急診icu重癥患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用

1、急診ICU重癥患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,承德市中心醫(yī)院急診科李文,鎮(zhèn)靜劑治療,鎮(zhèn)靜治療的必要性鎮(zhèn)靜治療的目的鎮(zhèn)靜治療的要求鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療藥物鎮(zhèn)靜劑的選擇方案,危重癥病人鎮(zhèn)靜治療的必要性,自身嚴(yán)重疾病的影響：病人因為病重而進(jìn)行的各種臨床診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：病人被約束 于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪聲及鄰床病人的搶救或死亡等惡性刺激，易使患者睡眠剝奪。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。對

2、未來命運的憂慮：對疾病預(yù)后的擔(dān)心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔(dān)心。,危重癥病人鎮(zhèn)靜治療的必要性,國外的調(diào)查表明，離開ICU的患者中約有50％的病人對ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶，70％以上病人在ICU存在焦慮與躁動。最近的研究表明：躁動可對患者產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對抗、無意的拔除裝置和導(dǎo)管。在ICU搶救生命、治療疾病的過程中，必須盡可能減輕危重病人的痛苦與恐懼，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并不使這些痛苦

3、加重病人病情或影響其治療。鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療，是ICU治療的重要組成部分。,危重癥病人鎮(zhèn)靜治療的目的,消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間痛苦的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，保護(hù)病人的生命安全；,危重癥病人鎮(zhèn)靜治療的目的,降低病人的代謝率，減少其氧耗氧需,使得機(jī)體組織氧耗的需

4、求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)；有少數(shù)報道還指出，對非常危重的病人，誘導(dǎo)并較長時間維持一種低代謝的“休眠”狀態(tài)，可減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害。,危重癥病人鎮(zhèn)靜治療的目的,當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮或激越（ICU常用煩躁一詞）的表現(xiàn)時，首要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)并治療任何基礎(chǔ)生理學(xué)紊亂，例如低氧血癥、低血糖、低血壓、疼痛、酒精和其它藥物的戒斷。 ICU病人鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡量明確引起病人產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，

5、盡可能采用各種非藥物手段(包括環(huán)境、心理、物理療法)祛除或減輕一切可能的影響因素，在此基礎(chǔ)之上，開始鎮(zhèn)靜治療。,危重癥病人鎮(zhèn)靜治療的要求,ICU病人的鎮(zhèn)靜治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害。適度的鎮(zhèn)靜治療可使重癥病人處于“休眠”狀態(tài),降低代謝和氧需氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時間。,危重癥病人鎮(zhèn)靜治療的要求,鎮(zhèn)靜-遺忘治療要確保產(chǎn)生遺忘效應(yīng)

6、。沒有遺忘，許多患者會回憶起他們在ICU中不愉快或可怕的經(jīng)歷，會導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征(post-trau-matic stress disorder， PTSD)。資料顯示：4~15%的ICU存活者可能發(fā)生PTSD 。使用鎮(zhèn)靜藥保持患者安全和舒適是ICU鎮(zhèn)靜治療計劃中最基本的環(huán)節(jié)，不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會加重患者譫妄癥狀，使之變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動延緩疾病的恢復(fù)。,鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng),Ramsay量表,鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng),目前，世

7、界上應(yīng)用最廣的是Ramsay 等提出的Ramsay 鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng)。在ICU 鎮(zhèn)靜研究中，60%以上采用此評分系統(tǒng)。通常認(rèn)為鎮(zhèn)靜指數(shù)2 和3 為理想的鎮(zhèn)靜水平。在這一水平上，患者自覺舒適并且能表現(xiàn)合作, 對呼喚有反應(yīng)。研究表明，合理采用鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)并制定規(guī)范化的鎮(zhèn)靜治療方案有利于降低危重患者的呼吸機(jī)使用時間。這一做法正被越來越多的治療中心采用。,鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng),Riker鎮(zhèn)靜－激越量表（SAS）,鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng),Riker鎮(zhèn)靜

8、－激越量表（sedation- agitation scale,SAS）是第一個在危重病成人患者中被證實可靠和有效的量表。SAS通過描述患者行為的7條項目，對患者的意識水平和激越進(jìn)行評分（表2）。它在評估者間的良好的可靠性易被證實，有效性也得到證實。,鎮(zhèn)靜深度評分系統(tǒng),運動活動評價量表（MAAS）由SAS發(fā)展而來，也在危重病患者中證實有效和可靠。MAAS具有7個分類，描述患者在刺激下的行為 。溫哥華相互作用與鎮(zhèn)靜量表（VICS）也能夠

9、有效用于成年危重病患者的鎮(zhèn)靜評價。使用VICS評分系統(tǒng)時，獨立評價患者的相互作用和交流能力，及其活動或躁動的水平。尚未檢驗使用VICS確定理想的鎮(zhèn)靜終點。另一個量表是Observer警醒／鎮(zhèn)靜評價量表，它常用于手術(shù)室，但不能評價激越、并且從未在ICU中檢驗。COMFORT量表已在ICU環(huán)境中廣泛檢驗和應(yīng)用，但它僅適用于兒童。,鎮(zhèn)靜治療藥物,目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和異泊酚(propofol)，但二藥單用均沒達(dá)到理想鎮(zhèn)靜的要

10、求。危重病人理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下特點:起效快，劑量-效應(yīng)可預(yù)測，半衰期短，無蓄積，對呼吸循環(huán)抑制最小，代謝不依賴肝腎功能，鎮(zhèn)靜、抗焦慮與遺忘作用強(qiáng)且易預(yù)測，停藥后能迅速恢復(fù)，價格低廉等。目前尚無藥物能完全符合以上所有要求。,苯二氮卓類藥物,苯二氮卓類藥物是鎮(zhèn)靜劑和催眠藥，可以阻斷新信息和可能的不愉快經(jīng)歷的獲得和編碼（順行性遺忘），但不引起逆行性遺忘。沒有任何止痛作用，但可以通過減輕預(yù)計的疼痛反應(yīng)而減少阿片類藥物的用量 。苯二

11、氮卓類藥物在效果、起效和作用時間、攝取、分布、代謝、是否具有活性代謝產(chǎn)物等方面都具有差異 。因此需要個體化用藥 。,苯二氮卓類藥物,地西泮地西泮在單劑量給藥后快速起效和蘇醒。因為其代謝產(chǎn)物的作用時間長，地西泮可以在重復(fù)給藥后出現(xiàn)鎮(zhèn)靜作用延長，但適合于長期鎮(zhèn)靜 。羅拉西泮羅拉西泮起效慢，但因為經(jīng)葡萄糖醛酸化代謝，其藥物相互作用少。起效慢使羅拉西泮無助于治療急性激越?？梢蚤g斷或持續(xù)靜脈給予，進(jìn)行維持鎮(zhèn)靜 。羅拉西泮價格低廉, 水溶

12、性低, 通過血腦屏障時間長, 單劑量注射時起效時間明顯慢于咪達(dá)唑侖, 其效能是咪達(dá)唑侖的4～7 倍, 作用時間長。但是勞拉西泮以聚乙烯糖作為載體, 長時間輸注時要注意其毒性。,苯二氮卓類藥物,咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖起效快、單劑量作用時間短，與地西泮相似。咪達(dá)唑侖的快速起效特點使其成為治療急性激越患者的首選。 咪達(dá)唑侖是苯二氮類中水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是地西泮(diazepam)的2~3倍,其血漿清除率高于地西泮和勞拉西泮( lora

13、zepam)。它通過激動苯二氮受體產(chǎn)生劑量相關(guān)的抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜和順行性遺忘作用。有報導(dǎo)，肥胖、白蛋白水平低或腎功能衰竭的危重病患者可以出現(xiàn)咪達(dá)唑侖的蓄積和鎮(zhèn)靜作用延長。鎮(zhèn)靜作用延長也可以由活性代謝產(chǎn)物α-羥基咪達(dá)唑侖、或其共軛鹽的蓄積引起，特別是對于腎功能不全的患者。,苯二氮卓類藥物,不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5 mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險。當(dāng)患者

14、輸入咪達(dá)唑侖時，靜脈給予氟馬西尼0.15 mg很少引起戒斷癥狀。如果使用氟馬西尼檢測苯二氮卓類藥物治療數(shù)日后的鎮(zhèn)靜延長，建議應(yīng)用較低的單一劑量。,異泊酚,異丙酚是一種經(jīng)靜脈給予的全身麻醉劑。較低劑量時即可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜和催眠作用。與苯二氮卓類藥物相比，志愿者應(yīng)用等效鎮(zhèn)靜劑量異丙酚時可產(chǎn)生相同程度的遺忘 。一項對ICU患者進(jìn)行的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，異丙酚造成的遺忘少于咪達(dá)唑侖。和苯二氮卓類藥物相同，異丙酚沒有止痛作用。特點是起效快、作用時間短、停

15、藥后迅速清醒,且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用,但所需劑量較大,效果相對差。,異泊酚,異丙酚為磷脂乳劑，其中脂肪提供1.1 kcal/mL的熱量，應(yīng)當(dāng)算入熱量來源。長期或高劑量輸入可以引起高甘油三酯血癥。 異丙酚的其它常見不良反應(yīng)包括低血壓、心動過緩和外周靜脈注射部位疼痛。低血壓與劑量相關(guān)，常發(fā)生于大劑量給藥后。 持續(xù)輸入時，由于可能出現(xiàn)藥物配伍禁忌和感染，異丙酚需要專門的靜脈導(dǎo)管。 雖

16、然異丙酚具有抗驚厥作用，但可以出現(xiàn)興奮現(xiàn)象，例如肌陣攣。 異丙酚可用于神經(jīng)外科患者的鎮(zhèn)靜，以降低升高的顱內(nèi)壓（ICP）,鎮(zhèn)靜劑的選擇方案,鎮(zhèn)靜劑的選擇方案,鎮(zhèn)靜劑的選擇方案,鎮(zhèn)靜劑的選擇方案,鎮(zhèn)靜劑的選擇方案,鎮(zhèn)靜劑的選擇方案,譫妄,多達(dá)80%的ICU患者出現(xiàn)譫妄，其特點是精神狀態(tài)的急性改變或波動、注意力不集中、思維紊亂、意識水平改變，可能或不可能伴有激越。將危重病患者長期置于應(yīng)激環(huán)境，將加重譫妄的臨床癥狀。譫妄通常以全天的蘇醒水平波

17、動為特點，并且與睡眠蘇醒周期破壞有關(guān)、被顛倒的日夜節(jié)律促進(jìn)。譫妄可能與意識錯亂有關(guān)，并具有不同的運動亞型：活動減少、活動增加或混合型?；顒訙p少型譫妄的預(yù)后最差，其特點為精神運動性阻抑，表現(xiàn)為外表平靜、注意力不集中、運動減少、極端病例出現(xiàn)遲鈍?；顒釉黾有妥d妄的典型特點為激越、好斗行為、定向力缺乏、鎮(zhèn)靜劑治療后出現(xiàn)進(jìn)行性意識錯亂。,譫妄的評價,診斷譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)精神障礙的診斷與統(tǒng)計手冊第4版的指導(dǎo)，詢問臨床病史和進(jìn)行檢查。雖然許多量表和

18、診斷工具有助于識別和診斷譫妄，但這些量表通常因為ICU患者無法交流而將其排除。最近，許多譫妄研究人員合作制訂并驗證了一個快捷的床旁工具，能夠準(zhǔn)確診斷因機(jī)械通氣而無法交談的ICU患者出現(xiàn)的譫妄。這一工具稱為ICU意識錯亂評價方法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）。,譫妄的評價,診斷ICU內(nèi)譫妄的意識錯亂評價方法（CAM-ICU）,譫妄的評價,譫妄的評價,譫妄的治療,神經(jīng)安定劑

19、（氯丙嗪和氟哌啶醇）是治療譫妄患者的最常用藥物。它們通過拮抗腦突觸和基底節(jié)部位由多巴胺介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞，穩(wěn)定腦功能。此作用還能夠增強(qiáng)錐體外系癥狀（EPS）。幻覺、妄想、無組織的思維模式等異常征候受到抑制，但患者對環(huán)境的興趣降低、產(chǎn)生特征性的平坦腦效應(yīng)。這些藥物也具有鎮(zhèn)靜作用。,譫妄的治療,譫妄的治療,氟哌啶醇常通過間斷靜脈注射給藥 。尚未闡明氟哌啶醇的理想劑量和給藥方式。氟哌啶醇的半衰期長（18~54小時），急性譫妄患者可使用負(fù)荷劑量以產(chǎn)

20、生快速反應(yīng)。負(fù)荷劑量以2 mg起始，隨后如果仍具有激越，則每15~20分鐘重復(fù)給予一次（將前一劑量加倍）。曾報告使用高劑量氟哌啶醇（每天>400 mg），但可引起QT間期延長。無論如何，它的安全性仍存在疑問?？刂谱d妄后，可繼續(xù)給予常規(guī)預(yù)定劑量（每4至6小時）數(shù)日；隨后在幾天內(nèi)逐漸減量。曾使用持續(xù)輸入氟哌啶醇（3~25 mg/hr），以獲得更穩(wěn)定的血清濃度。氟哌啶醇的藥代動力學(xué)可以受到其它藥物的影響。,譫妄的治療,氯丙嗪因為抗副交感

21、作用、鎮(zhèn)靜、α-腎上腺素能拮抗作用強(qiáng)，現(xiàn)已不常規(guī)用于危重病患者。心血管疾病（心衰、心肌梗死、傳導(dǎo)異常）慎用；用藥后血壓過低可靜滴去甲腎上腺素，禁用腎上腺素；肝腎功能不全者應(yīng)減量；癲癇患者慎用；本品不宜皮下注射，靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，應(yīng)稀釋后緩慢注射； 氟哌啶醇的鎮(zhèn)靜作用和引起低血壓的危險性都低于氯丙嗪。,止痛,“止痛”定義為對感覺或有害刺激的感知遲鈍或缺乏。重癥監(jiān)護(hù)病房，患者經(jīng)常由于顯而易見的因素，例如基礎(chǔ)疾病、有創(chuàng)操作或創(chuàng)

22、傷，出現(xiàn)疼痛和軀體不適?；颊叩奶弁春筒贿m還能夠由監(jiān)測和治療設(shè)備（例如導(dǎo)管、引流、無創(chuàng)呼吸設(shè)備和氣管插管）、常規(guī)護(hù)理（例如吸痰、軀體治療、更衣和患者活動）、長期制動引起。疼痛不緩解可以造成睡眠不足，可能引起極度疲勞和定向力障礙。ICU患者可以因疼痛緩解不足引起激越。不緩解的疼痛引起應(yīng)激反應(yīng)，其特點包括心動過速、心肌氧耗增加、高凝血癥、免疫抑制和持續(xù)分解代謝。聯(lián)合使用止痛劑和鎮(zhèn)靜劑，可以改善危重病患者的應(yīng)激反應(yīng)。疼痛還可以引起疼痛部位的

23、肌肉局部緊張、廣泛肌肉強(qiáng)直或痙攣，使胸壁和膈肌運動受到限制，從而造成肺功能障礙。有效的止痛治療能夠減輕術(shù)后患者的肺部并發(fā)癥。,疼痛的評價,很少有文獻(xiàn)直接探討ICU內(nèi)的疼痛評價。疼痛的最可靠、最有效指標(biāo)是患者本人的報告。應(yīng)當(dāng)評估疼痛的部位、特點、加重與緩解因素、強(qiáng)度。但昏迷及意識不清患者無法自我描述。 目前,鎮(zhèn)痛效果的評價方法有:①語言評分法(VRS);②視覺模擬法(VAS);③數(shù)字評分法(NRS);④面部表情評分法(FPS);⑤術(shù)后

24、疼痛評分法。臨床研究中常用VAS評估鎮(zhèn)痛效果。治療指南推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。因NRS簡單實用,術(shù)后常用,被推薦為ICU內(nèi)評價疼痛強(qiáng)度的工具,對于不能交流的患者,應(yīng)通過疼痛相關(guān)行為和生理指標(biāo)變化的客觀觀察進(jìn)行評價。因此危重病患者使用NRS比VAS更為適宜。,止痛治療,非藥物干預(yù)是維持患者舒適的重要方法，包括注意患者的適當(dāng)體位、骨折的固定和消除物理刺激（例如，正確放置呼吸機(jī)管路，以避免牽拉氣管插管）。使用熱或冷治療或許有效。改善

25、患者舒適程度的其它非藥物方法將在后面討論。,止痛治療,藥物治療藥物治療包括阿片類藥物、非甾體抗炎藥（NSAID）和對乙酰氨基酚。阿片類藥物與大量中樞或外周的阿片受體相互作用，引起止痛效果。目前應(yīng)用的阿片類藥物對多種受體具有活性，其中μ和κ受體對止痛最重要。與其它受體的相互作用可以引起不良反應(yīng)。最常用于ICU患者的止痛劑是芬太尼、嗎啡和氫嗎啡酮。尚未在危重病患者中進(jìn)行阿片類藥物的比較試驗。選擇藥物時，需要依據(jù)其藥理特點和發(fā)生不良反應(yīng)的

26、可能性。,阿片類藥物,優(yōu)點包括起效快、易于調(diào)整劑量、母體藥物或其代謝產(chǎn)物無蓄積、費用低廉。 芬太尼的起效最快、作用時間最短，但重復(fù)使用可以造成蓄積和作用延長。 嗎啡的作用時間較長，因此應(yīng)間斷給予。但是，它的血管舒張作用可以引起低血壓、活性代謝產(chǎn)物可以使腎功能不全患者出現(xiàn)鎮(zhèn)靜延長。氫嗎啡酮的作用時間與嗎啡相同，但它沒有臨床意義的活性代謝產(chǎn)物、不引起組織胺釋放。哌替啶具有活性代謝產(chǎn)物，可以引起神經(jīng)興奮（憂慮、震顫、譫妄和癲癇），并可

27、以和抗抑郁藥相互作用（禁止與單胺氧化酶抑制劑合用，最好避免與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑合用），因此不建議反復(fù)使用。可待因沒有止痛作用，因此對大多數(shù)患者無效。,非阿片類止痛劑,非甾體抗炎藥（NSAID）通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶——環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。NSAID能夠引起顯著的不良反應(yīng)，包括胃腸道出血、因血小板抑制造成的出血、腎功能不全。低血容量或低灌注、老年、已具有腎損害的患者易于出現(xiàn)NSAID導(dǎo)致的

28、腎損傷。長期使用（5天以上）酮洛酸，可以使腎功能衰竭的危險性增加2倍，并增加胃腸道和手術(shù)部位出血的危險性。NSAID不應(yīng)用于哮喘和對阿司匹林過敏的患者。雖然尚未在危重病患者中系統(tǒng)研究NSAID的止痛效果，但給予NSAID可以減少對阿片類藥物的需求?，F(xiàn)已有多種口服藥物，布洛芬和萘普生還具有液體制劑。酮洛酸是目前僅有的腸外NSAID。,非阿片類止痛劑,對乙酰氨基酚是用于治療輕至中度疼痛的止痛劑。與阿片類藥物合用時，對乙酰氨基酚產(chǎn)生的止痛作