icu患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛問(wèn)題講解

1、山東省千佛山醫(yī)院解建,ICU患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,ICU的鎮(zhèn)靜,討論內(nèi)容,ICU的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166,應(yīng)用藥物消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。,消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動(dòng)，保證治療順利進(jìn)行；,減少不良刺激及交感NS的過(guò)度興奮，降低患者代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間；,改善睡眠，誘導(dǎo)

2、遺忘，減少患者對(duì)ICU不良經(jīng)歷的記憶和痛苦感受。,ICU鎮(zhèn)靜的概念,ICU患者不良事件發(fā)生率,令患者深感痛苦事件的比例（%）,,焦慮 55 78,疼痛 40 66,缺乏休息

3、 45 63,,不良事件,患者可回憶的事件（%）,口渴 66 60,氣管插管 38 57,面罩

4、 66 52,胃管 75 47,ICU不良事件的危害： 加重病情,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7,APACHE II評(píng)分,P<0.05,ICU不良事件的危害： 影響患者預(yù)后,中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；

5、20（9）：553-7,醫(yī)院環(huán)境—不良事件的主要原因,活動(dòng)受限，生活規(guī)律破壞、生物鐘紊亂,護(hù)理操作、監(jiān)測(cè)設(shè)備、持續(xù)聲光的干擾,人工氣道的建立及呼吸機(jī)的應(yīng)用，對(duì)患者刺激及影響較大,醫(yī)生解釋問(wèn)題不當(dāng)及患者之間的相互影響,出現(xiàn)幻覺(jué)、恐懼、絕望、抑郁等異常心理。,1、休息睡眠不足,不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜的后果,疲勞、定向力模糊、易激惹；,持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導(dǎo)致MODS；,2、應(yīng)激反應(yīng)加重,免疫功能降低。,呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌

6、疲勞；,不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜的后果,心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加；,,,,,,,,,,13.99,32.6%,5.6%,80,60,40,20,0,3、導(dǎo)致意外事件的發(fā)生,不實(shí)施有效鎮(zhèn)靜的后果,焦慮和躁動(dòng)引發(fā)意外拔管,,22.2%,氣管插管拔除 胃管拔除 動(dòng)脈導(dǎo)管拔除 靜脈導(dǎo)管拔除,,使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo)......使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基

7、本的環(huán)節(jié)——《美國(guó)危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》,鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié),鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU患者的常規(guī)治療,,重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時(shí)刻牢記， 我們?cè)趽尵壬⒅委熂膊〉倪^(guò)程中，必須同時(shí)注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療

8、 ——《ICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》,,,,,,,,,,,,,,鎮(zhèn)靜過(guò)度,鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜適度,54%,30.6%,15.4%,在ICU有69%的患者鎮(zhèn)靜不當(dāng),100,80,60,40,20,0,ICU鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀,鎮(zhèn)靜不足并發(fā)癥,恐懼和焦慮感增強(qiáng)；,產(chǎn)生不良記憶；,不能耐受某些特殊治療；,治療時(shí)間延長(zhǎng)。,相關(guān)并發(fā)癥增多；,鎮(zhèn)靜過(guò)度并發(fā)癥,延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間；,增加住院時(shí)間；,診斷/治療/護(hù)理費(fèi)用增加；,掩蓋病情變化；,相關(guān)并發(fā)癥

9、增多。,鎮(zhèn)靜：削弱機(jī)體的自我防御能力；鎮(zhèn)靜：抑制機(jī)體基本生命活動(dòng)；鎮(zhèn)靜：影響機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌傳導(dǎo)；鎮(zhèn)靜：很難恰如其分；鎮(zhèn)靜：在大多時(shí)候往往過(guò)“度”；鎮(zhèn)靜必須要有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)—以保證基本適度。,鎮(zhèn)靜治療必須以有監(jiān)測(cè)為前提,如何做到鎮(zhèn)靜適度？,方法1：實(shí)施鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估,方法2：保持每日喚醒,中美指南是如何描述鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估？,1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果（C級(jí)） 2、應(yīng)選擇一個(gè)有

10、效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度 進(jìn)行評(píng)估（B級(jí)） 3、在有條件的情況下，可采用客觀(guān)的評(píng)估方法,中國(guó)指南,運(yùn)用Ramsay評(píng)分可減少患者的機(jī)械通氣 時(shí)間和ICU住院天數(shù),美國(guó)指南,SAS (Sedation-Agitation Scale)(鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分),Bruseels(Brussels sedation scale),Ramsay (Ramsay Score),,腦電圖雙頻譜指數(shù)(BIS),,麻醉深

11、度指數(shù)(CSI),聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù) (AAI),鎮(zhèn)靜程度評(píng)估的方法,客觀(guān)評(píng)價(jià),主觀(guān)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表,Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147,Ramasay鎮(zhèn)靜分級(jí),腦電圖雙頻譜指數(shù)（BIS),以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到的腦電信息?？梢远糠从虫?zhèn)靜藥對(duì)皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜深度)。,65~85分：患者處睡眠狀態(tài) 40~65分：處于全麻狀態(tài) ＜ 40分：大腦皮層

12、處于抑制狀態(tài),BIS與鎮(zhèn)靜深度,根據(jù)Ramsay評(píng)分5分為鎮(zhèn)靜過(guò)深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值的特異度和敏感度 BIS為58.5分時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過(guò)度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高BIS 為82.5分時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.5~82.5分,林麗麗，南方醫(yī)科大學(xué)，碩士論文,BIS的臨床意義,,,減少鎮(zhèn)靜藥物用量和不良心理感受,如何做到鎮(zhèn)靜適度？,方法1：實(shí)施鎮(zhèn)靜程度的評(píng)

13、估,方法2：保持每日喚醒,中美指南對(duì)每日喚醒的推薦,2002年美國(guó)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療，以使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量，來(lái)達(dá)到減少鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)的目的（A級(jí)）。2006年國(guó)內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦： 對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒制度（A級(jí)）。,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日喚醒的意義,1、降低MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間

14、和住院時(shí)間,,,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,2、減少鎮(zhèn)靜藥的用量,每日喚醒的意義,Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.,P=0.04,3、減少M(fèi)V相關(guān)并發(fā)癥,每日喚醒的意義,如何每日喚醒？,每日定時(shí)暫時(shí)停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注,直至患者清醒并能正確回答至少3~4個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動(dòng),需要繼續(xù)鎮(zhèn)靜，重新以原鎮(zhèn)靜劑量的0.5倍開(kāi)始給藥并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平

15、（Ramsay評(píng)分3~4分）,待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜,2000年Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,每日喚醒觀(guān)察的具體指標(biāo),基本觀(guān)察指標(biāo) 患者的神志、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征 （心 率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)①呼吸機(jī)的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況；②鎮(zhèn)靜藥物

16、用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系。,Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410,1、嚴(yán)重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸機(jī)參數(shù)比較高而氧合指數(shù)<100mmHg,2、肺順應(yīng)性差，氣道阻力較高,5、大面積心梗，心功能較差,4、連

17、枷胸，反常呼吸明顯,每日喚醒的禁忌癥,3、較為嚴(yán)重的氣胸，需要適當(dāng)控制潮氣量,6、處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，且患者躁動(dòng)不安,7、哮喘持續(xù)狀態(tài),常規(guī)鎮(zhèn)靜劑咪唑安定丙泊酚安定,非常規(guī)鎮(zhèn)靜劑魯米那鈉硫噴妥鈉氯丙嗪,ICU常用的鎮(zhèn)靜劑,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,是水溶性苯二氮卓類(lèi)藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、無(wú)蓄積作用、無(wú)殘留效應(yīng)、安全限寬、臨床用途廣和治療指數(shù)高等特性。起效迅速，一般靜脈注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用

18、達(dá)高峰，60min作用逐漸消退。,咪唑安定,咪唑安定藥理特性,鎮(zhèn)靜、催眠,抗焦慮,松弛肌肉,抗驚厥,遺忘效應(yīng),咪唑安定主要作用機(jī)理,與苯二氮卓受體特異性結(jié)合,神經(jīng)細(xì)胞膜超極化,,,,,產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng),神經(jīng)元上氯離子通道開(kāi)放,氯離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),1、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣或有人工氣道的患者,0.05～0.15mg/kg(一般總量應(yīng)<10mg/次)。,咪唑安定用法,負(fù)荷量或間斷給藥,維持量,0.06～0.2mg/(kg.h)。

19、,,0.03～0.1mg/(kg.次) ，老年體弱患者0.025～0.05mg/(kg.次)，短時(shí)間內(nèi)(30min)不重復(fù)應(yīng)用。,咪唑安定用法,負(fù)荷量或間斷給藥,維持量,0.03～0.05mg/(kg.h) ，也可不給負(fù)荷量而直接給予維持量。,2、無(wú)人工氣道者,1、作用機(jī)制不清。2、具有高親脂性。3、作用迅速：靜注2.5mg/kg，2min后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期為2.6min。血漿蛋白的結(jié)合率為96%～98%。,丙泊酚,具體用法　

20、對(duì)于有人工氣道者，首先靜脈注射負(fù)荷量(0.3～0.6mg/kg)，然后給予維持量[0.2～4.0mg/(kg.h)]持續(xù)泵入；對(duì)于無(wú)人工氣道者，負(fù)荷量和維持量都應(yīng)該減量。,丙泊酚用法,最好用于已經(jīng)建立人工氣道的患者;,因半衰期短，因此要達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)靜的目的必須連續(xù)給藥;,鎮(zhèn)靜藥物的選擇 ——指南推薦,德國(guó)指南,中國(guó)指南,美國(guó)指南,2002,2006,2010,重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),中華外

21、科雜志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.,對(duì)鎮(zhèn)靜期超過(guò)7d的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖,對(duì)于急性躁動(dòng)患者可以使用咪達(dá)唑侖，或丙泊酚來(lái)獲得快速的鎮(zhèn)靜短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚,應(yīng)用于急性躁動(dòng)患者的快速鎮(zhèn)靜或需要快速喚醒時(shí)，丙泊酚是優(yōu)先選擇的鎮(zhèn)靜劑,ICU 鎮(zhèn)靜藥物選擇的首要條件是什么？,2008年期間對(duì)全國(guó)

22、1030名ICU醫(yī)生進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)研結(jié)果,,內(nèi)科疾病患者,外科術(shù)后患者,,,咪唑安定 50mg芬太尼0.2-0.3mg加生理鹽水至50ml,咪唑安定50mg芬太尼0.3-0.5mg加生理鹽水至50ml,臨床鎮(zhèn)靜操作流程,根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分，一般在Ramsay3-4級(jí)，同時(shí)評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求,1、確定鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制,臨床鎮(zhèn)靜操作流程,,維持量: 按3~5ml/h的維持量持

23、續(xù)靜脈滴注 老人、肝腎功能衰竭者酌情減量,負(fù)荷量: 每2~5min緩慢推注2ml，觀(guān)察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分水平,2、負(fù)荷量和維持量,每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分及BIS監(jiān)測(cè),鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過(guò)度,在目標(biāo)評(píng)分范圍內(nèi),每小時(shí)減少咪唑安定1mg,每小時(shí)增加咪唑安定1mg,維持原劑量繼續(xù)輸注,3、鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié),臨床鎮(zhèn)靜操作流程,ICU的鎮(zhèn)靜,討論內(nèi)容,ICU的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,,對(duì)于外傷、手術(shù)后及心肌梗死等有可能發(fā)生疼

24、痛的患者應(yīng)當(dāng)注意鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，因?yàn)殒?zhèn)靜藥并沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用，因此對(duì)上述患者僅僅應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥是不全面的?？梢钥紤]聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。,ICU的鎮(zhèn)痛,ICU鎮(zhèn)痛主要應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過(guò)作用于中樞神經(jīng)的阿片受體而發(fā)揮作用。此類(lèi)藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(lài)等優(yōu)點(diǎn)。,ICU的鎮(zhèn)痛,常用鎮(zhèn)痛藥比較,嗎啡 芬太尼 哌替啶,負(fù)荷量 5～15mg 50

25、～150?g 25～100mg維持量 1～6mg/h 30～100?g/h 15～25mg/h起效時(shí)間 10～20min 1～2min 10min維持時(shí)間 4h 1h 2～4h鎮(zhèn)痛作用

26、 1 75～80 0.8副作用 ++ + +++,,,,,鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛,有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用；,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯加強(qiáng)；,停藥后蘇醒更快；,合用后藥物劑量比單用要減少75%以上。,芬太尼與鎮(zhèn)靜藥合用,先靜脈應(yīng)用芬太尼并判斷患者鎮(zhèn)靜程度，然后酌情給

27、以鎮(zhèn)靜藥。,芬太尼,首劑50ug靜注，持續(xù)靜滴0.6～2.0ug/(kg.h),阿芬太尼,首劑 250～750ug靜注，持續(xù)靜滴30～60ug/(kg.h),酌情靜脈滴入，一般小于常規(guī)用量,鎮(zhèn)靜藥,鎮(zhèn)痛程度的評(píng)估,1、語(yǔ)言評(píng)分法（VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來(lái)代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同的分值來(lái)評(píng)價(jià)疼痛程度或鎮(zhèn)痛效果。,鎮(zhèn)痛程度的評(píng)估,2、視覺(jué)模擬法（VAS)：用一條100mm的水

28、平直線(xiàn)，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己的疼痛程度的地方標(biāo)記，以此量化其疼痛程度。,不痛 疼痛難忍,0 100,鎮(zhèn)痛程度的評(píng)估,3、數(shù)字評(píng)分法（NRS)：NRS是一個(gè)從

29、0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛程度。,不痛 痛，但可以忍受 疼痛難忍,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,ICU的鎮(zhèn)靜,討論內(nèi)容,ICU的鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥,,最常見(jiàn)的并發(fā)癥為低血壓：發(fā)生率約90%，收縮壓一般下降2

30、0％左右；,1、心血管并發(fā)癥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對(duì)策,預(yù)防：對(duì)嚴(yán)重血容量不足或心功能較差的患者應(yīng)適當(dāng)減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量并同時(shí)糾正原發(fā)病；,處理：低血壓發(fā)作時(shí)間短暫，一般不需處理，少數(shù)患者需補(bǔ)充液體或應(yīng)用升壓藥。,鎮(zhèn)靜過(guò)深：肺分泌物不易排出，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)；,2、呼吸并發(fā)癥,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對(duì)策,預(yù)防：應(yīng)用鎮(zhèn)靜評(píng)分滴定使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，盡量保留部分自主呼吸；,處理：一旦鎮(zhèn)靜過(guò)深，立即停用藥物，直至患者過(guò)深程度消失；沒(méi)有

31、人工氣道者不能過(guò)深鎮(zhèn)靜，一旦患者呼吸不好，應(yīng)立即建立人工氣道，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。,3、戒斷綜合征,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及對(duì)策,戒斷癥狀：多見(jiàn)于較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥者，停藥后出現(xiàn)無(wú)法溝通、興奮、幻覺(jué)、焦慮、激動(dòng)、失眠、心動(dòng)過(guò)速，甚至譫妄或精神錯(cuò)亂等;,預(yù)防：盡量避免長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用；保持每日喚醒；交替或聯(lián)合用藥；,處理：降階梯治療，逐漸遞減最終停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。,女，17歲。在學(xué)校發(fā)生猝死，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，從猝死至心肺復(fù)蘇成功大約1h。心肺復(fù)蘇后

32、轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。行呼吸機(jī)輔助呼吸，腦保護(hù)等綜合治療?；颊?4h后神志恢復(fù)。48h后病情穩(wěn)定，停呼吸機(jī)、拔除氣管插管。1d后出現(xiàn)昏迷及呼吸功能障礙，再次氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。,病例報(bào)告,因煩躁及人機(jī)對(duì)抗而給予鎮(zhèn)靜、肌松劑。開(kāi)始效果較好，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，患者出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，逐漸加大劑量并先后換用多種藥物，包括咪唑安定、丙泊酚、阿曲庫(kù)胺、嗎啡、魯米那鈉及卡馬西平和妙鈉等。但效果不好，用藥劑量減小或間斷停藥，患者都會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的煩躁和譫妄，人機(jī)對(duì)

33、抗明顯，呼吸機(jī)無(wú)法正常應(yīng)用，鎮(zhèn)靜藥持續(xù)應(yīng)用11d無(wú)法停止。,病例報(bào)告,微量泵持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑，包括丙泊酚80mg/h、咪唑安定5mg/h、阿曲庫(kù)胺20mg/h；,病例報(bào)告,氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸；,多巴胺10μg/(kg.min)維持血壓；,患者對(duì)外界的刺激反應(yīng)良好，Glass評(píng)分>8分，腦功能大致正常。,患者轉(zhuǎn)入我院時(shí)情況：,停用鎮(zhèn)靜、肌松劑，患者既出現(xiàn)嚴(yán)重的躁動(dòng)和譫妄，人機(jī)對(duì)抗明顯，并伴有心肺功能的異常。重新應(yīng)用鎮(zhèn)靜及肌松劑，

34、患者癥狀立即減輕?？紤]患者煩躁可能為過(guò)度鎮(zhèn)靜后停用藥物所引起的戒斷癥狀。,病例報(bào)告,行去戒斷治療,第1天：丙泊酚80mg/h、咪唑安定5mg/h，停阿曲庫(kù)胺。加口服苯妥英鈉、卡馬西平和佳樂(lè)定；,第2天：丙泊酚50mg/h、咪唑安定3mg/h；,病例報(bào)告,第3天：丙泊酚30mg/h、咪唑安定2mg/h，停多巴胺；,第4天：停用鎮(zhèn)靜藥，患者煩躁僅給小劑量鎮(zhèn)靜藥?kù)o脈注射。 20h后患者神志基本正常，沒(méi)有躁動(dòng)，配合治療；,病例報(bào)告,第5～8天：

35、逐漸停口服鎮(zhèn)靜藥并撤機(jī)拔管。,戒斷治療過(guò)程中如果患者出現(xiàn)躁動(dòng)，只要不影響治療和護(hù)理，一般不做處理，如果影響治療和護(hù)理，靜脈注射小劑量鎮(zhèn)靜藥，但盡量不用肌松劑?；颊呋謴?fù)良好，8d后轉(zhuǎn)出ICU。,病例報(bào)告,,1.單選題,思考題,BIS產(chǎn)生機(jī)理,A、根據(jù)公式計(jì)算,B、計(jì)算機(jī)計(jì)算,C、以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后得到的腦電信息,D、根據(jù)經(jīng)驗(yàn)得來(lái),2.多選題,復(fù)習(xí)題,ICU常規(guī)鎮(zhèn)靜劑包括,C、安定,A、咪唑安定,B、丙泊酚,D、氟哌