重癥患者的營養(yǎng)治療2016

1、重癥患者的營養(yǎng)治療----2016年新版指南閱讀,郴州市第一人民醫(yī)院王盛標(biāo)2018.07.10,主要內(nèi)容5W1H,,...,,怎么進(jìn)行營養(yǎng)？HOW?,,...,,需要什么樣的營養(yǎng)？WHICH？,,4,,什么時候開始營養(yǎng)？WHEN？,,3,,,...,,,,1,2,5,6,什么是營養(yǎng)治療？WHAT？,為什么要開展?fàn)I養(yǎng)？WHY?,,誰需要營養(yǎng)？WHO？,什么是營養(yǎng)治療？,臨床營養(yǎng)治療是提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的機(jī)構(gòu)調(diào)節(jié)。 臨床營養(yǎng)

2、治療也是代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，是功能支持的重要手段。臨床營養(yǎng)也是“藥物”，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用。臨床營養(yǎng)治療是現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。,為什么要開展臨床營養(yǎng)？,住院病人中存在著普遍的營養(yǎng)不良；而這種營養(yǎng)不良（特別是低蛋白性營養(yǎng)不良）增加住院病人死亡率，顯著增加平均住院時間和醫(yī)療費用的支出。而早期適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療，則可顯著地降低上述時間與費用。醫(yī)學(xué)科學(xué)有了長足的進(jìn)步，但住院重癥病人營養(yǎng)不良的發(fā)生比率卻未見下

3、降。供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。,誰需要營養(yǎng)治療？,嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，機(jī)體營養(yǎng)狀況迅速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良是重癥病人普遍存在的現(xiàn)象。 重癥患者均需要營養(yǎng)治療。處于復(fù)蘇早期、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段的患者，不適合進(jìn)行營養(yǎng)支持

4、。,什么時候開始營養(yǎng)支持？,重癥病人的營養(yǎng)治療應(yīng)該盡早開始。危重癥患者如果無法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。血流動力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對于處于血管活性藥物撤除過程中的危重癥患者，啟動或者再啟動腸內(nèi)營養(yǎng)需要謹(jǐn)慎。不同的疾病營養(yǎng)耐受情況不一致，營養(yǎng)支持的時機(jī)不同。,什么時候開始營養(yǎng)支持？,對于低營養(yǎng)風(fēng)險患者（如NRS-2002≤3或者NUTRIC評分≤ 5），在入ICU7

5、天內(nèi)如果無法保證自主進(jìn)食同時早期腸內(nèi)營養(yǎng)不可行，需要使用腸外營養(yǎng)。對于高營養(yǎng)風(fēng)險患者（如NRS-2002≥ 5或NUTRIC≥ 6，或者嚴(yán)重的營養(yǎng)不良患者，在入ICU后，如果無法實施腸內(nèi)營養(yǎng)，建議盡早啟動腸外營養(yǎng)。無論是高營養(yǎng)風(fēng)險還是低營養(yǎng)風(fēng)險患者，如果7-10天后通過腸內(nèi)途徑無法滿足患者60%以上的能力和蛋白質(zhì)需求，則需要補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。在危重癥患者中，一些腸內(nèi)營養(yǎng)無法改善結(jié)局同時可能對患者不利的，可以在7-10天之前啟動腸外營養(yǎng)

6、。,需要什么樣的營養(yǎng)？（一般原則）,葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。 脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。 腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。 維生

7、素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補(bǔ)充量。,需要什么樣的營養(yǎng)？（腸內(nèi)）,建議在ICU啟動腸內(nèi)營養(yǎng)時，使用標(biāo)準(zhǔn)的混合配方。我們建議在內(nèi)科ICU中避免常規(guī)使用特殊配方，在外科ICU中避免常規(guī)使用疾病特異的配方。不建議內(nèi)科ICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)的腸內(nèi)配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸鹽以及核苷酸）。對于創(chuàng)傷性顱腦損傷以及外科ICU中圍手術(shù)期患者可以考慮以上配

8、方。不推薦在ARDS患者中常規(guī)使用抗炎脂肪乳劑（如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制劑。,需要什么樣的營養(yǎng)？（腸內(nèi)）,建議在成人危重患者不常規(guī)預(yù)防性使用混合纖維素配方用于促進(jìn)腸道功能或者預(yù)防腹瀉。建議對于有證據(jù)持續(xù)存在腹瀉的患者可以考慮使用含有纖維素的混合配方。建議對于腸道缺血高風(fēng)險或者存在嚴(yán)重腸道運動功能障礙的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纖維素。建議對于持續(xù)腹瀉、懷疑吸收不良、腸道局部缺血或者對纖維素?zé)o反應(yīng)的患者，

9、可以考慮使用短肽制劑。,需要什么樣的營養(yǎng)？（腸外）,建議在當(dāng)合適的人群（營養(yǎng)高風(fēng)險患者或者嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者）需要腸外營養(yǎng)時，在剛?cè)隝CU的一周可以使用容許性低熱量腸外營養(yǎng)（≤20kcal/kg/天或者預(yù)計熱量需求的80%），同時供應(yīng)充足的蛋白質(zhì)（≥1.2g/kg/天）。建議在危重癥患者開始使用腸外營養(yǎng)一周內(nèi)，應(yīng)不用或者限制豆油類靜脈用脂肪乳劑，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了補(bǔ)充100g/周，分成2次補(bǔ)充。其他靜脈用脂肪乳劑（

10、中鏈脂肪酸、橄欖油、混合油），較豆油類脂肪乳劑可能對結(jié)局有益，建議當(dāng)危重癥患者需要使用腸外營養(yǎng)時，可以考慮使用。,需要什么樣的營養(yǎng)？(呼吸衰竭）,建議特殊用以改變呼吸商并且減少CO2產(chǎn)生的高脂/低碳水化合物營養(yǎng)培養(yǎng)不要在急性呼吸衰竭危重癥患者中使用。建議在急性呼吸衰竭患者中，使用低容量、高能量的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。建議應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測血磷水平，適當(dāng)?shù)臅r候補(bǔ)充血磷。,需要什么樣的營養(yǎng)？（腎功能衰竭）,ICU患者發(fā)生急性腎功能衰竭或者急性腎功

11、能損傷，應(yīng)該實行標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方，蛋白質(zhì)需求量（1.2-2g/kg，實際體重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）的推薦。如果有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，可能就需要考慮特殊的營養(yǎng)配方。推薦接受血透或者CRRT治療的患者，應(yīng)該接受更高劑量的蛋白質(zhì)，最高可達(dá)2.5g/kg/day。腎功能不全的患者不能因為避免或者延遲啟動透析治療而限制蛋白質(zhì)的攝入量。,需要什么樣的營養(yǎng)？（肝功能衰竭）,建議對于肝硬化以及肝功能衰竭的患者，預(yù)測能量的目標(biāo)

12、不是使用實際體重，因為腹水的干擾、血管內(nèi)容量的消耗、水腫、門靜脈高壓以及低蛋白血癥。建議肝功能衰竭的患者，不要限制蛋白質(zhì)的攝入量，使用和其他危重癥患者相同的推薦意見。建議對于急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者，首選腸內(nèi)途徑作為營養(yǎng)供應(yīng)途徑。建議急性或者/以及慢性肝臟疾病的ICU患者使用標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營養(yǎng)配方。對于存在腦病的ICU患者，如果已經(jīng)采用了一線治療方案，包括抗生素、乳果糖的使用，再使用支鏈氨基酸營養(yǎng)配方對改善患者的昏迷等

13、級是沒有幫助的。,需要什么樣的營養(yǎng)？（急性胰腺炎）,建議對于輕度急性胰腺炎，不要提供特殊的營養(yǎng)治療，而是只要能夠耐受盡快開始經(jīng)口進(jìn)食。如果發(fā)生意料之外的并發(fā)癥或者無法在7天內(nèi)開始經(jīng)口進(jìn)食，可以考慮開始特殊的營養(yǎng)治療。建議中重度急性胰腺炎患者應(yīng)該置放鼻/空腸管，以營養(yǎng)性喂養(yǎng)的速度進(jìn)行輸注，同時在液體容量復(fù)蘇完成后（入院24-48h后）盡快達(dá)到目標(biāo)量。建議重癥急性胰腺炎患者，啟動標(biāo)準(zhǔn)的聚合配方進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管免疫加強(qiáng)的配方是很有前途的

14、，但是目前還沒有足夠的證據(jù)用于做出推薦。,需要什么樣的營養(yǎng)？（急性胰腺炎）,推薦對于重癥急性胰腺炎需要營養(yǎng)治療的患者，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。既可以使用經(jīng)胃途徑或者經(jīng)空腸途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。建議中重度急性胰腺炎患者，如果不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，需要采取措施提高耐受性。建議重癥急性胰腺炎患者，接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以考慮添加益生菌。建議對于重癥急性胰腺炎，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行時，在胰腺炎發(fā)病一個星期后可以考慮啟動腸外營養(yǎng)。,需要什么樣的營養(yǎng)？（創(chuàng)傷）,建

15、議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開始高蛋白的聚合腸內(nèi)飲食。建議對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，可以考慮包含精氨酸以及魚油的免疫調(diào)節(jié)配方。,需要什么樣的營養(yǎng)？（創(chuàng)傷性顱腦損傷）,建議和其他危重癥患者相似，創(chuàng)傷患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，盡早（24-48h）開始腸內(nèi)喂養(yǎng)。建議創(chuàng)傷性顱腦損傷患者使用含精氨酸的免疫調(diào)節(jié)配方或者使用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)配方同時補(bǔ)充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。,需要什么樣的營養(yǎng)？（腹部創(chuàng)

16、傷）,建議對于不存在腸道損傷的開放性腹部外傷早期開始（傷后24-48h）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。建議開放性腹部損傷的患者因為滲出的原因，額外增加15-30g蛋白/L。能量需求參考其他ICU患者。,需要什么樣的營養(yǎng)？（燒傷）,燒傷患者如果胃腸道功能良好，同時自主進(jìn)食不足以滿足估計的能量需求時，需要提供腸內(nèi)營養(yǎng)。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或者無法耐受時，需要啟動腸外營養(yǎng)。建議如果可行燒傷患者使用間接熱量測定進(jìn)行能量需求的評估，而且每周重新評估。

17、建議燒傷患者蛋白攝入量在1.5-2g/Kg/day。建議燒傷患者極早期（4-6h內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。,需要什么樣的營養(yǎng)？（膿毒癥）,建議嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克患者在診斷之后，一旦完成復(fù)蘇以及血流動力學(xué)穩(wěn)定之后（24-48h內(nèi)），開始腸內(nèi)營養(yǎng)。建議無論營養(yǎng)風(fēng)險程度的高低，在嚴(yán)重膿毒癥/膿毒癥休克急性期，不建議營養(yǎng)治療。不能做出關(guān)于硒、鋅以及抗氧化劑在膿毒癥患者中的使用，由于研究結(jié)果的不一致性。建議在膿毒癥開始階段提供低熱卡營養(yǎng)性喂

18、養(yǎng)（10-20kcal/h，每天最多500kcal），在24-48h耐受之后，在一周內(nèi)增加至80%以上的目標(biāo)量。建議1.2-2g蛋白/kg/day。建議在重癥膿毒癥患者中不常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方。,需要什么樣的營養(yǎng)？（大手術(shù)后）,建議所有的ICU術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS-2002或者NUTRIC評分），而不是使用傳統(tǒng)的營養(yǎng)蛋白系列，包括白蛋白、前白蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。建議如果術(shù)后24h內(nèi)可以耐受，則啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。常規(guī)使

19、用免疫調(diào)節(jié)配方。建議對于困難術(shù)后患者，例如持續(xù)腸梗阻、腸吻合、開放性腹部外傷以及需要血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，使用腸內(nèi)營養(yǎng)。建議對于接受上消化道重大手術(shù)，腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的患者，應(yīng)該啟動腸外營養(yǎng)（只有估計治療需要持續(xù)7天以上）。術(shù)后不能立即考慮啟動腸外營養(yǎng)，而應(yīng)該觀察5-7天，除非患者為高營養(yǎng)風(fēng)險患者。建議術(shù)后進(jìn)食時，患者在可以耐受的情況下可進(jìn)食固體食物，同時第一次飲食不需要是清液。,需要什么樣的營養(yǎng)？（慢性疾病）,慢性危重癥

20、患者定義：機(jī)械通氣時間>6天，持續(xù)性臟器功能不全需要住進(jìn)ICU>21天者慢性危重癥患者建議進(jìn)行積極的高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療。,需要什么樣的營養(yǎng)？（肥胖患者）,建議不能維持自主進(jìn)食的肥胖危重癥患者在入住ICU的24-48h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估，除了需要關(guān)注常規(guī)指標(biāo)外，還需要關(guān)注反映代謝綜合癥的生物標(biāo)志物，評估基礎(chǔ)疾病以及判斷炎癥水平。建議肥胖的危重癥患者的營養(yǎng)評估需要關(guān)注可以導(dǎo)致肥胖相關(guān)的心血

21、管事件和死亡率增加的證據(jù)，包括中心型肥胖，代謝綜合癥，骨骼肌減少癥，BMI（體重指數(shù)：體重公斤數(shù)/身高M(jìn)2）>40，SIRS以及其他并存疾病。建議肥胖危重癥患者使用高蛋白低熱卡營養(yǎng)，以保存無脂體重，加快脂肪動員同時減少營養(yǎng)過度導(dǎo)致的代謝并發(fā)癥。,需要什么樣的營養(yǎng)？（肥胖患者）,建議對于所有等級的肥胖患者，使用基于體重的計算公式，BMI 30-50的患者11-14kcal/kg（實際體重），BMI>50的患者22-25kc

22、al/kg（理想體重）。建議蛋白質(zhì)的攝入范圍是，BMI30-40的患者為2.0g/kg（理想體重），BMI>40的患者2.5g/kg（理想體重）。建議在成人肥胖ICU患者中使用低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)配方，同時減低非蛋白熱量與蛋白熱量的比值。建議肥胖危重癥患者需要額外監(jiān)測用于評估高血糖、高脂血癥的進(jìn)展，高碳酸血癥，液體過負(fù)荷以及肝臟脂肪累積的進(jìn)展。建議接受過減重手術(shù)的肥胖ICU患者，在開始靜脈輸注含糖液體或者開始營養(yǎng)治療前，需要補(bǔ)充硫

23、胺素。也需要考慮對微量營養(yǎng)素包括鈣、硫胺素、維生素B12、脂溶性維生素（A/D/E/K）、葉酸、微量元素鐵、硒、鋅以及銅缺乏的評估和處理。,需要什么樣的營養(yǎng)？（配方）,需要什么樣的營養(yǎng)？（腸內(nèi)營養(yǎng)）,需要什么樣的營養(yǎng)？（氨基酸的成分）,需要什么樣的營養(yǎng)？（脂肪乳）,怎么進(jìn)行營養(yǎng)？（一般原則）,建議對所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時，進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險的評估（例如NRS-2002，NUTRIC評分）。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者從早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療

24、中獲益的可能性最大。建議營養(yǎng)評估包括對基礎(chǔ)疾病，胃腸道功能，反流誤吸風(fēng)險的評估。建議在可能的情況下，以及沒有其他變量影響的情況下，盡量使用間接測熱法估計熱量的需求。無法測定間接熱需，我們建議使用發(fā)表的預(yù)測公式或者簡單的基于體重的公式（25-30kcal/kg/天）來估計熱量需求。建議對蛋白的攝入量進(jìn)行連續(xù)評估。,怎么進(jìn)行營養(yǎng)？（一般原則）,只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 任何原因?qū)е挛改c道不

25、能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。病人胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。 重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day）。,怎么進(jìn)行營養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營養(yǎng)）,建議每天對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性進(jìn)行評估。盡量避免不合理的暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。對于進(jìn)行診斷性試

26、驗或者操作，需要禁食時，盡量縮短這段時間，以限制腸梗阻的加重以及防止?fàn)I養(yǎng)攝取量的不足。建議GRV（胃殘留量）不作為ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的常規(guī)檢測項目。在使用GRV的ICU避免對于GRV<500ml而沒有其他不耐受的體征的患者不建議停止使用腸內(nèi)營養(yǎng)。推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)方案，以增加總體目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。建議使用基于總體量的營養(yǎng)方案或者考慮全面的、多策略方案。建議腸內(nèi)營養(yǎng)不能因為腹瀉而立即中斷，而是繼續(xù)營養(yǎng)，同時評估ICU患者腹瀉病因

27、，做出合理的治療措施。,怎么進(jìn)行營養(yǎng)支持？（腸內(nèi)營養(yǎng)）,建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，需要評估反流誤吸的風(fēng)險，同時應(yīng)該積極主動地采取減低反流誤吸風(fēng)險的措施。反流誤吸高風(fēng)險患者，推薦使用幽門后途徑進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。建議對于高風(fēng)險患者或者對一次性胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，使用連續(xù)性輸注。建議對于反流誤吸高風(fēng)險患者，如果臨床可行，應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運動的藥物（胃復(fù)安或者紅霉素）。建議應(yīng)使用相應(yīng)的護(hù)理措施減少反流誤吸和VAP發(fā)生的風(fēng)險。對于所有ICU氣