鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在神經(jīng)重癥中的應(yīng)用,蘭陵縣人民醫(yī)院ICU 宋加友,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,50%的病人有痛苦的記憶 No place is more phobic than ICU. 下輩子打死也不去ICU 70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,“使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是 所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)... ... 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計劃中最基本的

2、環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對機械通氣病人實施鎮(zhèn)靜”－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》,為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,重型顱腦損傷發(fā)生后，腦水腫、炎癥、缺血、缺氧、釋放大量有毒興奮性神經(jīng)遞質(zhì)以及神經(jīng)元細胞膜離子穩(wěn)態(tài)遭受破壞，導(dǎo)致CNS繼發(fā)性損害，臨床上，治療重點通過控制顱內(nèi)壓增高、維持足夠的腦氧合來治療，常規(guī)措施如去骨瓣減壓、脫水、亞低溫療法等治療。 50年代以來，國內(nèi)外神經(jīng)外科學(xué)者就開始應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物來作為控制

3、頑固性顱內(nèi)高壓作為二線療法，收到關(guān)注，然而，很少有文章系統(tǒng)評估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物對顱內(nèi)壓的影響。,患者躁動的因素,,疼痛缺氧灌注不足內(nèi)環(huán)境紊亂機械通氣腦部原發(fā)疾病損傷其它不適癥狀的影響,,患者躁動的因素,敞開式監(jiān)護ICU內(nèi)各種監(jiān)護設(shè)備報警有創(chuàng)性檢查、治療生活節(jié)律的破壞24小時燈光,患者躁動的因素,因疾病焦慮、恐懼交流能力 的喪失與親屬長期隔離,患者躁動的因素,用藥較多，常會產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動和意識紊

4、亂。(苯二氮卓類，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑),,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU常規(guī)使用的一項治療措施。保證了監(jiān)測和治療的順利進行。重要性日益受到重視。神經(jīng)外科重癥患者的鎮(zhèn)靜不同于其他患者。,神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性,恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是有益的---共識。神經(jīng)外科醫(yī)師和ICU醫(yī)師就鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜仍缺乏共識，存在一定誤區(qū)。對于神經(jīng)重癥，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜應(yīng)作為一種治療手段，而不是輔助手段。由于鎮(zhèn)靜影響瞳孔、意識判斷---對神經(jīng)重癥，

5、有必要規(guī)范使用。,神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的必要性,不規(guī)范應(yīng)用的后果： 1.交感風(fēng)暴得不到有效遏制，導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫、心衰、心律失常、重要臟器功能障礙等。 2.疼痛、躁動----顱內(nèi)壓升高、腦出血等。 3.意外事件增加---意外拔管。 4.有創(chuàng)治療刺激導(dǎo)致氧耗量增加，腦代謝失衡，加重腦缺血、缺氧。,神經(jīng)危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的適應(yīng)證,降低應(yīng)激反應(yīng)

6、 50%患者對ICU有痛苦記憶 70%患者在ICU時焦慮躁動腦保護---控制腦損傷的交感風(fēng)暴，維持氧供需平衡，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；異丙酚具有腦保護作用，其機制為清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，減少細胞凋亡，減輕興奮性氨基酸的堆積。控制癲癇持續(xù)狀態(tài)低溫治療的輔助用藥,鎮(zhèn)靜藥物,理想的藥物具有以下特點： 1.起效快

7、； 2.半衰期短； 3.滴定式應(yīng)用---充分鎮(zhèn)靜時可有效避免過量； 4.降低顱內(nèi)壓和腦代謝； 5.維持腦血管自身調(diào)節(jié)功能； 6.對呼吸、循環(huán)的抑制輕微； 7.經(jīng)濟。,鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類藥物 1.安定：對循環(huán)抑制強，半衰期長，應(yīng)用少，癲癇持續(xù)狀態(tài)時多用； 2.咪達唑

8、侖：短效制劑；對呼吸循環(huán)影響小，重復(fù)用藥無蓄積，可滴定式應(yīng)用。 3.勞拉西泮：起效慢，5-20min，半衰期長，12-20h，限制了其在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用。,鎮(zhèn)靜藥物,異丙酚 1.目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物。 2.具有強效、快速、短效等特點。 3.高脂溶性，易透過血腦屏障。,鎮(zhèn)靜藥物,異丙酚的腦保護作用： 1.Francois等研

9、究顯示，開顱術(shù)后患者早期應(yīng)用異丙酚可減少再出血，降低死亡率?！?】 2.降低顱內(nèi)壓，改善組織灌注。 3.降低腦耗氧量，抑制腦代謝，改善腦氧供需平衡。 4.目前對于丙泊酚腦保護作用的研究大多局限于顱腦外科麻醉期間研究，在ICU尚缺乏大規(guī)模多中心的研究。 Francois G, et al.The effect of propofol sedat

10、ion on the intracrsnial pressure of patients with an intracrsnial space-occupying lesion.Anesth Analg,2004,99(2):573-577.,鎮(zhèn)靜藥物,巴比妥類藥物 硫噴妥鈉：短效制劑，可迅速通過血腦屏障，降低腦代謝，通過多種機制起腦保護作用，但因其半衰期長，蓄積效用明顯，對血流動力學(xué)影響大，呼吸抑制明顯，易引起

11、靜脈血栓，動脈注射引起肢體壞死，限制了其在神經(jīng)外科重癥患者中的應(yīng)用。,鎮(zhèn)靜藥物,右美托咪定 1.a2腎上腺素激動劑，兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其用于神經(jīng)外科重癥的一個優(yōu)勢為可使患者在接受鎮(zhèn)靜治療的同時能夠保持處于被喚醒狀態(tài)。 2.動物實驗證實在短暫腦缺血后，右美托咪定能改善神經(jīng)的存活狀態(tài)，具體機制未知。 3.常規(guī)劑量下無呼吸抑制作用，可縮短機械通氣時間。,鎮(zhèn)靜藥物,依托咪酯

12、： 具有鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，無鎮(zhèn)痛和肌松，可降低顱腦損傷和顱腦腫瘤的顱內(nèi)壓，但不引起腦灌注壓下降，因具有抑制腎上腺皮質(zhì)和腎損傷作用，避免持續(xù)使用。氯胺酮 具有鎮(zhèn)痛、催眠作用，因其增加腦代謝率和腦血流量，限制了其在神經(jīng)外科重癥中應(yīng)用。,鎮(zhèn)痛藥物,非甾體抗炎藥（NSAIDs） 非選擇性、競爭性抑制環(huán)氧化酶（COX)達到鎮(zhèn)痛效果。易造成消化道出血、血小板抑制后出血和腎功能不全，不能用于

13、哮喘和阿司匹林過敏患者。,鎮(zhèn)痛藥物,阿片類藥物 1.哌替啶 較強呼吸抑制作用，代謝產(chǎn)物可引起恐懼、震顫、譫妄和癲癇發(fā)作，神經(jīng)重癥患者應(yīng)慎用，避免反復(fù)應(yīng)用。 2.嗎啡 強度為哌替啶10倍，其具有呼吸抑制和影響瞳孔。 3.芬太尼 強度為嗎啡的100倍，呼吸抑制輕，已在ICU廣泛應(yīng)用。 4.舒芬太尼 芬太尼的5-10倍，呼吸抑制小，作用時間短，適

14、于短期機械通氣且需要鎮(zhèn)痛的藥。泵入用藥對腦血流影響小，呼吸抑制發(fā)生率低。 5.瑞芬太尼 新型、短效、選擇性高、具有酯類結(jié)構(gòu)的阿片受體激動劑，起效快，半衰期短，不依賴肝腎功能，使用時應(yīng)注意呼吸抑制。,鎮(zhèn)靜程度評估,鎮(zhèn)靜—激越量表級別 臨床表現(xiàn)7級 極度危險的激越 患者自行試圖拔除氣管插管、各種導(dǎo)管、引流管，爬過床擋，敲擊床擋，在病床上翻來覆去。6級 非常激越 盡管反復(fù)的口頭勸說仍不能安靜，需要約束，咬氣管插

15、管。5級 激越 焦慮或輕度激越，試圖坐起，經(jīng)口頭勸說后可保持安靜。4級 安靜、合作 安靜，容易喚醒，可遵囑活動。3級 鎮(zhèn)靜 喚醒困難，呼喊和輕度搖動可喚醒但隨即又入睡，可完成簡單遵囑活動。2級 過度鎮(zhèn)靜 刺激可喚醒，但不能交流或遵囑活動，可自主移動。1級 不能喚醒 對聲音刺激沒有或很微弱的反應(yīng)，不能交流或遵囑。,鎮(zhèn)痛程度評估,疼痛強度的評價量表：這是目前臨床使用最多的一類疼痛強度評價方法，包括視覺類比量表（VAS）、語言評價

16、量表（VRS）、數(shù)字評價量表（NRS）等。（1）視覺類比量表（Visual analogue scale, VAS）國內(nèi)臨床上通常采用中華醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)會監(jiān)制的VAS卡。在卡中心刻有數(shù)字的10cm長線上有可滑動的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛”（0）和“最劇烈的疼痛”。患者面對無刻度的一面，本人將游標(biāo)放在當(dāng)時最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。VAS 無痛│━│━│━│━│━│━│━│━│━│━│最劇烈的痛,鎮(zhèn)痛程

17、度評估,（2）語言評價量表（verbal rating scale, VRS）是將疼痛用“無痛”、“輕微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“極其重度痛”表示。 0 無痛；1 輕微痛；2 中度痛；3 重度痛；4 極重度痛（不可忍受的痛） （3）數(shù)字評價量表（numerical rating scale, NRS）是將疼痛程度用0到10這11個數(shù)字表示。0表示無痛，10表示最痛。