icu鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

1、ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜,,內(nèi)容提要,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方法,ICU患者各種應(yīng)激反應(yīng)的影響,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的注意事項(xiàng),ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效評(píng)估,重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境中 …,ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中,自身嚴(yán)重疾病的影響 ：各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等。環(huán)境因素 ：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 。隱匿性疼痛 ：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)

2、時(shí)間臥床 。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮 ：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心,應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗,應(yīng)激源身體不適心理不適,ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果,,,,焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管,Carrion, CCM 2000；28：63,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療組成,50％的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶,Fraser, Phar

3、macotherapy 2000；20：75,7,70％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng),國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷,31家三甲醫(yī)院，234例患者,病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,ICU不良經(jīng)歷可加重病情,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（

4、9）：553-7,ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義,內(nèi)容提要,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方法,ICU患者各種應(yīng)激反應(yīng)的影響,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的注意事項(xiàng),ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效評(píng)估,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦,美國(guó)指南：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本環(huán)節(jié)中國(guó)指南：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)該作為ICU患者常 規(guī)治療,ICU患者疼痛的判斷,原發(fā)疾病 各種

5、監(jiān)測(cè) 治療手段(顯性因素) 長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng) 氣管插管(隱匿因素)等,鎮(zhèn)痛永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)！,鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)；在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上適當(dāng)鎮(zhèn)靜。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,,鎮(zhèn)痛治療,阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。,,嗎啡：治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加

6、重。芬太尼：其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼：是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。。清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。,,哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛效價(jià)約為

7、嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。杜非合計(jì)：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）,非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥,曲馬多 ：對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中

8、度的急性疼痛治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs) ：NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。,鎮(zhèn)痛的非藥物治療,心理治療 物理治療,鎮(zhèn)痛推薦意見(jiàn)：,1. 應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ǘ〞r(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄。2．病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)

9、痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS來(lái)評(píng)估疼痛程度。 3.觀察與疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化也是評(píng)估疼痛的重要方法，尤其是對(duì)不能交流的病人 4．應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)。5．對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。,,6．急性疼痛病人的短期

10、鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。7．瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人。 8．持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。9．局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為ICU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。,鎮(zhèn)靜治療,鎮(zhèn)靜藥物 減輕應(yīng)激反應(yīng)； 輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)； 提高病人

11、對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力 使病人獲得良好睡眠等； 鎮(zhèn)靜→保持病人安全和舒適→ICU綜合治療的基礎(chǔ)。,理想的鎮(zhèn)靜藥,起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)； 半衰期短，無(wú)蓄積； 對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??； 代謝方式不依賴肝腎功能； 抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)； 停藥后能迅速恢復(fù)； 價(jià)格低廉等。,苯二氮卓類藥物,通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；與阿片類鎮(zhèn)痛

12、藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人； 反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生； 該類藥物有可能引起反常的精神作用。,,安定 ：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。氯羥安定

13、：氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài) 。咪唑安定：是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。,丙泊酚,丙泊

14、酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的

15、作用。,咪達(dá)唑侖,是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物為強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥,注射速度宜緩慢,劑量應(yīng)根據(jù)臨床需要、病人生理狀態(tài)、年齡和用藥物情況而定。診斷或治療性操作(如心血管造影、心律轉(zhuǎn)復(fù)、支氣管鏡檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等)時(shí)病人鎮(zhèn)靜。ICU病人鎮(zhèn)靜。ICU病人鎮(zhèn)靜，先靜注2～3mg,繼之0.05mg/(kg.h)靜脈滴注維持。長(zhǎng)期靜脈注射咪達(dá)唑侖,突然撤藥可引起戒斷綜合癥,推薦逐漸減少劑用量,常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考,鎮(zhèn)靜中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃,

16、喚醒方法： 每天定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜劑，待病人意識(shí)恢復(fù)、回答指令問(wèn)題，再次出現(xiàn)躁動(dòng)后重新給予鎮(zhèn)靜（劑量以原劑量1.5倍開(kāi)始），達(dá)到理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量。待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。,鎮(zhèn)靜推薦意見(jiàn)：,1. 對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來(lái) 獲得快速的鎮(zhèn)靜。2．需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 3．短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。4．長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱

17、卡計(jì)入營(yíng)養(yǎng)支持的總熱量中。5．對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。,,6．鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期（>7天）或大劑量使用后，停藥過(guò)程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。7．躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。8．使用氟哌啶醇過(guò)程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖變化。9．應(yīng)該盡量避免使用肌松藥物。只有在充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)上，方可以考慮使用肌松藥物。,內(nèi)容提要,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方法,ICU患者各種應(yīng)激反應(yīng)的影響,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的注

18、意事項(xiàng),ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效評(píng)估,ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別,手術(shù)中全身麻醉 1.時(shí)間往往較短 （多<24小時(shí)） 2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較大（需 病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括 自主呼吸） 3.多合用肌松藥→一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)均喪失,IC U鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時(shí)間>麻醉手術(shù)時(shí)間2.強(qiáng)調(diào)適度(要求盡量保留自主 呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能)3.需

19、定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能.,評(píng)估是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證,鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致： 機(jī)體應(yīng)激 睡眠不足 代謝改變 疲勞 定向力障礙 心動(dòng)過(guò)速 組織耗氧增加 凝血過(guò)程異常 免疫抑制 分解代謝增加,鎮(zhèn)靜不足（焦慮躁動(dòng)）： 人機(jī)對(duì)抗 耗氧量增加 意外拔除各種裝置和導(dǎo)管,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)

20、致： 1.各種反射過(guò)度抑制 2.胃腸道功能抑制 3.消化道出血危險(xiǎn)性↑ 4.心血管抑制,合理、適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)、鎮(zhèn)靜是輔助疼痛基本控制安靜合作易于喚醒無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生經(jīng)常評(píng)估、及時(shí)調(diào)整,恰當(dāng)鎮(zhèn)靜改善患者的呼吸循環(huán),咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化,,華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）,41,恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天數(shù),days,鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者循環(huán)生理改變,在ICU進(jìn)行CPR時(shí)

21、，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者的HR、SBP均顯著升高。鎮(zhèn)靜治療組患者循環(huán)穩(wěn)定，HR、SBP、MAP與基礎(chǔ)值相比無(wú)顯著差異。,在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有50%~80%的患者出現(xiàn)心律失常，值得注意的是，有46.1％(12／26)的患者出現(xiàn)房早及室早，如未得到及時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，甚至危及患者生命。鎮(zhèn)靜治療組心律失常發(fā)生率較低，與對(duì)照組、心理干預(yù)組相比有顯著差異。,鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各

22、組患者心律失常發(fā)生情況,血糖持續(xù)升高達(dá)24 h以上，對(duì)患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組與心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者血糖水平持續(xù)升高。鎮(zhèn)靜治療組患者的血糖水平保持穩(wěn)定。,鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者代謝變化,疼痛的評(píng)估,疼痛評(píng)估應(yīng)包括：疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素以及疼痛強(qiáng)度。最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人自我描述。實(shí)際困難：氣管插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清→ 無(wú)法描述。應(yīng)使用各種評(píng)分方法定期評(píng)估疼痛程度和治療

23、反應(yīng)并完整記錄。,鎮(zhèn)痛前評(píng)估 -是否需鎮(zhèn)痛？,引起ICU患者產(chǎn)生疼痛的常見(jiàn)誘因 1.原發(fā)疾病 2.各種插管：氣管插管、導(dǎo)尿管等。 3.侵襲性操作：氣管切開(kāi)、深靜脈置管等。 4.長(zhǎng)期臥床制動(dòng)。 5.術(shù)后疼痛。 6.其他。,疼痛評(píng)估常用方法,48,語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）,視覺(jué)模擬法（VAS）,面部表情評(píng)分法（FPS）,術(shù)后痛疼評(píng)分法（VRS）,數(shù)字表評(píng)分法（VRS）,語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）-口述等級(jí)評(píng)分,方法：依次按

24、照疼痛最輕到最重的順序以 0(不痛)~10分(疼痛難忍)的分值代 表疼痛程度,由病人自己選擇分值 來(lái)量化疼痛程度。,視覺(jué)模擬法（VAS）,50,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無(wú)痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛

25、 極度疼痛 劇痛 視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,面部表情評(píng)分法（FPS）,52,,53,面部表情評(píng)分法（FPS）,數(shù)字評(píng)分法（NRS）,方法：一個(gè)0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺, 0代表不痛, 10代表疼痛難忍,病人從上面選一 個(gè)數(shù)字描述疼痛程度。,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,

26、不痛,痛，但可忍受,疼痛難忍,數(shù)字疼痛評(píng)分尺,,NRS評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。NRS簡(jiǎn)單、實(shí)用，可通過(guò)說(shuō)或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡群體病人，NRS比VAS更適應(yīng)于ICU危重病人。,術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）,方法：從0~4分共分為5級(jí)。該法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。對(duì)于術(shù)后作氣管切開(kāi)氣管插管者，可術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0~4的選擇。,術(shù)后疼痛評(píng)分法,行為—生理評(píng)分,適

27、用于不能交流的患者。作為痛疼評(píng)分的補(bǔ)充。觀察內(nèi)容：疼痛相關(guān)行為（動(dòng)作、面部表情、體位）、生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率 ）等變化。缺點(diǎn)：非特異性參數(shù)可能被錯(cuò)誤的解釋，觀察者不同觀點(diǎn)→不同結(jié)論。,鎮(zhèn)靜的評(píng)估,定時(shí)評(píng)估利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又 容易被喚醒。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)：應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄,有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。,鎮(zhèn)靜評(píng)估分類,Ramsay 評(píng)分

28、,Riker 鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分,肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）,心率變異系數(shù),腦電雙頻指數(shù)（BIS）,主觀評(píng)估,客觀評(píng)估,,,Ramsay評(píng)分,Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),一般以3-4分為宜。,Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分,注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s。,肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）,肌肉活動(dòng)評(píng)分由Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分演變而來(lái)。,腦電雙頻指數(shù)（BIS）,BIS 是1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)；為麻醉和鎮(zhèn)靜深

29、度監(jiān)測(cè)指標(biāo)；目前認(rèn)為是最能反應(yīng)大腦皮層功能的指標(biāo)。基于腦電圖腦電信號(hào)分析，包含0（完全無(wú)腦電活動(dòng)）～100（（完全清醒）的簡(jiǎn)單數(shù)值。主要用途：評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)，指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量；診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。適用于深度鎮(zhèn)靜或給予肌肉松弛劑而不能觀察其動(dòng)作行為時(shí)； 優(yōu)點(diǎn)：客觀指標(biāo)，直觀、數(shù)字化，克服主觀的人為誤差；,,一般認(rèn)為BIS值： 65~85時(shí)→患者處于

30、睡眠狀態(tài)， 40~65時(shí)→處于全麻狀態(tài)， <40時(shí)→大腦皮層處于抑制狀態(tài)。在BIS≤80時(shí)，大多數(shù)病人處于輕推不應(yīng)，呼之能醒的最佳狀態(tài)。,呼吸監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律及呼吸周期比和呼吸形式。機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足→出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)深→（自主）呼吸頻率

31、減慢、幅度減小、缺氧和(或)二氧化碳蓄積等。,循環(huán)監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓)、心率和心電節(jié)律等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足→血壓高、心率快,此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深→心血管抑制（血壓降低、心率減慢等）。,小 結(jié),ICU鎮(zhèn)靜越來(lái)越受關(guān)注，但鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀尤其是程序化鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀還不樂(lè)觀鎮(zhèn)靜存在的問(wèn)題：鎮(zhèn)靜過(guò)程中醫(yī)生存在顧慮多，鎮(zhèn)靜評(píng)估重視度不夠，頻次不夠，鎮(zhèn)靜觀念不夠，鎮(zhèn)靜適度

32、者少鎮(zhèn)靜問(wèn)題對(duì)策：程序化鎮(zhèn)靜,內(nèi)容提要,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方法,ICU患者各種應(yīng)激反應(yīng)的影響,ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的注意事項(xiàng),ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效評(píng)估,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng),對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。因此必須監(jiān)測(cè)呼吸功能變化。對(duì)循環(huán)功能的影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。丙泊酚對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，注意心率的變化。消化功能：抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括

33、約肌痙攣； 對(duì)神經(jīng)肌肉的影響：芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直 ；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。 長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。,,代謝功能：大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控。 丙泊酚：長(zhǎng)

34、時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。此時(shí)應(yīng)立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。腎功能：?jiǎn)岱鹊劝⑵愭?zhèn)痛藥可引起尿潴留。凝血功能：非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治