重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1、,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 重癥患者救治之必需！,沒有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜后果將會怎樣？,,,舒適與安全：重癥醫(yī)生追求的目標！,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強治療病房(ICU)病人基本治療的一部分中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).,討論內容,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性及意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的指征鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療抗

2、譫妄治療,鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜的目的與意義,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至澹妄，提高治療依從性。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需。確保病人安全舒適。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？,,ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀,系統(tǒng)鎮(zhèn)靜 以鎮(zhèn)痛為基礎，有鎮(zhèn)靜計劃和目標 根據(jù)Ramsay,SAS或BIS評分調節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連

3、續(xù)鎮(zhèn)靜 無鎮(zhèn)靜計劃和目標，根據(jù)經(jīng)驗調節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量 無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜 僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無鎮(zhèn)靜 未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑,Penglin Ma, et al J Crit Care, 2010,重癥患者處于強應激狀態(tài),自身疾病的影響：病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器

4、聲、報警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等隱匿性疼痛:氣管插管及其他各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮:對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等,Page ? 9,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的先后次序,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。鎮(zhèn)痛治療可減少鎮(zhèn)靜藥物劑量。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與麻醉的區(qū)別,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指

5、征,疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙,疼痛,疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。疼痛導致機體應激、睡眠不足和代謝改變，進而出現(xiàn)疲勞和定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。疼痛還可刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣等限制胸壁和肌運動進而造成呼吸功能障礙。,關于ICU疼痛,患者休息時和進行常規(guī)ICU護理時均可發(fā)生疼痛發(fā)生率約80%與操作相關的疼痛甚為常

6、見血流動力學變化并不與疼痛相關不提倡單獨用生命體征(或含生命體征的觀察性疼痛尺度)進行ICU的疼痛評估提倡在此類患者，生命體征可作為需要進一步疼痛評估的提示,ICU患者的疼痛,ICU收治的危重癥患者經(jīng)常遭受各種性質和不同部位的疼痛1ICU患者疼痛的誘發(fā)因素原發(fā)疾病各種監(jiān)測、治療手段長時間臥床制動氣管插管等,機械通氣患者的疼痛,接受機械通氣的患者，中重度疼痛的發(fā)生率,--Anesthesiology 2007;106:68

7、7-95,操作中,靜息下,焦慮,焦慮是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU病人可出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀(如心慌、出汗)和緊張感。病房環(huán)境，包括噪音、燈光刺激、室溫過高或過低對自己疾病和生命的擔憂高強度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對診斷和治療措施的不了解與恐懼對家人的思念等,躁動,躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀

8、態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動。最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為:疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制活動。躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。,譫妄,譫妄是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。短時間內出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷

9、的關鍵表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動，注意力不集中，思維紊亂和意識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài);還可以出現(xiàn)整個白天覺醒狀態(tài)波動，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。澹妄也可以表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達70%一80%，且譫妄病人，尤其是老年病人住院時間明顯延長，住院費用及病死率均顯著增加。,鎮(zhèn)痛治療,疼痛評估藥物選擇監(jiān)測與評價,有多痛？,疼痛一種主觀感覺，輕重程度難以客觀評估，最可靠和有

10、效的疼痛指標是病人自述常用方法語言分層評分(verbal rating scales, VRS)視覺模擬評分(visual analogue scales,VAS)數(shù)字評分法(numeri c rating scale, NRS）面部表情評分法(Faces Pain Scale, FPS),語言評分法,從疼痛最輕到最強的順序設定0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，讓患者根據(jù)自己的疼痛感受選擇不同分值

11、來量化疼痛程度。有賴于醫(yī)、護人員與患者的良好溝通,視覺模擬評分,用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。,數(shù)字評分法,一條從0—10的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛,面部表情評分法,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由患者選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。,術后疼痛評分法,

12、用于胸腹部手術后疼痛評估，從0-4分共分為5級。 對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練其用5個手指來表達自己從0~4的選擇。,疼痛評價尺,,不能交流患者-疼痛評估,監(jiān)測內科、手術后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度：疼痛行為量表BPS(Behavioral Pain Scale)重癥疼痛觀察工具CPOT(Critical-Care- Pain Observation Tool),疼痛行為量表

13、,,總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛,重癥疼痛觀察工具（CPOT）,預鎮(zhèn)痛處理(pre-emptive analgesia),操作相關疼痛建議拔除胸管前采用預鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時采用 處理方法：非藥物(生物反饋、音樂治療、放松)藥物(阿片類為一線藥物),阿片類藥物為首選,建議對非神經(jīng)病性疼痛靜脈使用阿片類藥物嗎啡連續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼，應用日益增多原因：快速起效和消除建

14、議對神經(jīng)病性疼痛，靜脈用阿片類加用腸內加巴噴丁或卡巴咪唑(立痛定)非阿片類藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應用，有可能減少或不用靜脈阿片類藥物局麻藥-術后硬膜外鎮(zhèn)痛,,ICU常用阿片類藥物,,Page ? 33,鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜躁動的評價鎮(zhèn)靜治療的藥物選擇,Page ? 34,鎮(zhèn)靜評估工具,主觀性評分：Ramsay評分法Riker鎮(zhèn)靜-焦慮評分法 The Riker Sedation-Agitation Scale,

15、 SASRichmond躁動鎮(zhèn)靜評分 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS）自主活動評分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS,客觀評價,bis(腦電雙頻指數(shù)),,,Riker鎮(zhèn)靜躁動評分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),* 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分,

16、RASS實施方法,觀察病人，是否警覺但安靜（評分為零）是否病人符合持續(xù)躁動或興奮（使用上表中描述的標準評分+1－+4）？如果病人不警覺，大聲呼喚病人名字和命令病人睜眼看講話者，必要時重復一次可促使病人繼續(xù)看講話者患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過十秒（評分-1）患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過十秒（評分-2）患者對呼喚有一些活動，但沒有睜眼和目光交流（評分-3）如果病人對呼喚無反應，搖肩膀觀察，如對搖肩膀等生理刺激仍無反應則按壓

17、胸骨患者對生理刺激有一些活動（評分-4）患者對呼喚或生理刺激無反應（評分-5）,RASS 的特點,對鎮(zhèn)靜狀態(tài)描述較前三者具體有規(guī)范的操作程序與其它評分系統(tǒng)一致性好可靠性、有效性好共分為10級, 復雜, 難記,肌肉運動評估評分(MAAS),Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.,腦電雙頻指數(shù),是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關系等指標，通過

18、計算機技術轉化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0~100。0表示完全無腦電活動; 100-85表示清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)(icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定深度)；40~65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1997年美國FDA批準BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。,,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),常規(guī)麻醉,深度催眠狀態(tài),無腦電信號,,,中度催眠狀態(tài),100,70,60,40,0,,BIS,,應用范圍:

19、評判麻醉深度和意識狀態(tài)。指導ICU鎮(zhèn)靜評分及用藥?？刂奇?zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量。診斷腦死亡，評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,腦電雙頻指數(shù),BIS監(jiān)測,,,鎮(zhèn)靜的目標,建議對ICU的成人患者調整鎮(zhèn)靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌Ramsay 3-4SAS 3-4RASS 0 - -2,為何要維持淺鎮(zhèn)靜水平,成人ICU患者維持淺水平鎮(zhèn)靜與臨床結局改善相關(機械通氣期和ICU留住期均更短)維持淺水平鎮(zhèn)靜增加生理應

20、激反應，但不與心肌缺血發(fā)生率增加相關鎮(zhèn)靜深度與這些患者的心理應激之間的聯(lián)系，尚不明了,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,短期使用患者（72小時），丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。特殊疾病丙泊酚鎮(zhèn)靜能很好地控制患者的顱內壓和腦灌注壓丙泊酚抗癲癇作用,每日喚醒,每日一次暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個簡單問題遵囑睜眼遵囑握手遵囑抬頭遵囑伸舌或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至

21、需要的鎮(zhèn)靜水平 (Ramsay 3–4) 建議對ICU的機械通氣成人患者，常規(guī)采用每日喚醒,每日喚醒禁忌,以下情形避免進行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者過去24小時內發(fā)生心肌缺血顱高壓患者,肌松劑的作用,便于氣管插管改善人機順應性改善氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反應,肌松劑的監(jiān)測,肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺活量、分鐘通氣量X

22、線：橫膈的活動肌松監(jiān)測儀,自主呼吸 vs. 控制呼吸,,Daily interruption,不提倡長期使用肌松劑長期使用肌松劑患者應每日計劃性停止肌松劑使用，并評估患者繼續(xù)使用肌松劑的必要性。,ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU),譫妄的治療,一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識障礙。但對于躁動或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥使用不當可能會加重譫妄癥狀。 氟哌啶醇(haloperido

23、l)是治療譫妄常用的藥物。其副反應為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險。應用過程中須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副反應。臨床使用氟哌啶醇的方式通常是間斷靜脈注射。氟哌啶醇半衰期長，對急性發(fā)作譫妄的病人須給予負荷劑量，以快速起效。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的風險評估與預防,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未達到治療目標鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不良反應呼吸循環(huán)抑制丙泊酚輸注綜合征：引起難治性心動過緩甚至