多不飽和脂肪酸具有免疫調(diào)節(jié)功能，對(duì)CD 的術(shù)后復(fù)發(fā)有預(yù)防作用，并對(duì)兒童UC有治療作用食物顆粒：食物中的二氧化鈦和鋁矽酸鹽（食物中的添加劑 或塵土污染物）可能加劇CD 的炎癥反應(yīng)，細(xì)顆粒食物可能 減輕回腸CD 的癥狀短鏈脂肪酸：主要包括乙酸、丙酸與丁酸，SCFA的氧化過(guò)程 提供了結(jié)腸細(xì)胞的主要能量來(lái)

28、源。局部灌腸可能緩解UC癥狀,36,,1、Lomer MC.Fine and ultrafine particles of the diet: influence on the mucosal immune response and association with Crohn’s disease. Proc Nutr Soc.2002.61:123-30　2、Dieleman LA ,Heizer WD. Nutritional i

29、ssues in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am ,1998 ,27 (2) :4353、Levy E ,et al. Altered lipid profile ,lipoprotein composition , and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohn’s disease. Am J

30、Clin Nutr ,2000 ,71 (3) :807,小 結(jié),IBD患者處于營(yíng)養(yǎng)缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)需求增加、營(yíng)養(yǎng)素吸收減少、藥物-營(yíng)養(yǎng)素相互作用營(yíng)養(yǎng)缺乏引發(fā)癥狀、并發(fā)癥（如貧血、消瘦、腸功能障礙、骨質(zhì)疏松、骨折等）影響營(yíng)養(yǎng)治療和手術(shù)干預(yù)效果IBD明顯影響營(yíng)養(yǎng)狀況、健康壽命及生活質(zhì)量飲食和營(yíng)養(yǎng)在疾病終生管理中至關(guān)重要益生菌,ω-3多不飽和脂肪酸,短鏈脂肪酸等營(yíng)養(yǎng)素可能有益于炎癥性腸病治療，有待進(jìn)一步臨床研究,