icu病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南

1、ICUICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導(dǎo)意見(2006)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)一概述(一)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）患者基本治療中的地位重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢復(fù)和保持患者的生活質(zhì)量。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。I

2、CU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：(1)自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。(2)環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。(3)隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。(4)對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。上述因素使患者感到極度的“無(wú)助”和“恐懼”，構(gòu)

3、成對(duì)患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因?yàn)檫@種“無(wú)助與恐懼”而躁動(dòng)掙扎，危及生命安全。國(guó)外學(xué)者的調(diào)查表明，離開ICU的患者中，約有50%的患者對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的患者在ICU期間存在著焦慮與躁動(dòng)。重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記，我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。因此，鎮(zhèn)痛

4、和鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療。推薦意見1：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分(B級(jí))（二）ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確使患者產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動(dòng)等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段（包括環(huán)境、心理、物理療法等）祛除或減輕一切可能的影響因素。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：（1）消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮。（2）幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，

5、減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。（3）減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無(wú)意識(shí)行為（例如掙扎）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。（4）降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。有少數(shù)報(bào)道還指出，對(duì)非常危重的患者，誘導(dǎo)并較長(zhǎng)時(shí)間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的患

6、者，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助患者克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。推薦意見2：實(shí)施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見3：對(duì)于合并疼痛因素的患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))（三）ICU中重癥患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別ICU中患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)麻醉有著根本的區(qū)別。接受麻醉的患者多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診患者

7、，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定。由于手術(shù)時(shí)間罕有超過(guò)24小時(shí)者，且全麻手術(shù)時(shí)需要患者喪失一切感覺與意識(shí)（包括自主呼吸），因此手術(shù)麻醉患者在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU患者，且多合并應(yīng)用肌松藥物，此時(shí)患者喪失了一切自我保護(hù)反因此，機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)整劑量，并應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則和患者的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，來(lái)達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，最終縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，使患者能較早地主動(dòng)參與并配合治療。因此

8、，機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜藥物可以間斷使用或在“按需”基礎(chǔ)上調(diào)整劑量，并應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則和患者的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，最終縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，使患者能較早地主動(dòng)參與并配合治療。患者因躁動(dòng)不能配合床邊診斷和治療，在給予充分解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。從而減輕或抑制患者身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使患者耐受ICU的日常操作和治療，如：氣管插管、氣管切開、氣道吸引、機(jī)械通氣、床旁引流、深靜脈穿刺、血

9、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、腎臟替代治療、肢體制動(dòng)等。推薦意見5：在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的患者應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級(jí)）推薦意見6：為提高機(jī)械通氣患者的舒適度和人機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))推薦意見7：為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。(E級(jí))4.譫妄：是多種原因引起的一過(guò)性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。ICU患者因焦慮

10、、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定或神經(jīng)系統(tǒng)病變等原因，可以出現(xiàn)譫妄癥狀，且長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境會(huì)加重譫妄的臨床癥狀：表現(xiàn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)，注意力不集中，思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)；還可以出現(xiàn)整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒。譫妄也可以表現(xiàn)為情緒過(guò)于低沉或過(guò)于興奮或兩者兼有。情緒低沉型譫妄往往預(yù)后較差，情緒活躍型譫妄比較容易識(shí)別。研究表明機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率可達(dá)70%

11、~80%，且譫妄患者，尤其是老年患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄患者，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。推薦意見8：ICU患者一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理。（B級(jí)）5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過(guò)程。睡眠障礙可能會(huì)延緩組織修復(fù)、降低細(xì)胞免疫功能。睡眠障礙的類型包括：失眠、過(guò)度睡眠和睡眠覺醒節(jié)律障礙等。失眠是一種睡眠質(zhì)量或數(shù)量達(dá)不到正常需要的主觀感覺體

12、驗(yàn)，失眠或睡眠被打擾在ICU極為常見。原因包括：(1)持續(xù)噪音(來(lái)自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備等)，(2)燈光刺激，(3)高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(如頻繁的測(cè)量生命體征、查體，被迫更換體位)，(4)疾病本身的損害以及患者對(duì)自身疾病的擔(dān)心和不了解?；颊咴贗CU睡眠的特點(diǎn)是短暫睡眠，覺醒和快速動(dòng)眼(REM)睡眠交替?；颊呖靹?dòng)眼睡眠明顯減少，非快動(dòng)眼睡眠期占總睡眠時(shí)間的比例增加睡眠質(zhì)量下降。使得患者焦慮、抑郁或恐懼，甚至躁動(dòng)，延緩疾病的恢復(fù)。盡管采

13、用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂(lè)和按摩治療等），在ICU內(nèi)許多患者仍然有睡眠困難，多數(shù)患者需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。推薦意見9：應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU患者睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級(jí)）推薦意見10：采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠。(E級(jí))三、ICU患者疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)相對(duì)于全身麻醉患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對(duì)ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概