icu病人的鎮(zhèn)靜陣痛

1、ICU病人的鎮(zhèn)靜陣痛,,目錄,引言ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征ICU病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià)ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的檢測(cè)與保護(hù),疼痛,——因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺(jué),原發(fā)疾病各種監(jiān)測(cè)治療手段長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)氣管插管……,,誘發(fā)因素,機(jī)體應(yīng)激不足代謝改變疲勞、定向力障礙,,心動(dòng)過(guò)速組織耗氧凝血異常免疫抑制分解代謝,疼痛,疼痛,,疼痛

2、區(qū)周圍肌肉保護(hù)性反應(yīng),,全身肌肉僵直/痙攣,限制胸壁膈肌運(yùn)動(dòng),,呼吸功能障礙,鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機(jī)體對(duì)痛覺(jué)刺激的應(yīng)激及病理生理?yè)p傷所采取的藥物治療措施鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng),焦慮,——一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài),病房環(huán)境：噪音，燈光刺激，室溫過(guò)高或過(guò)低對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激（檢測(cè)、治療、被迫體位）各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼對(duì)家人和親朋的思念,,>50%的

3、病人焦慮,,心慌、出汗等軀體癥狀緊張感,焦慮,減輕焦慮的辦法保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物 對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（=D級(jí)）,NO.4,躁動(dòng),——一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)OR一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)最易使重癥病人焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口的插管、失去支配自身能力的恐懼感、身體其他部位的各種管道限制活動(dòng)。,引起焦慮

4、的原因：某些藥物的副作用休克、低氧血癥低血糖、低血壓疼痛、酒精、藥物的戒斷反應(yīng)機(jī)械通氣不同步,,>70%的病人躁動(dòng),,人機(jī)對(duì)抗耗氧量意外拔管危及生命,躁動(dòng),病人因躁動(dòng)不能配合床邊診斷和治療，在充分告知解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。,機(jī)械通氣的病人鎮(zhèn)靜藥物,,間斷使用OR按需調(diào)整劑量,個(gè)體化原則OR病人需要,,機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間病人主動(dòng)參與配合治療,躁動(dòng),在充分祛除可逆誘

5、因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（=C級(jí)） 為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人-機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。（=E級(jí)） 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（=E級(jí)）,NO.6,NO.5,NO.7,譫妄,——多種原因引起的一過(guò)性意識(shí)混亂狀態(tài)譫妄臨床特征：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變譫妄診斷關(guān)鍵：意識(shí)清晰度下降或覺(jué)醒程度降低譫妄原

6、因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變……長(zhǎng)時(shí)間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境中，會(huì)加重譫妄,譫妄,研究表明機(jī)械通氣病人譫妄發(fā)病率可達(dá)70%~80%，且譫妄病人，尤其是老年人住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，每日住院費(fèi)用及病亡率均顯著增加不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍和思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng) ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理（=B級(jí)）,NO.8,睡眠障

7、礙,睡眠：人體不可或缺的生理過(guò)程,持續(xù)噪音燈光刺激高強(qiáng)度醫(yī)源性刺激疾病本身?yè)p害病人對(duì)自身疾病擔(dān)心,,睡眠障礙,,ICU常見(jiàn),失眠,睡眠被打擾,,延緩組織修復(fù)減低細(xì)胞免疫功能,睡眠障礙,應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒（=B級(jí)） 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠（=E級(jí)）,NO.9,NO.10,小結(jié),合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)ICU患者

8、是必須的合理選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥師必要的密切監(jiān)測(cè)是至關(guān)重要的,ICU鎮(zhèn)靜適應(yīng)癥,疼痛機(jī)械通氣應(yīng)激床邊檢查和治療,焦慮和恐懼抽搐精神錯(cuò)亂睡眠障礙,鎮(zhèn)靜治療,,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,,應(yīng)激反應(yīng) ，輔助治療病人的緊張焦慮和躁動(dòng),,病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受 ，使病人獲得良好睡眠,,,保證病人安全舒適,,ICU綜合治療基礎(chǔ),鎮(zhèn)靜治療,,鎮(zhèn)靜治療,,持續(xù)靜脈輸注為主，首先應(yīng)給予負(fù)荷劑量以盡快達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)。,經(jīng)

9、腸道（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。,間斷靜脈注射一般用于負(fù)荷劑量的給予、以及短時(shí)間鎮(zhèn)靜且無(wú)需頻繁用藥的病人。,（Midazolam)——咪達(dá)唑侖注液,清醒鎮(zhèn)靜降低應(yīng)激ICU鎮(zhèn)靜首選用藥,力月西®適應(yīng)癥,麻醉前用藥全身麻醉的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯、局部麻醉等復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)靜用藥ICU鎮(zhèn)靜術(shù)后鎮(zhèn)靜門診檢查操作鎮(zhèn)靜（內(nèi)窺鏡、心導(dǎo)管、血管造影、心率轉(zhuǎn)復(fù)及介入治療等）,力

10、月西®鎮(zhèn)靜 advantage,消除或減輕病人的軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間痛的記憶減輕病人人機(jī)對(duì)抗、焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎……）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織耗氧的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。,力月西®在ICU的用藥,間斷

11、靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg，20-30s內(nèi)靜脈給入，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h。蘇醒時(shí)間：45-120分鐘注意事項(xiàng)：用藥注意個(gè)體化，仔細(xì)檢測(cè)靜脈深度。長(zhǎng)時(shí)間用藥應(yīng)減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。對(duì)苯二氮卓過(guò)敏的病人、重癥肌無(wú)力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)禁用。,力月西®在ICU中的應(yīng)用范圍,解除焦慮 力月西0.1-0.2m

12、g/kg，維持0.1mg/kg/h解除恐懼 嗎啡 1mg/h + 力月西0.1mg/kg/h解除精神錯(cuò)亂 力月西0.1mg/kg/h + 氟哌利多或氟哌啶醇0.5-1mg/h 恒速泵入維持,力月西®在ICU中的應(yīng)用范圍,完成床邊檢查 無(wú)創(chuàng)性： 力月西0.1-0.2mg/kg 靜注介入性： 力月西0.1mg/kg + 芬太尼0.1mg靜注有創(chuàng)性： 氯胺酮1-2mg/kg 靜注，

13、力月西維持0.1mg/kg/h,力月西®在ICU中的應(yīng)用范圍,控制肌肉緊張和抽搐（1）自主呼吸：力月西0.1-0.2mg/kg靜注，維持0.1mg/kg/h（2）帶氣管插管自主呼吸：力月西0.1mg/kg/h，硫噴妥鈉5-10mg/kg/h維持（3）控制呼吸：泮庫(kù)溴銨4-8mg + 力月西10mg靜注。泮庫(kù)溴銨50ug + 力月西0.15mg/kg/h,力月西®在ICU中的應(yīng)用范圍,減輕應(yīng)激反應(yīng)根據(jù)程度和時(shí)間

14、力月西0.1mg/kg + 芬太尼0.1mg靜注嗎啡0.1-0.2mg/kg靜注，嗎啡1-2mg/h + 力月西0.1mg/kg/h異丙酚1mg/kg靜注后，用2mg/kg/h異丙酚和力月西0.1mg/kg/h維持,力月西®在老年人中的應(yīng)用,首劑 0.03-0.08mg/kg持續(xù)靜注 0.05-0.15mg/kg/h或3-6mg/h注意：老年人常出現(xiàn)蘇醒延遲（60-180min）

15、,MDZ輸注的并發(fā)癥,心血管系統(tǒng) 低血壓最常見(jiàn)，持續(xù)輸注時(shí)的發(fā)生率為2.1%-14.3%，收縮壓降幅很少超過(guò)20%。解決：原有低血壓、低血容量、血管收縮和低溫病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用負(fù)荷量的MDZ。,MDZ輸注的并發(fā)癥,呼吸系統(tǒng) 誘導(dǎo)劑量的MDZ可降低每分鐘通氣量，導(dǎo)致呼吸暫停，但持續(xù)輸注很少發(fā)生。故須有呼吸輔助設(shè)施，才能使用本品。 長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的病人，因呼吸抑制可延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，可按需使用法馬西尼拮抗。,MDZ輸注的并發(fā)癥

16、,戒斷綜合癥 使用MDZ后可出現(xiàn)苯二氮卓類藥物戒斷綜合征：抽搐發(fā)作、震顫、神志錯(cuò)亂、幻覺(jué)、焦慮、失語(yǔ)、失眠、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速及發(fā)熱。 解決：緩慢地逐漸減少給藥速度，直至停藥。在臨床工作中，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜病人常規(guī)采取停藥前主要速度減半維持一段時(shí)間，加之定時(shí)停藥觀察意識(shí)的回復(fù)情況，罕見(jiàn)停藥綜合征的發(fā)生。,MDZ輸注的并發(fā)癥,延遲性鎮(zhèn)靜 病情嚴(yán)重或多器官衰竭使用MDZ的消除半衰期延長(zhǎng) 肝功能障礙使MDZ代謝速率減