icu病人鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用張建忠

1、ICU病人鎮(zhèn)靜治療的應(yīng)用,天津市第四醫(yī)院麻醉科 張建忠,提綱,1．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療概述定義、方法和目的2．在ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性 煩躁的原因煩躁的后果3．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的特性臨床常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的比較,提綱,4．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的策略與評(píng)價(jià) 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的使用策略 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果的評(píng)價(jià) 5．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的副作用 常見的副作用 依賴與成癮問題,提綱,6. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器

2、官功能監(jiān)測與保護(hù) - 呼吸功能 - 循環(huán)功能 - 神經(jīng)肌肉功能 - 消化功能 - 代謝功能 - 腎功能 - 凝血功能 - 免疫功能 7.小結(jié),1．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療概述,定義： 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，

3、催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.,1．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療概述,方法 ： 使用各種類型的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑,包括： 鎮(zhèn)痛藥--- 包括阿片和非阿片類的鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)靜藥---咪唑安定安定氯羥安定異丙酚心理療法：精神治療、放松法、自我調(diào)節(jié)法等物理療法：按摩和理療等,1．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療概述,目的：1、改善患者精神與肉體的舒適度；2、保證煩躁患者及醫(yī)療人員的安全；3、利于診療措施的實(shí)施，保證最佳治療效果；4、通過改善人機(jī)協(xié)調(diào)性，盡可能使嚴(yán)重呼

4、吸功 能障礙患者最大程度地受益于機(jī)械通氣治療； 5、降低應(yīng)急反應(yīng)。,2．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要性,煩躁的原因： 煩躁是指異常的或非合理的運(yùn)動(dòng)過激表現(xiàn)。在ICU的發(fā)病率約55%，其可源于原發(fā)性疾病或/和繼發(fā)性因素。,煩躁的原因：,非器質(zhì)性或病理性因素：焦慮：機(jī)械通氣、恐慌、交流不能等 。身體的不適：因監(jiān)護(hù)或治療而固定患者，所造成的不適。周圍環(huán)境的刺激：單調(diào)的機(jī)械報(bào)警聲、經(jīng)常性的睡眠干擾、情感的、社會(huì)

5、的孤獨(dú)等。 疼痛：惡性刺激、有創(chuàng)的檢查和治療、換藥等。 需強(qiáng)調(diào)，焦慮---失眠---疼痛---焦慮可形成惡性循環(huán)，加劇煩躁！,煩躁的原因：,器質(zhì)性或病理性因素： 原發(fā)病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害、各型腦病等； 代謝障礙：低氧血癥、高碳酸血癥、低鈉和低血糖等；機(jī)械性因素：結(jié)石梗阻、腸梗阻、尿潴留等。,煩躁的原因：,其它因素：戒斷癥狀：鎮(zhèn)靜劑、阿片類等； 中毒表現(xiàn)：鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類及其它藥物（抗菌素）； 藥物過量或付作用：

6、抗膽堿類、苯二氮卓類等。,煩躁的后果：,焦慮--煩躁的不良影響包括即時(shí)和遠(yuǎn)期效應(yīng)。,煩躁的后果：,即時(shí)效應(yīng)： 干擾器質(zhì)性病因的診斷； 引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂，如高血壓、心動(dòng)過速、心輸出量增加；惡化氣體交換、增加耗氧量和CO2的產(chǎn)生；增加患者自殘發(fā)生率，例如：意外拔管（氣管插管、氣切套管、深靜脈導(dǎo)管等）,煩躁的后果：,遠(yuǎn)期效應(yīng)： 國外研究表明，55%的患者述在ICU期間存在明顯的焦慮，其中78%患者表示在ICU的經(jīng)歷不同程度影響

7、日后的生活質(zhì)量。美國的一項(xiàng)研究結(jié)果表明，患有焦慮者高于上述比例。,煩躁的后果：,遠(yuǎn)期效應(yīng)： 一項(xiàng)美國多家醫(yī)院對(duì)曾接受過生命支持的患者，進(jìn)行的問卷調(diào)查結(jié)果表明：盡管預(yù)計(jì)治療后疾病轉(zhuǎn)歸良好，但是治療負(fù)荷（指侵入性的診療措施，如機(jī)械通氣治療等。）的高低仍明顯影響患者是否治療的主觀意愿。然而，當(dāng)預(yù)計(jì)治療后疾病轉(zhuǎn)歸差或遺留功能殘疾，則不愿意接受高負(fù)荷治療患者的比例達(dá)88.8%。,煩躁的后果：,綜上所述， 我們?cè)趽尵壬?、治療疾病的過程中，必須

8、同時(shí)注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。不論從患者的近期或遠(yuǎn)期治療效果而言，尤其對(duì)于接受高負(fù)荷治療的患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療都應(yīng)成為ICU患者整體治療不可缺少的一部分。,3．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物的選擇,3．1理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的特性 3．2臨床常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物的比較 3．3中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)ICU使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的建議,3．1理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的特性,作用

9、迅速且持續(xù)時(shí)間可預(yù)測； 具有遺忘作用，以及抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用； 無副作用，尤其是對(duì)呼吸與循環(huán)功能的影響； 通過靜脈給藥能控制其藥物動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄）；,3．1理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的特性,盡管存在臟器功能衰竭，仍無蓄積； 代謝產(chǎn)物無藥物活性； 實(shí)施治療簡單； 藥供方便且價(jià)格低廉； 具有拮抗劑； 與其它藥物的相互作用弱。,3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的分類 阿片類（鎮(zhèn)痛藥）苯二氮卓類（鎮(zhèn)靜

10、藥） 異丙酚（全麻藥） 氟哌啶醇（神經(jīng)安定類藥）,3．2臨床常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,常用鎮(zhèn)靜藥物的比較 安定（地西泮，Valium）與咪唑安定（力月西，Midazolam）共同藥物學(xué)特點(diǎn)： 鎮(zhèn)靜 催眠 抗焦慮 肌松 抗驚厥 致遺忘作用 其它：腦保護(hù)作用等,安定與咪唑安定的差別 ： 

11、 安定 咪唑安定水溶性 1.0 1.54分布容積（L/kg） 1-2 ？分布半衰期（H） 0.6 0.3血漿清除半衰期（H） 32-47 2-3 (約為前者的1/10)代謝產(chǎn)物 肝臟

12、代謝：去甲 羥甲基有活性 基仍有活性 劑量 根據(jù)臨床需要給 同左 推薦：0.1-0.2 mg/Kg 0.15-0.30mg/Kg作用起始時(shí)間 1-5 （min） 立即 副作用 靜脈的刺激 低血壓

13、 代謝產(chǎn)物較多 (靜脈擴(kuò)張),3．2臨床常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,常用鎮(zhèn)痛藥物的比較 嗎啡（Morphine）--- 芬太尼（Fentanyl） 疼痛：是與組織損傷、潛在損傷，或?qū)p傷描述相關(guān)的一種情感和感覺上不適的經(jīng)歷。在鎮(zhèn)痛治療中多與鎮(zhèn)靜催眠藥聯(lián)合應(yīng)用。若明確為疼痛引起的煩躁或/和譫妄，則可單獨(dú)使用，如手術(shù)后、癌痛等。,嗎啡與芬太尼的比較 （I） 

14、 嗎啡 芬太尼水溶性 高 低血漿清除半衰期（H）2-3 3.7代謝產(chǎn)物 肝臟代謝： 肝臟代謝 劑量 根據(jù)臨床需要給予 同左

15、 推薦：2-10mg/2-4H 0.05-0.1mg/0.5-2H,3．2臨床常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 異丙酚藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)： 起效快，持續(xù)時(shí)間短（小于1分鐘）； 停止給藥迅速蘇醒； 半衰期（H）1-7； 對(duì)肝腎功能無損害。,3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,異丙酚適應(yīng)癥 ： 對(duì)苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜治療效果差者； 需經(jīng)常檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能者； 顱

16、內(nèi)高壓患者； 可在脫機(jī)過程中使用； 短時(shí)的鎮(zhèn)靜，如創(chuàng)傷性的操作、轉(zhuǎn)運(yùn)等。,3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,異丙酚臨床應(yīng)用 ： 起始劑量：1—3mg/kg (2mg/Kg) IV in 30sec;維持劑量：1—4 mg/kg /h ( 一般 >2mg/Kg/H，可致遺忘),3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,異丙芬副作用： 低血壓明顯 氣管痙攣高脂血癥 偶見癲

17、癇樣抽搐 注射局部的疼痛 可誘發(fā)感染,3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 氟哌啶醇（Haloperidol） 屬丁酰苯類抗精神病藥物，作用同氯丙嗪，通過阻斷中樞神經(jīng)的多巴胺受體發(fā)揮抗精神病和鎮(zhèn)靜作用。,3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 氟哌啶醇藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)： 起效快，持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長；半衰期（H）21；肝臟代謝成無活性產(chǎn)物，由尿排出。,3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其

18、它藥物： 氟哌啶醇藥物治療學(xué)優(yōu)勢(shì) ： 對(duì)呼吸和循環(huán)的影響小 ；對(duì)腎功能無影響 ；抗膽堿作用弱（錐體外系副作用） ；無誘發(fā)癲癇發(fā)作的作用 。,3．2臨床常用鎮(zhèn)靜治療藥物的比較,其它藥物： 氟哌啶醇臨床應(yīng)用 ： 起始劑量： 2-5mg (最大單劑應(yīng) <40 mg)，每20min，可追加5mg，直到煩躁消失。維持劑量：5 mg/4-6小時(shí)。,3．3中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南建議,建議1：

19、 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，嗎啡仍是ICU首選和常見的鎮(zhèn)痛劑。,3．3 中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南建議,建議2 ： 芬太尼常用于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全的患者，需靜脈持續(xù)點(diǎn)滴。,3．3 中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南建議,建議3： 急性疼痛病人短期鎮(zhèn)痛可應(yīng)用芬太尼，不建議使用杜冷定、非甾體類抗炎藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療。,3．3 中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南建議,建議4： 咪唑安定和異

20、丙酚是對(duì)急性疼痛患者短期（24小時(shí)內(nèi)）鎮(zhèn)靜治療的首選藥。,3．3 中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南建議,建議5： 氯羥安定是長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥。 但常需咪唑安定起步治療。,3．3 中華重癥醫(yī)學(xué)會(huì)ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南建議,建議6： 氟哌啶醇是伴有譫妄患者的首選藥物。雖靜脈使用安全有效，但在美國尚未獲準(zhǔn)使用該途徑。 另外，安定、氯胺酮、苯巴比妥鈉、氯丙嗪和硫賁妥鈉等不推薦常規(guī)作為鎮(zhèn)

21、靜治療藥物。,4．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的策略與評(píng)價(jià),4．1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的使用策略 4．2 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療效果的評(píng)價(jià),4．1 鎮(zhèn)靜治療的使用策略,在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先：正確評(píng)價(jià)患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果； 診治引起焦慮的器質(zhì)性或病理性因素； 必要時(shí)通過血藥濃度監(jiān)測，調(diào)整用藥量； 利用個(gè)體化的認(rèn)知評(píng)價(jià)法，而非藥理學(xué)方法；（麻醉深度評(píng)價(jià)）,4．1 鎮(zhèn)靜治療的使用策略,在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基

22、礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。包括： 患者的體位、姿勢(shì)的變化和防止耳的受壓等； 預(yù)防褥瘡的護(hù)理措施 ；各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等）。,4．1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的使用策略,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音；減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等）；建立接近正常的睡眠周期 ；對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度 。,4．1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的使用策略,在準(zhǔn)備實(shí)

23、施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療時(shí)，必須對(duì)患者實(shí)施基本生命指標(biāo)的監(jiān)護(hù)。 MASTER原則。（見表1）,4．1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的使用策略,4．2鎮(zhèn)痛治療效果評(píng)價(jià),數(shù)字評(píng)分法( NRS)： NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。 0 1 2 3 4

24、 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 數(shù)字疼痛評(píng)分尺,4．3 鎮(zhèn)靜治療效果的評(píng)價(jià),Ramsay評(píng)分 1級(jí)：焦慮和煩躁 2級(jí)：安靜、合作和定向力維持 3級(jí)：僅有遵囑反應(yīng) 4級(jí)：睡眠狀態(tài)，但叩眉反應(yīng)敏感或

25、對(duì)強(qiáng)烈 聲音刺激反應(yīng) 5級(jí)：睡眠狀態(tài)，并且對(duì)上述刺激反應(yīng)微弱 6級(jí)：對(duì)惡性刺激也無反應(yīng),5．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的副反應(yīng),5．1常見的副反應(yīng) 5．2 依賴與成癮問題,5．1常見的副反應(yīng),可能延誤對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷 缺乏肌肉活動(dòng)引起的肌肉萎縮 增加院內(nèi)感染發(fā)生的概率 增加靜脈血栓的發(fā)生率 皮膚的壓迫 延遲蘇醒,5．2 依賴與成癮問題,基本概念： 阿片樣物質(zhì)反復(fù)使用引起的依賴和成癮，是一復(fù)

26、雜的生理和心理現(xiàn)象，它不僅涉及到上述的有關(guān)中樞阿片肽能神經(jīng)元系統(tǒng)，而且與情緒、情感、學(xué)習(xí)和記憶密切相關(guān)。,5．2 依賴與成癮問題,基本概念： 依賴：指生理上需要不斷用藥才能防止戒斷癥狀的出現(xiàn)，這也稱為身體依賴。成癮：在完全脫毒的情況下，由于渴求欣快感的強(qiáng)烈欲望，迫使成癮者繼續(xù)用藥，這種現(xiàn)象稱精神依賴，而這種狀態(tài)稱為成癮。,5．2 依賴與成癮問題,基本概念： 成癮與學(xué)習(xí)記憶的關(guān)系： 腦功能成像研究發(fā)現(xiàn)，已戒除阿片的成

27、癮者通過回憶欣快經(jīng)歷而引發(fā)心理渴求時(shí)，腦內(nèi)與學(xué)習(xí)記憶相關(guān)的腦區(qū)，如前額葉、海馬、杏仁核和小腦等處的代謝活動(dòng)明顯增加，提示成癮與學(xué)習(xí)記憶的關(guān)系密切。從而提出，有記憶的欣快感的渴求是成癮的物質(zhì)基礎(chǔ)。,5．2 依賴與成癮問題,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后是否遺留對(duì)阿片樣物質(zhì)的依賴與成癮？ 盡管這方面的定論性研究尚缺乏，但有兩點(diǎn)是肯定的。 第一：從客觀或藥理學(xué)角度講，這種依賴與成癮的可能性是存在的； 第二：從臨床觀察結(jié)果而言，對(duì)阿片樣物質(zhì)的依賴

28、、成癮問題，并未影響現(xiàn)行鎮(zhèn)靜治療措施的實(shí)施。,5．2 依賴與成癮問題,ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療后是否遺留對(duì)阿片樣物質(zhì)的依賴與成癮？ “依賴與成癮未造成嚴(yán)重后遺現(xiàn)象”的可能原因： 現(xiàn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療藥物的停用，多采取逐步減量的方式，最終完全停用。這在一定程度上避免了身體依賴的發(fā)生 ； 阿片樣物質(zhì)引起欣快感的發(fā)生多在滿足正常情感和情緒維持的基礎(chǔ)上發(fā)生；而目前臨床使用外源阿片樣物質(zhì)是對(duì)抗機(jī)體對(duì)于傷害性刺激的感覺和力圖改善傷害性刺激對(duì)于情感、情

29、緒的負(fù)面影響。故此，相對(duì)而言產(chǎn)生欣快經(jīng)歷的可能性較小。,5．2 依賴與成癮問題,“依賴與成癮未造成嚴(yán)重后遺現(xiàn)象”的可能原因： 目前臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療多采取聯(lián)合用藥，其中大部分鎮(zhèn)靜劑，如苯二氮卓類藥物、異丙芬等，具有致遺忘作用，即記憶缺失。由于成癮的物質(zhì)基礎(chǔ)是有記憶的欣快感的渴求，故此，即便在治療過程中產(chǎn)生了欣快感，也因遺忘作用而使患者不易發(fā)生精神依賴，或成癮。,6.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能監(jiān)測與保護(hù),6.1 呼吸功能6.2 循環(huán)功能

30、6.3 神經(jīng)肌肉功能 6.4 消化功能 6.5 代謝功能 6.6 腎功能 6.7 凝血功能 6.8 免疫功能,6.1呼吸功能,多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。阿片類鎮(zhèn)痛藥的組胺釋放作用可能使敏感病人發(fā)生支氣管痙攣，故有支氣管哮喘病史的病人宜避免應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥。深度鎮(zhèn)靜還可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。,6.2循環(huán)功能,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。阿片類鎮(zhèn)

31、痛藥在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、低血容量或交感神經(jīng)張力升高的病人更易引發(fā)低血壓。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。,6.3神經(jīng)肌肉功能,阿片類鎮(zhèn)痛藥可以加強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥物的作用，干擾對(duì)重癥病人的病情觀察，并在一些病人中引起幻覺加重?zé)┰?。長時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能長時(shí)間制動(dòng)長時(shí)

32、間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少，并增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險(xiǎn)，應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能,6.4消化功能,阿片類鎮(zhèn)痛藥可抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會(huì)改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)劑量。胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)，可表現(xiàn)為腹

33、脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴(yán)重者可致穿孔或出血。,6.5代謝功能,大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)

34、過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。,6.6腎功能,嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)。非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)慎重。,6.7凝血功能,非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治。,6.8免疫功能,長期

35、使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下, 疼痛作為應(yīng)激本身對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用。在進(jìn)行疼痛治療時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制，如何調(diào)節(jié)好疼痛、鎮(zhèn)痛藥物、免疫三者之間關(guān)系尚需深入研究。,7.小結(jié),全部危重病患者均有權(quán)獲得對(duì)其疼痛的充分止痛和處理應(yīng)當(dāng)為每例患者制訂治療計(jì)劃和止痛目標(biāo)并且傳達(dá)給全部醫(yī)護(hù)人員，以確保一致的止痛治療如果需要靜脈給予阿片類止痛劑，推薦使用芬太尼和嗎啡,

36、7.小結(jié),定期給予或持續(xù)輸入阿片類藥物優(yōu)于“按需”給予，以確保持續(xù)止痛。如果患者能夠理解和操作設(shè)備，則可以使用PCA設(shè)備給予阿片類藥物用于急性疼痛患者的快速止痛時(shí)，首選芬太尼間斷治療時(shí)首選嗎啡和氫嗎啡酮，因?yàn)槠渥饔脮r(shí)間長,7.小結(jié),只有在提供充分的止痛并治療可逆性生理學(xué)病因后，激越的危重病患者才應(yīng)當(dāng)開始鎮(zhèn)靜治療。建議使用有效的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表鎮(zhèn)靜的客觀指標(biāo)，例如BIS，尚未得到徹底評(píng)估，并且未證實(shí)在ICU中有效用于急性躁動(dòng)患者的快

37、速鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)選擇咪達(dá)唑侖或地西泮,7.小結(jié),咪達(dá)唑侖僅建議短期使用，因?yàn)槌掷m(xù)輸入48~72小時(shí)以上時(shí)，它的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間無法預(yù)測輸入異丙酚2天后應(yīng)當(dāng)監(jiān)測甘油三酯濃度，脂肪的總熱量攝入應(yīng)當(dāng)納入營養(yǎng)支持方案當(dāng)使用高劑量或持續(xù)治療7天以上時(shí)，應(yīng)考慮阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和異丙酚發(fā)生戒斷癥狀的可能。應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地逐漸減少劑量，以預(yù)防戒斷癥狀。,7.小結(jié),接受氟哌啶醇治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測患者的心電圖變化（QT間期延長和心律失常）促進(jìn)睡眠的