icu鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估與實(shí)施

1、ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評估與PAD,,自身嚴(yán)重疾病的影響環(huán)境因素：被約束、燈光、晝夜不分、噪音、睡眠剝奪、鄰床病人隱匿性疼痛對疾病預(yù)后的擔(dān)心死亡的恐懼對家人思念,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU治療重要組分,解除焦慮和恐懼、避免過度興奮降低代謝率，減少氧耗，減輕應(yīng)激反應(yīng)床邊檢查和治療（機(jī)械通氣）改善病人睡眠，消除ICU痛苦記憶,ICU 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的,目的：使患者處于睡眠狀態(tài)而易于喚醒， 提高其醫(yī)護(hù)依從性，減少不良反應(yīng),

2、疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不 適的感覺焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)躁動：伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著 掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)譫妄：多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài) ，表現(xiàn)為精神狀 態(tài)突然改變、情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意 識狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；睡眠清醒周期失

3、 衡或晝夜睡眠周期顛倒睡眠障礙,語言評分法(Verbal rating scale, VRS)：視覺模擬法(visual analogue scale, VAS) 數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS) 術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法),疼痛的評估（1）,面部表情評分(faces Pain Scale， FPS)疼痛行為量表（Behavioral Pain Scale BPS）

4、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具法（Critical care Pain Observation Tool CPOT）,疼痛的評估（2）,按從疼痛最輕到最重的順序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度,語言評分法(verbal rating scale, VRS),VAS已被證實(shí)是一種評價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法,視覺模擬法(visual analogue scale,

5、VAS),0分,10分,不痛,疼痛難忍,數(shù)字評分法(numeric rating scale, NRS),術(shù)后疼痛評分法(Prince - Henry 評分法),面部表情評分(faces Pain Scale， FPS),疼痛行為量表Behavioral Pain Scale (BPS),目標(biāo)3-4分,重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具法 CPOT（Critical care Pain Observation Tool）,鎮(zhèn)靜的評估,Ram

6、say評分肌肉運(yùn)動評分法(MAAS)Riker鎮(zhèn)靜－躁動評分(SAS)Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS),Ramsay評分,肌肉運(yùn)動評分(Motor Activity Assessment Scale, MAAS),Riker鎮(zhèn)靜－躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS),Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)Richmond Agitation-Sedation Scale,鎮(zhèn)靜的客觀

7、評價(jià),聽覺誘發(fā)電位[AEPs]腦電雙頻指數(shù)[BIS]麻醉趨勢指數(shù)[NI]患者狀態(tài)指數(shù)[PSI],譫妄評估,譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC),,臨 床 表 現(xiàn),,,活動減退型(Hypoactive)為精神運(yùn)動性抑制為特征，表現(xiàn)為：注意力不集中、自主活動性減退、在緊急情況下反應(yīng)遲鈍等,,,活動亢進(jìn)型(hyperactive)表現(xiàn)為有過激的行為、定向

8、力的喪失、在使用鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識模糊,,混合型,CAM-ICU,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC)Intensive Care Delirium Screen­ing Checklist,藥代動力學(xué)起效快速無耐藥作用不受病理影響(休克等)無藥物相互作用,ICU理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥,藥效動力學(xué)特征脂溶性，迅速分布長時給藥無積蓄清除可靠代謝產(chǎn)物無活性,全身作用無急慢性毒性無呼吸抑制無循環(huán)干擾無不

9、良內(nèi)分泌作用不增加肌張力,藥理治療學(xué)特性給藥簡單方便對塑料或玻璃無吸附無物理性相互作用水溶性好，無靜脈刺激性價(jià)格便宜,ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,阿片類 Opioids 嗎啡 Morphine 芬太尼 Fentanyl瑞芬太尼 Remifentanil苯二氮卓類 Benzodiazepines氯硝安定 L

10、orazepam咪唑安定 Midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類 Sedative/hypnotics 丙泊酚 PropofolButyrophenones Haloperidol(氟哌啶醇）?2 Agonists Dexmedetomidine（右美托咪啶）,疼痛和鎮(zhèn)痛,無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B)。心

11、臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B)。對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。,對于不能自行描述疼痛但運(yùn)動功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observat

12、ion Tool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表(B)。反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評估疼痛的提示(+2C)。,成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推薦進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)（如放松）(+1C)。成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C

13、)。推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。,治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A)。對

14、于接受腹主動脈瘤手術(shù)的患者，推薦考慮使用行胸椎硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療(+1B)。由于沒有證據(jù)顯示硬膜外應(yīng)用阿片類藥物優(yōu)于胃腸外用藥，因此對于接受腹主動脈瘤手術(shù)的患者術(shù)后經(jīng)硬膜外或胃腸外應(yīng)用阿片類藥物，不做任何推薦(0, A)。因?yàn)闆]有證據(jù)或證據(jù)相互矛盾，對于接受胸腔內(nèi)手術(shù)或腹部非血管手術(shù)患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，不做任何推薦(0, B)。,建議對創(chuàng)傷性肋骨骨折患者考慮進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛治療(+2B)。由于缺乏證據(jù)，

15、對于內(nèi)科ICU患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)節(jié)/局部鎮(zhèn)痛抑或全身鎮(zhèn)痛治療，不做任何推薦（0，沒有證據(jù)）。,躁動與鎮(zhèn)靜,對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。Richmond躁動鎮(zhèn)靜評

16、分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。,對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測方法

17、，這是由于這些監(jiān)測手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。接受神經(jīng)肌肉阻滯藥物治療的成年ICU患者無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評價(jià)，推薦采用反映腦功能的客觀指標(biāo)（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做為主觀鎮(zhèn)靜評價(jià)的輔助手段(+2B)。,對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動抑制藥物以達(dá)到爆發(fā)抑制(+1A)。對于接受機(jī)械通氣的成

18、年ICU患者，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜策略，其對臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮，以改善臨床預(yù)后(+2B),譫妄,成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)，ICU住院日及總住院日延長(A)，ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估量表(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為準(zhǔn)確可靠

19、的評估工具(A)。臨床實(shí)踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。,四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴(yán)重(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間

20、的關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。,對于成年ICU患者，如有可能，推薦早期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(0, C)。聯(lián)合采用藥物及非藥物譫妄預(yù)防方案不能降低成年ICU患者譫妄的發(fā)病率，因此不做任何推薦(0, C)。反對

21、成年ICU患者使用氟哌啶醇或非典型的抗精神病藥物預(yù)防譫妄(-2C)。由于沒有證據(jù)右美托咪定能夠有效預(yù)防成年ICU患者發(fā)生譫妄，因此不做任何推薦(0, C)。,沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間。非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(C)。反對使用利伐斯的明縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時間(-1B)。如果患者具有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險(xiǎn)（即基礎(chǔ)QTc間期延長，服用可延長QTc間期的藥物，或有心

22、律失常病史），反對使用抗精神病藥物(-2C)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。,疼痛、躁動及譫妄的處理策略,對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)。對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光

23、線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。。,對于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對表等，以促進(jìn)疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B),2002與2012 指南的區(qū)別,特別

24、說明易患疼痛的患者人群不再推薦采用NRS評估疼痛推薦新的評估量表不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量有關(guān)硬膜外鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜，,既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評分量表新指南僅推薦使用SAS或RASS仍不建議使用客觀評估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻

25、滯劑后既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓，而長時間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚無論鎮(zhèn)靜時間長短，新指南不再推薦優(yōu)先使用苯二氮卓類藥物，轉(zhuǎn)而推薦優(yōu)先使用異丙酚或右美托咪啶,由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒仍推薦使用CAM-ICU評價(jià)量表新指南增加了有關(guān)譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄仍然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以