icu患者鎮(zhèn)靜管理

1、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜—— ICU的一項(xiàng)核心技術(shù),2A 陶 然,有限的人員更加復(fù)雜,危及生命的疾病更多的有創(chuàng)介入,,鎮(zhèn)靜是必須?,增加舒適度減輕應(yīng)激促合作許通氣鼓勵睡眠，恢復(fù)晝夜節(jié)律?? 預(yù)防ICU后精神病,美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南,2002,美國指南： 鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國指南： 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療,中國實(shí)用外科雜志，2006；

2、26:893.,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦,鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的危險(xiǎn)...,鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥,過度鎮(zhèn)靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,鎮(zhèn)靜不足疼痛 憂慮與呼吸機(jī)同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥,ICU中達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜是技術(shù),也是藝術(shù),程序化鎮(zhèn)靜,以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、

3、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量,程序化鎮(zhèn)靜的意義,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,縮短MV時(shí)間、ICU留治時(shí)間和總住院天數(shù),程序化鎮(zhèn)靜的意義,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,顯著降低30天死亡風(fēng)險(xiǎn),程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,環(huán)境評估,患者各個(gè)臟器

4、功能的評估,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（一）,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥在對患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略（二）,基礎(chǔ)治療患者的體位、姿勢的變化（舒適臥位，定時(shí)翻身）各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）減少視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和聽覺刺激（噪音）減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）建立接近正常的睡眠周期 對清

5、醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)靜深度評估的指南推薦,1、應(yīng)個(gè)體化制定ICU患者的鎮(zhèn)靜目標(biāo) 并及時(shí)評估鎮(zhèn)靜效果（C級） 2、應(yīng)選擇一個(gè)有效的評估方法對鎮(zhèn)靜程度 進(jìn)行評估（B級） 3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法,中國指南,運(yùn)用Ramsay評分可減少患者的機(jī)械通氣 時(shí)間和ICU住院天數(shù),美國指南,主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用,Anesthesiology. 2007;106

6、:687.,應(yīng)用最多的是Ramsay評分，其次是RASS和SAS評分；,—法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用,主觀鎮(zhèn)靜評分的應(yīng)用,Crit Care Med. 2006; 34:374.,—加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例,Ramsay評分的臨床應(yīng)用,對于一般的ＩＣＵ病人宜在3分對于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到5～ 6分 對于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)：（1）若Ramsay評分 > 5分超過 6小時(shí)需停藥（2）所有患者在

7、停藥之前最好將 Ramsay評分調(diào)整至 2分 水平,Richmond激動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）,RASS使用說明,1.觀察患者：患者表現(xiàn)為清醒、焦慮、煩躁 0~+4分2.如患者不清醒，呼喚患者姓名并囑其睜眼注視評估者患者能夠持續(xù)睜眼并保持目光接觸

8、 -1分患者能夠睜眼并有目光接觸，但不能持續(xù) -2分患者對聲音有反應(yīng)，但不能睜眼 -3分3.如患者對聲音無反應(yīng)，對其進(jìn)行身體刺激，如搖晃肩膀和/或摩擦胸骨患者對身體刺激有反應(yīng)

9、 -4分患者對身體刺激無任何反應(yīng) -5分鎮(zhèn)靜目標(biāo)：白天0~-2分，夜間-1~-3分,程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,Crit Care Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,程序化鎮(zhèn)靜的實(shí)施,Crit Care

10、Med. 2006 ;34-374,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估,每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,內(nèi)科疾病患者,外科術(shù)后患者,,,芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西? 50mg/生理鹽水至50ml,芬太尼1mg/生理鹽水至50ml力月西? 50mg/生理鹽水至50ml,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,根據(jù)患者循環(huán)狀態(tài)、呼吸機(jī)設(shè)置水平、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能和肝腎功能等情況確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分，一般在Ramsay3-4級。同時(shí)評價(jià)鎮(zhèn)痛需求,—確定

11、鎮(zhèn)靜目標(biāo)及藥物配制,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,,維持量: 按3-5ml/h的維持量持續(xù)靜脈滴注老人、肝腎功能衰竭的患者酌情減量,負(fù)荷量: 每2—5min緩慢推注2ml，觀察患者反應(yīng)，直至達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜評分水平,—負(fù)荷量和維持量,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分及BIS監(jiān)測,鎮(zhèn)靜不足,鎮(zhèn)靜過度,在目標(biāo)評分范圍內(nèi),每小時(shí)減少力月西? 1mg,每小時(shí)增加力月西? 1mg,維持原劑量繼續(xù)輸注,—鎮(zhèn)靜監(jiān)測與鎮(zhèn)靜深度調(diào)節(jié),每

12、日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜,達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量,鎮(zhèn)靜劑的撤離：每日按10%~ 25% 劑量遞減,ICU程序化鎮(zhèn)靜流程示例,大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周,—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,1 苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、 氯羥安定，三唑侖等 2 丙泊酚3 α2受體激動劑：可

13、樂定,1 苯二氮卓類藥物：安定、咪達(dá)唑侖、 氯羥安定，三唑侖等 2 丙泊酚3 α2受體激動劑：可樂定,鎮(zhèn)靜藥物,鎮(zhèn)痛藥物,安 定,長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制驚厥。 肌注吸收慢而不規(guī)則，20min起效0.5-1.5h達(dá)高峰靜脈給藥1－3min起效，15min達(dá)高峰，4－10天血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。 使用劑量：鎮(zhèn)靜催眠以10

14、mg開始，按需每隔3－4小時(shí)加5－10mg。24小時(shí)總量以40－50mg為限。 重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。,咪達(dá)唑侖（力月西）,特點(diǎn)：消除半衰期短1.5-2.5h，適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強(qiáng) 藥效為安定的3倍，30-90s起效口服、肌注吸收迅速完全，10－15min起效，30－45min達(dá)高峰順行性遺忘作用強(qiáng),解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,咪達(dá)唑侖（力月西）,副作用

15、年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用藥后可能血壓下降，脈搏增加使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg.h 觀察2min，再間斷 給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度 維持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先靜注2-5mg,繼之以0.05mg/(kg· h)靜 脈滴注維持。 使用禁忌 對苯

16、二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用,丙泊酚(異丙酚),作用：1、減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2) 。2、抑制呼吸, 潮氣量減少,清醒狀態(tài)時(shí)可使呼吸頻率增加。3、抑制循環(huán)，可引起血壓下降,致心肌血液灌注及氧耗量下降。4、抑制咽喉反射,有利于插管,很少發(fā)生喉痙攣。5、丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時(shí)通常需要配合使用止痛藥。6、丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪

17、，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。7、半衰期短，停藥后清醒快，利于進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。,,丙泊酚（異丙酚）,給藥速度： 靜注0.2～0.7㎎/㎏負(fù)荷量后，以0.3～0.5㎎/㎏.h維 持，保持病人鎮(zhèn)靜。 一般認(rèn)為負(fù)荷量在1㎎/㎏.h，維持量在4㎎/㎏.h以 下。,迅速分布（半衰期2-4分鐘）,作用短暫（10-15分鐘）,起效迅速（1—2分鐘）,迅速消除（半衰期30-