icu鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與譫妄評(píng)估

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與譫妄評(píng)估,神經(jīng)外科ICU 付夢(mèng)園,病例二：監(jiān)護(hù)室2床，朱占玉，女，61歲，診斷：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤，腦室出血雙側(cè)腦室外引流術(shù)后8天，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)后7天，意識(shí)4-5

3、級(jí)，四肢輕微活動(dòng)，切管切開(kāi)狀態(tài)，持續(xù)高熱，T波動(dòng)38-38.8℃之間，P波動(dòng)140-160次/分之間，R波動(dòng)35-45次/分之間，踹累明顯，ICP13-15mmhg之間，考慮患者顱內(nèi)出血量大，為中樞性高熱，心率呼吸快，遵醫(yī)囑予以力月西4mg/h，舒芬太尼3ug/h泵入一天后患者T38℃，P110次/分，R20-24次/分，未見(jiàn)踹累癥狀，ICP3-6mmhg之間，鎮(zhèn)靜有效。,病例一：監(jiān)護(hù)室6床，任從潤(rùn)，男，64歲，診斷：前交通動(dòng)脈瘤動(dòng)脈

4、瘤輔助介入栓塞術(shù)后3h，因意識(shí)恢復(fù)欠佳，暫攜進(jìn)口氣管插管觀察，患者煩躁不安，四肢亂動(dòng)，撕扯衣物，企圖拔出氣管插管，不配合治療，右下肢無(wú)法保證伸直制動(dòng)，右股動(dòng)脈穿刺處暫未滲血，BP150/94mmhg，約束無(wú)效，遵醫(yī)囑予以力月西小劑量1-3mg/h泵入后半小時(shí)患者安靜休息，BP122/76mmhg，鎮(zhèn)靜有效。,,,,,,,01ICU患者的高度應(yīng)激 .,02ICU鎮(zhèn)靜嚴(yán)峻現(xiàn)狀,03應(yīng)對(duì)措施：程序化鎮(zhèn)靜（藥物選擇，監(jiān)測(cè)與評(píng)

5、估，每日喚醒，撤離）,04鎮(zhèn)靜安全風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,05譫妄的概述（定義，分型，危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)）,06譫妄評(píng)估方法,07 譫妄的預(yù)防,08譫妄的治療（了解）,,ICU患者的高度應(yīng)激,,01,,ICU病人的高度應(yīng)激：焦慮躁動(dòng)意外拔管傷口裂開(kāi)和疼痛血壓升高心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加，心律失常,NO place i

6、s more phobic than ICU,,煩躁焦慮的后果：1.應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，高血糖，心動(dòng) 過(guò)速和代謝增加，耗氧量增加2.干擾疾病診斷和治療，加重病 情3.增加患者自殘率和意外拔管,重癥監(jiān)護(hù)病房病人鎮(zhèn)靜的護(hù)理進(jìn)展[J];護(hù)理研究;2013年14期,,,,,,感染發(fā)生率,醫(yī)療意外發(fā)生率,死亡率,,,,NO place is more phobic than ICU,,ICU鎮(zhèn)靜的嚴(yán)峻現(xiàn)狀,02,ICU鎮(zhèn)靜的嚴(yán)峻現(xiàn)

7、狀,,,ICU需要鎮(zhèn)靜嗎？,關(guān)于鎮(zhèn)靜研究的報(bào)道日益增多,,鎮(zhèn)靜=SedationSedation comes from the Latin word SedareSedare means calm or allay fear,,1.神經(jīng)外科支持：控制躁動(dòng)譫妄，避免意外拔管；降低腦代謝率，降低ICP，降低顱腦意外；降低兒茶酚胺風(fēng)暴（24h內(nèi) 室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)反復(fù)發(fā)作2次以上）2.中華外科雜志指南支持：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本

8、的環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療 病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(jiàn)中華外科雜志 2006,1158-1166,證據(jù)支持,,,,,+,1.35%-55%的ICU護(hù)士不能準(zhǔn)確評(píng) 估患者的疼痛2.60%的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過(guò) 程中沒(méi)有接受任何的藥物干預(yù)3.有近50%的病人主訴過(guò)疼痛4.15%的患者稱(chēng)一半的時(shí)間感受過(guò)中度或 重度的疼痛5.近15%的患者不滿意對(duì)疼痛的處理,過(guò)度鎮(zhèn)靜：呼吸抑制，撤機(jī)困

9、難，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，免疫抑制，腎功能不全，深靜脈血栓 醫(yī)生的顧慮,,,ICU鎮(zhèn)靜的嚴(yán)峻現(xiàn)狀,,護(hù)士因素,醫(yī)生因素,,鎮(zhèn)靜不當(dāng)國(guó)內(nèi)國(guó)外對(duì)比圖,,,杰克遜死于丙泊酚濫用,文獻(xiàn)來(lái)源,1,Hamill-Ruth RJ,Marohn ML.Evaluation of pain in the critically ill patients Care Clin.1999;15:35-542,Puntillo KA.Pain

10、experiences of intensive care unit patients.Heart Lung 1990;19:526-533.3.胥利，趙慶華，劉麗萍等． ICU 護(hù)士對(duì) ICU 譫妄認(rèn)知 的調(diào)查分析。中華護(hù)理雜志，2012，47（7）,,應(yīng)對(duì)措施：程序化鎮(zhèn)靜（藥物選擇，監(jiān)測(cè)與評(píng)估，每日喚醒，撤離）,03,,,,,,,,,,,,,,,程序化鎮(zhèn)靜：掌握鎮(zhèn)靜不足及鎮(zhèn)靜過(guò)度間平衡的理想策略,鎮(zhèn)靜用藥的選擇,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)

11、估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,01,02,03,04,程序化鎮(zhèn)靜,,程序化鎮(zhèn)靜的意義,,護(hù)士在鎮(zhèn)靜管理中的重要作用,文獻(xiàn)來(lái)源,1.Hamill-Ruth RJ,Marohn ML.Evaluation of pain in the critically ill patients Care Clin.1999;15:35-542,Puntillo KA.Pain experiences of intensive care unit p

12、atients.Heart Lung 1990;19:526-533.,,,,,,,,,,咪達(dá)唑侖（力月西）2ml/10mg,右美托咪定2ml/200ug,丙泊酚50ml/500mg,舒芬太尼50ug/瑞芬太尼2mg,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物選擇,,,,鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物選擇,注意：1.力月西首劑：每2-5min緩慢推注，觀察患者反映， 呼吸情況，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平2.右美托咪定：不推薦首劑靜脈推注3

13、.舒芬太尼，瑞芬太尼（一般沒(méi)有靜脈推注）,右美托咪定計(jì)算方法 （維持量為0.2-0.7ug/kg/h）舉例：如50kg患者 配置方法：200ug+48ml=50ml 藥物濃度:4ug/ml假設(shè)該患者使用0.2ug/kg/h50kg*0.2ug/kg/h=10ug/h10ug/h/4ug/h=2.5ml/h該患者維持量為2.5ml/h-8.75ml/h,假設(shè)該患者使用0.7ug/kg/h50kg*0.7ug/kg/h

14、=35ug/h35ug/h/4ug/h=8.75ml/h,疼痛評(píng)估：Subjective 面部表情疼痛評(píng)分法 數(shù)字評(píng)分法,01,DEC,鎮(zhèn)靜評(píng)估：Subjective and objectiveRASS評(píng)分：主觀評(píng)分系統(tǒng)腦電雙頻指數(shù)BIS：客觀評(píng)分系統(tǒng),02,NOV,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,,,,,面部表情疼痛評(píng)分法,疼痛評(píng)估,VS,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,不痛

15、 疼痛難忍,數(shù)字評(píng)分法,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,不痛 疼痛難忍,鎮(zhèn)靜評(píng)估

16、,RASS評(píng)分,-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4,無(wú)反應(yīng) 清醒 暴力行為,注意：1.對(duì)于一般的ICU病人評(píng)分宜在0 2.對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后患者尤其使用呼吸機(jī)的患者-3—-4分 3.對(duì)于病情平穩(wěn)可達(dá)0—-1分 4.需要注意的是如果RASS評(píng)分大于-5分超過(guò)6h需

17、要停藥或者減量， 停藥是需藥量逐步減量至0分水平再停藥,腦電雙頻指數(shù)BIS,一種腦電信號(hào)分析方法，能夠把大腦內(nèi)代表不同鎮(zhèn)靜水平的各種腦電信號(hào)挑選出來(lái)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化成一種簡(jiǎn)單的量化指標(biāo)0-100。,,,,腦電雙頻指數(shù)BIS（客觀評(píng)分系統(tǒng)objective）,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估,中度催眠 深度催眠 常規(guī)麻醉 深度鎮(zhèn)靜 輕 中 度 鎮(zhèn) 靜

18、 清醒,0 40 60 70 90 100完全無(wú)腦電活動(dòng),0：完全無(wú)腦電活動(dòng)；0-40分：大腦皮層處于深度的抑制狀態(tài)；40-65：大腦皮層處于淺度抑制狀態(tài)；60-85：睡眠狀態(tài)；100：清醒狀態(tài),,,,,每日喚醒和撤離,01.鎮(zhèn)靜評(píng)估與鎮(zhèn)靜劑量調(diào)整,02.每日喚醒方法和撤離,

19、,每日定時(shí)暫停所有鎮(zhèn)靜藥物,依舊煩躁躁動(dòng)不能配合呼吸機(jī),重新鎮(zhèn)靜至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（RASS：0--2分）,待脫機(jī)條件成熟或患者能配合治療后停止鎮(zhèn)靜,,,,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,04,,,,了解并發(fā)癥,重點(diǎn)病情觀察.,解除煩躁誘因,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的安全風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避,規(guī)避風(fēng)險(xiǎn),顱內(nèi)壓升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)所致精神異常缺血缺氧疼痛刺激，管道刺激其他:尿管堵塞，便秘，腹脹焦慮,01.力月西，丙泊酚，舒芬/瑞芬太尼：呼吸抑制，過(guò)度鎮(zhèn)靜，血壓下降，

20、譫妄，肝腎功能損害，肌肉僵直，下肢 深靜脈血栓，胃腸功能障礙，心動(dòng)過(guò)緩等。,02.右美托咪定：低血壓，心動(dòng)過(guò)緩，口干等癥狀,,譫妄的概述（定義，分型，危險(xiǎn)因素，臨床表現(xiàn)）,,05,,,,,譫妄來(lái)之前我們?cè)撛趺崔k？,ICU譫妄的定義：也稱(chēng)ICU精神病，指患者入住 ICU 所經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，老年人為易發(fā)人群。,譫妄的概述,譫妄的定義,ICU譫妄的現(xiàn)狀—嚴(yán)峻,ICU譫妄的危害—嚴(yán)重,2013年美國(guó)ICU成

21、年患者疼痛，躁動(dòng)和譫妄處理指南就指出譫妄會(huì)增加ICU成年患者的病死率，ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，并且還與轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知障礙發(fā)生關(guān)系,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,30%,,24%,,46%,活動(dòng)過(guò)多型( hyperactive),活動(dòng)過(guò)少型( hypoactive),混合型( mixed subtype),譫妄的危險(xiǎn)因素,譫妄的概述,譫妄分型和危險(xiǎn)因素,譫妄分型,個(gè)體,環(huán)境,手術(shù),藥物,性別，年齡，性格，既往史，病情重

22、，昏迷,,大手術(shù)，大創(chuàng)傷，疼痛,,苯二氮卓類(lèi),,環(huán)境封閉，各種刺激，孤獨(dú),,,,,,＆,,,,,認(rèn)知障礙,感知障礙,情感障礙,行為障礙,譫妄的概述,譫妄的臨床表現(xiàn)——晝輕夜重前驅(qū)癥狀：倦怠，焦慮，恐懼，失眠，噩夢(mèng)，常在晚上發(fā)生,,,,,,注意力不集中，思維混亂，記憶力減退，定向障礙，語(yǔ)無(wú)倫次,情感抑郁，自殺念頭；情感高漲,錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，恐怖性,攻擊行為，或行動(dòng)呆滯，遲鈍,,譫妄評(píng)估方法,06,,,,,,,,,,,,,,意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法

23、CAM-ICU,譫妄篩查表,《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)：精神障礙》,意識(shí)模糊量表,譫妄的評(píng)估方法,評(píng)估方法的歷史進(jìn)程,1952,1999,2001,2005,CAM-ICU（評(píng)估前停用鎮(zhèn)靜藥物）：尤其適用于氣管插管，機(jī)械通氣和有語(yǔ)言障礙的清醒患者2-5min內(nèi)完成，特異性，依從性好,,,,,第一步：評(píng)估意識(shí)水平RASS評(píng)分 當(dāng)RASS評(píng)分大于-3分時(shí) CAM-ICU的評(píng)估,第二步：評(píng)估意識(shí)內(nèi)容,譫妄的評(píng)估方法,CAM-ICU的

24、評(píng)估方法,,特征一：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng),無(wú)譫妄,,,有,特征二：注意力障礙,,,0-2個(gè)錯(cuò)誤,無(wú)譫妄,RASS不為０分即為陽(yáng)性,譫妄存在,,特征三：意識(shí)水平改變,>2個(gè)錯(cuò)誤,,0-1個(gè)錯(cuò)誤,,無(wú)譫妄,總結(jié)：特征1+特征2+特征3/特征4=譫妄,,譫妄存在,>1個(gè)錯(cuò)誤,無(wú),,,特征四：思維混亂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,譫妄的預(yù)防,07,譫妄的預(yù)防,1%治療,,,,,,,,,,,,9