icu鎮(zhèn)靜藝術課件

1、ICU鎮(zhèn)靜藝術The Arts of Sedation in ICU,,周青山武漢大學人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科,一、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前的評估,實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮和躁動的誘因。(E級)對于合并疼痛因素的病人，在實施鎮(zhèn)靜之前，應首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級) 對焦慮病人應在祛除各種誘因基礎上給予鎮(zhèn)靜治療(D級) 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（C級）為改善機械通氣病人的舒

2、適度和人--機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。(E級),基于治療的循證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。 (E級) ICU病人一旦出現譫妄，應及時處理。（B級推薦） 應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒。（B級） 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠。(E級),基于治療的循證鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,應對ICU病人進行疼痛評估，選擇恰當的方法定時評估疼

3、痛程度及治療反應并記錄。(C級)病人的主訴是評價疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標準。推薦臨床使用NRS來評估疼痛程度。 (B級)觀察與疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療后這些參數的變化也是評估疼痛的重要方法，尤其是對不能交流的病人。(B級),,基于鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜,ICU綜合征,ICU綜合征指病人在ICU監(jiān)護過程中出現的以精神障礙為主，兼具其他表現的一組綜合征?；颊吲R床表現呈多樣性，程度

4、輕重不一，主要是以精神障礙為主，兼有其他伴隨癥狀 精神障礙：①譫妄狀態(tài) ②思維障礙 ③情感障礙,多數病人表現為情感抑郁 ④行為動作障礙。行為動作失常 ⑤智能障礙。老年病人在ICU監(jiān)護中發(fā)生的癡呆屬于智能障礙 其他表現：失眠（夜不眠、晝淺眠）、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等,DELIRIUM(S) - causes,DDrugs, dementiaEEyes & ears (poor vis

5、ion and hearing)LLow O2 states (CHF, COPD, ARDS, MI, PE)IInfection RRetention (urine and stool)IIctal statesUUnderhydration/undernutritionMMetabolic upset(S)Subdural, sleep deprivation,１疼痛 ２焦慮 ３躁動 ４譫妄 ５睡

6、眠障礙,二、制定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標與方案,應個體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標，及時評估鎮(zhèn)靜效果 (C級)應選擇一個有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度進行評估(B級)在有條件的情況下可采用客觀的評估方法(E級)應常規(guī)評估ICU病人是否存在譫妄；CAM-ICU是對ICU病人進行譫妄評估的可靠方法。(B級)SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，MAAS：肌肉運動評分，GCS：Glasgow昏迷評分,對急性躁動病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜。 （C級

7、）需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚。 （B級）短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚。(A級)長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中。(C級)對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應提倡實施每日喚醒計劃。(A級) 鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應逐漸減量以防戒斷癥狀出現。(C級)躁動型譫妄必須及時治療，氟哌啶醇為常用藥物。(C級)使用氟哌啶醇過程中須嚴密監(jiān)測心電圖變化。（B級）

8、,應考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標（C級）對血流動力學穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼（B級）急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。（C級）瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人（C級）持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的

9、（C級）,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！,Ramsay鎮(zhèn)靜評分,,Bispectral Index,短期(3天)鎮(zhèn)靜：氯羥安定適合在長期鎮(zhèn)靜時使用鎮(zhèn)靜程度評估(Richmond Agitation-Sedation Scale) Q4h鎮(zhèn)靜目標--白天 RASS 0 to -2 --夜間 -1 to -3 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、

10、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量,ICU中的長程鎮(zhèn)靜策略,咪唑安定持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導：0.03~0.1 mg/Kg持續(xù)輸注：0.03~0.2 mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分3~4級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導：0.03~0.1 mg/Kg

11、根據病人反應追加劑量： 1~1.5 mg/次,20~30 秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至達到滿意的鎮(zhèn)靜效果（ Ramsay評分3~4級）,咪唑安定在非機械通氣病人 ☆ 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛兩者必須同時考慮 ☆ 靜注1~2.5mg，1小時后可重復給藥 ☆ 常規(guī)監(jiān)測SpO2,吸氧機械通氣病人 ☆ 首劑 0.05~0.1mg/Kg 靜推，30秒注完 ☆ 持續(xù)靜點 0.1~0.2mg/

12、Kg/h，即5~12mg/h ☆ 可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)微量泵注入 ☆ 用藥原則：適量、個體化、經常檢查鎮(zhèn)靜深度 ☆ 經常間歇嘗試減量或停藥,咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼 競爭性抑制咪唑安定與受體結合 單次靜注氟馬澤尼（安易停）0.2~1mg ? 36秒自動睜眼 ? 65秒完全清醒 ? 拮抗效應

13、持續(xù)90~120min 有再次鎮(zhèn)靜可能,咪唑安定副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可是血壓下降，脈搏增加重癥肌無力者慎用,異丙酚+咪唑安定,為最佳組合 協同作用 費用減低 安全性更高 減少異丙酚用量50% 用法 咪唑0.1mg/Kg誘導。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 異丙酚1~2mg/Kg/hr同時維持靜點,咪唑安定+阿片類,用藥原則 先用芬太尼以

14、判斷由芬太尼引起的鎮(zhèn)靜作用 芬太尼 首劑 50ug,靜推，0.6~2.0ug/Kg/hr 咪唑安定開始劑量減至0.01~0.1mg/Kg/hr,常用鎮(zhèn)靜藥物負荷劑量與維持劑量,,鎮(zhèn) 痛,危重病人疼痛包括身體與精神兩方面，都需要充分鎮(zhèn)痛 定期或持續(xù)輸入阿片類藥物優(yōu)于“按需”（PCA），PCA應用需要患者的充分理解和掌握操作方法 用于急性疼痛快速止痛，首選芬太尼 血流動力學不穩(wěn)定或腎功能不全，首選芬太尼或氫嗎啡酮。

15、 間斷治療首選嗎啡和氫嗎啡酮，因為其作用時間長 嗎啡 芬太尼 負荷量 5～15mg 50～150ug 持續(xù)量 1～6mg/h

16、 30～100ug/h 起效 10～20min 1～2min 持續(xù) 4h 1h,三、鎮(zhèn)靜治療中的安全保障,每日喚醒（Daily Interrupution）是2000年由Kress提出的概念：每日暫時停止鎮(zhèn)靜藥物輸注，直至病人清醒并能正確回答至少3~

17、4個簡單問題或者病人逐漸表現出不適或躁動，然后重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3~4分）每日喚醒：可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴密監(jiān)測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置,SOAPME,安全鎮(zhèn)靜的一個組成部分是采用一種系統(tǒng)的方案以避免在緊急情況時遺漏掉重要的藥物、某一件設備或隨時可用的監(jiān)測設備。使用SOAPME縮略語將有助于防止上述問題的發(fā)生S (吸引器

18、) ——合適規(guī)格的吸引管和有效的吸引裝置 O (氧氣) ——足夠的氧氣供應和有效的供氧流量表 / 其他 的一些裝置以確保氧氣的輸送A (氣道) ——合適規(guī)格的氣道裝置P (藥物) ——急診時用于支持生命的所有基本藥物，包括必 要的拮抗劑 M (監(jiān)測設備) ——有效的脈搏血氧計和合適規(guī)格的血氧針以 及無創(chuàng)性血壓監(jiān)測、呼氣末二氧化碳

19、分壓 監(jiān)測、心電圖、聽診器E (儀器) ——供具體病例使用的特殊儀器或藥物 (例如除顫 器),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)護,鎮(zhèn)靜水平的監(jiān)護 鎮(zhèn)靜效果的評估采用Rangay分級標準分 腦電雙頻指數（BIS）維持BIS值60～80晨間喚醒：減少或暫停鎮(zhèn)靜劑的應用 使患者的睡眠一喚醒周期正?；弁丛u估：visual analogue scale , VA

20、S FLACC量表為行為評估表并發(fā)癥的監(jiān)測 呼吸抑制肺部感染 心動過緩和低血壓，躁動，出現血壓高、心率快 神經損傷、深靜脈血栓、壓瘡 腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留 ICU綜合征,鎮(zhèn)靜藥的副作用,Propofol丙泊酚Hypertriglyceridemia高脂血癥CVS depression抑制心血管系統(tǒng)Hypotension低血壓,?2-受體激動劑Hypotension

21、低血壓Bradycardia心動過緩,苯二氮卓類Hypotension低血壓Respiratory depression呼吸抑制Agitation/Confusion激越/混亂,Ketamine氯胺酮Hypertension高血壓Secretions唾液分泌增多Dysphoria夢幻、恐懼,GeneralOver sedation 鎮(zhèn)靜過度：咳嗽和排痰能力減弱Delayed awakening/ext

22、ubation延遲覺醒/拔管,嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時間輸注時可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應慎重,急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS）,急性四肢軟癱性肌病綜合征（AQMS），表現為急性輕癱、肌肉壞死致磷酸肌酸激酶升高和肌電圖異常三聯癥。初始是神經功能障礙，數天或數周

23、后發(fā)展為肌肉萎縮和壞死AQMS與長時間神經肌肉阻滯有關，應強調每日停藥觀察。其它相關因素中以皮質激素最引人注意，有報道同時接受皮質激素和神經肌肉阻滯治療的病人AQMS發(fā)生率高達30%，因此，對同時接受神經肌肉阻滯和皮質激素治療的病人，應盡一切努力及早停止使用神經肌肉阻滯劑長時間制動、長時間神經肌肉阻滯治療使病人關節(jié)和肌肉活動減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險，應給予積極的物理治療預防深靜脈血栓形成并保護關節(jié)和肌肉的運動功能,丙

24、泊酚輸注綜合征,丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時間或大劑量應用時應監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據丙泊酚用量相應減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時間大劑量應用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)，表現為進展性心臟衰竭、心動過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。唯一有效的治療措施是立即停藥并進行血液凈化治療，同時加強對癥支持,小 結,重癥病人適當的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是必