重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

1、,重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 紹興市中醫(yī)院ICU 潘 利 平,,病例： 患者張**，性別：男，年齡：47歲，因“車禍致意識(shí)不清5小時(shí)”于2016-06-06收住ICU。曾在急診科嘔吐較多暗紅色血性胃內(nèi)容物。,,入院查體：P：136次/分 R：25次/分 BP：99/66mmHg SPO2：99% （SaO2：41%） 昏睡狀態(tài)，雙眼眶腫脹明顯，結(jié)膜下出血，

2、左側(cè)瞳孔直徑3mm，光反靈敏，右側(cè)眼睛腫脹明顯，瞳孔未查及，氣管居中，右胸壁塌陷伴反常呼吸，心率136次/分，律齊，右肺呼吸音偏低，腹軟，骨盆擠壓試驗(yàn)陰性，四肢無畸形。,,,,,,診斷： 1.顱腦損傷：硬膜下血腫；右側(cè)額葉輕度 腦挫裂傷；面部多處骨折。2.兩側(cè)多根多處肋骨骨折伴右側(cè)反常呼吸。3.右側(cè)血胸。4.應(yīng)激性胃粘膜病。 5.分布性休克6.代謝性酸中毒。,,治療：1.氣管插管

3、——機(jī)械通氣2.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜3.右側(cè)胸腔閉式引流4.脫水、質(zhì)子泵抑制劑、預(yù)防感染等,,鎮(zhèn)痛： 舒芬太尼 12ug/h 目標(biāo)：BPS 3-4分 實(shí)際 3-8分鎮(zhèn)靜： 咪達(dá)唑侖 3mg/h 目標(biāo) RASS -1-0分 實(shí)際 0-3分,,間斷不滿意的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜帶來的后果——意外拔管（住院第三天發(fā)生）,,,,由于連痂胸正壓通

4、氣內(nèi)固定至少需要二周，必須加大鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜力度維持良好的治療環(huán)境。 舒芬太尼最大達(dá) 40ug/h 咪達(dá)唑侖最大達(dá) 9.6mg/h,,BPS 3-6分RASS 0-2分仍不夠理想再加用丙泊酚60mg/h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜才基本達(dá)標(biāo),,入院后氧合持續(xù)惡化，氧合指數(shù)最低100mmHg 左右，屬重度ARDS，經(jīng)實(shí)施反復(fù)肺復(fù)張、高PEEP、小潮氣量充許性高碳酸血癥的肺保護(hù)通氣策略后漸漸好轉(zhuǎn)。,,,有創(chuàng)機(jī)械通氣二周后于21日順利脫機(jī)拔

5、管，序貫予無創(chuàng)機(jī)械通氣八小時(shí)，患者呼吸平穩(wěn)，氧合指數(shù)250mmHg左右，23日順利轉(zhuǎn)出ICU。經(jīng)隨訪恢復(fù)良好。,,,,機(jī)械通氣鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,,,脫機(jī)拔管,轉(zhuǎn)胸外科,,確保病人安全舒適 是ICU工作的基本要求,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是 ICU治療的重要組成部分 (B級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南 （2006）,,鎮(zhèn)靜治療目的,提高患者的舒適性 保證醫(yī)療的安全性 確保監(jiān)測(cè)治療措施的有效性 減低醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度,,鎮(zhèn)靜的并發(fā)癥

6、,意識(shí)喪失呼吸抑制撤機(jī)困難麻痹性腸梗阻低血壓心動(dòng)過緩免疫抑制深靜脈血栓形成,理想鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)：,起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；價(jià)格低廉等。,,Midazolam,特點(diǎn)：起效快，持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，清醒相對(duì)較快，催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用不足：呼吸循環(huán)抑制、藥物蓄積作用反常的精神作用——躁動(dòng)、譫妄,,Dexmedetomi

7、dine,,特點(diǎn)：起效快，持續(xù)時(shí)間最短，清醒最快無呼吸抑制，抗譫妄不足：對(duì)循環(huán)影響更大，心率、血壓下降明顯,特點(diǎn)：起效快，作用時(shí)間短，蘇醒較快，持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜深度容易調(diào)控。,不良反應(yīng)：注射部位疼痛、丙泊酚輸注綜合征（代 謝性酸中毒、高甘三酯血癥、脂肪肝和肌肉損傷、難治性盡力衰竭，甚至死亡）,propofol,,現(xiàn)有的鎮(zhèn)靜劑各有其特點(diǎn)沒有一種鎮(zhèn)靜藥物是完美的,ICU要時(shí)刻想到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛必在鎮(zhèn)靜之前。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物不是工