icu鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

1、ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛(2013),南京市第一醫(yī)院ICU 張浩,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。 ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見(jiàn)原因包括：（l）自身嚴(yán)重

2、疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。,概述,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,疼痛 疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感

3、痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué)。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。,一、疼痛和鎮(zhèn)痛,南京市第一醫(yī)院ICU,概述,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,（一）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位 上述因素使患者感到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因

4、為這種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及其生命安全。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開(kāi)ICU的患者中，約有50％對(duì)其在ICU中的經(jīng)歷保有痛苦的記憶，而70％以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。,概述,南京市第一醫(yī)院ICU,疼痛評(píng)估,語(yǔ)言等級(jí)評(píng)分（Verbal Rating Scale,VRS）視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)數(shù)值等級(jí)評(píng)分（Numeric Rating Scale，NRS）面部表情評(píng)分（Fac

5、es Pain Sacle,FPS）疼痛觀察工具（CPOT）,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,數(shù)值等級(jí)評(píng)分法（NRS）,是一個(gè)0～10級(jí)的評(píng)分，0表示不痛，10表示疼痛難忍?？赏ㄟ^(guò)患者說(shuō)或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡患者,南京市第一醫(yī)院ICU,,,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,,,鎮(zhèn)痛的程序化治療,Crit Care Med. 2006 ;34-374,評(píng)估,處理,預(yù)防,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)痛的程序化治療,疼痛評(píng)估》4小時(shí)或者必

6、要時(shí)疼痛評(píng)估工具： 患者可以表述 → NRS（0-10分） 無(wú)法自行描述 → CPOT(0-8分）如果NRS》4或者CPOT》3 則患者存在明顯疼痛,評(píng)估,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)痛的程序化治療,30分鐘內(nèi)處理并再次評(píng)估非藥物治療→放松療法藥物治療,處理,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)痛的程序化治療,預(yù)先實(shí)行程序性鎮(zhèn)痛和/或非藥物干預(yù)先鎮(zhèn)痛在鎮(zhèn)靜,預(yù)防,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,焦慮

7、是一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。 ICU患者焦慮的原因包括：（l）病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過(guò)高或過(guò)低；（2）對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；（3）高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（頻繁的監(jiān)測(cè)、治療，被迫更換體位）;（4）各種疼痛；（5）原發(fā)疾病本身的損害；（6）對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；（7）對(duì)家人和親朋的思念；等等。,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)

8、靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說(shuō)是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過(guò)躁動(dòng)。引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見(jiàn)原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。,

9、南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng) 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營(yíng)造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與

10、鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,南京市第一醫(yī)院ICU,里士滿躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分表（RASS）,評(píng)分 命名 描述 +4 攻擊性 明顯的攻擊性或暴力行為，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有直接危險(xiǎn) +3 非常躁動(dòng) 拔、拽各種插管，或?qū)︶t(yī)護(hù)人員有過(guò)激行為 +2 躁動(dòng)

11、 頻繁的無(wú)目的動(dòng)作或人機(jī)對(duì)抗 +1 不安 焦慮或緊張但動(dòng)作無(wú)攻擊性或表現(xiàn)精力過(guò)剩 0 警覺(jué)但安靜 -1 嗜睡 不完全警覺(jué)，但對(duì)呼喚有超過(guò)10秒持續(xù)清醒，能凝視 -2 輕度鎮(zhèn)靜 對(duì)呼喚有短暫（少于10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度鎮(zhèn)靜

12、 對(duì)呼喚有一些活動(dòng)（但無(wú)眨眼） -4 深度鎮(zhèn)靜 對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)但對(duì)軀體刺激有一些活動(dòng) -5 不易覺(jué)醒 對(duì)呼喚或軀體刺激無(wú)反應(yīng),南京市第一醫(yī)院ICU,實(shí)施方法,觀察患者，是否警覺(jué)但安靜（評(píng)分為零） 是否患者符合持續(xù)躁動(dòng)或興奮（使用上表中描述的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)+1～+4）如果患者不警覺(jué)，大聲呼喚患者名字和命令患者睜眼看講話者，必要時(shí)重復(fù)一次可促使患者繼續(xù)看講

13、話者。 患者有睜眼和目光交流可持續(xù)超過(guò)10秒（評(píng)分-1） 患者有睜眼和目光交流持續(xù)不超過(guò)10秒（評(píng)分-2） 患者對(duì)呼喚有一些活動(dòng)，但沒(méi)有睜眼和目光交流（評(píng)分-3）如果患者對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)，搖肩膀觀察，如對(duì)搖肩膀等生理刺激仍無(wú)反應(yīng)則按壓胸骨 患者對(duì)生理刺激有一些活動(dòng)（評(píng)分-4） 患者對(duì)呼喚或生理刺激無(wú)反應(yīng)（評(píng)分-5）,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,RASS評(píng)分評(píng)價(jià),基

14、于患者運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的評(píng)分系統(tǒng)0分為理想鎮(zhèn)靜-5～-1分為鎮(zhèn)靜狀態(tài) 1 ～4分為激惹狀態(tài)較其他評(píng)分系統(tǒng)更加客觀、細(xì)致,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,二、躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無(wú)需進(jìn)行每日喚醒,既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無(wú)論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦異丙酚或右美托咪啶,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛,三、疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,

15、南京市第一醫(yī)院ICU,理想的鎮(zhèn)靜藥,無(wú)呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用 鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),起效快，可滴定，清除半衰期短無(wú)藥物之間的相互作用反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,南京市第一醫(yī)院ICU,26,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,南京市第一醫(yī)院ICU,常用藥物比較,28,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常

16、用藥物,咪達(dá)唑侖（10 mg/支）注射泵配置咪達(dá)唑侖的藥液配制：50 ml的溶液：生理鹽水（ml）+ 咪達(dá)唑侖5支，藥液的濃度為1 mg/ml。泵注的劑量0.05?0.15 mg/Kg/hr（2.5?7.5 mg/hr），滿足泵注的速度 1ml/hr = 1 mg/hr。咪達(dá)唑侖2?5 ml 微泵推注q5?15min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以2.5 ml/hr的速度開(kāi)始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)

17、到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注≥5天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用得普利麻替換咪達(dá)唑侖。咪達(dá)唑侖持續(xù)使用≥5天，每天以2.5 ml/hr的速度減量。,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,丙泊酚最大優(yōu)點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，容易控制。最大缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制用于顱腦損傷患者：抗驚厥，減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用；停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。此外。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。

18、丙泊酚增加腎臟近曲小管對(duì)鈉和水的重吸收。相關(guān)研究表明丙泊酚在膿毒癥性休克時(shí)可顯著抑制炎性因子的轉(zhuǎn)錄和釋放，降低血清尿素氮和肌酐水平，對(duì)腎功能具有保護(hù)。丙泊酚是一種親脂性鎮(zhèn)靜藥物，其結(jié)構(gòu)與Vit E 相似，具有抗氧化作用，減少重要臟器的中的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。經(jīng)中心靜脈給藥 初始速度0.5mg/kg.h 據(jù)臨床反應(yīng)5－10分鐘增加0.5 mg/kg，維持于0.5－3.0 mg/kg.h,南京市第一醫(yī)院ICU,右美托咪定,,,,,,,

19、,,高選擇性 α2 : α1=1620 :1,起效快,分布半衰期6 min，消除半衰期2hr,可喚醒,作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠 (NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性,無(wú)呼吸抑制抗交感,激動(dòng)腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放 有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用,,,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)

20、靜、鎮(zhèn)痛常用藥物,持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5 ~ 1.0 ?g/kg，10 min 輸注完成維持劑量：0.2 ~ 0.7 ?g/kg/hr 起效時(shí)間：5 ~ 10 min,右美托咪定,規(guī)格：200微克/2ml,南京市第一醫(yī)院ICU,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要

21、的不良刺激?；A(chǔ)治療:患者的體位、姿勢(shì)的變化各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少患者的視覺(jué)刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥對(duì)躁動(dòng)不安的病人,應(yīng)注意保護(hù)安全, 必要時(shí)加以床欄, 予約束帶綁住其手或肩部, 防止墜床,防私自拔出各種管道和自傷。

22、 給藥方式：以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo) 經(jīng)腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予，以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人,南京市第一醫(yī)院ICU,合理化的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案,一 方案設(shè)計(jì)和實(shí)施二 監(jiān)測(cè)和調(diào)整三 每日喚醒四 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離,35,南京市第一醫(yī)院ICU,每日喚醒方法,每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完