鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

1、鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段 以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療,什么是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療？,ICU的病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中,自身嚴(yán)重疾病的影響環(huán)境因素各種噪音，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛，氣管插管及其它各種插管，長時(shí)間臥床 對(duì)未來命運(yùn)的憂慮，對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心……,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義,減輕疼痛及不良刺激改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘減輕焦

2、慮、躁動(dòng)甚至譫妄降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)減少各種應(yīng)激和炎性損傷，減輕器官損害,推薦意見1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分推薦級(jí)別(B級(jí)),,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,ICU中使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物與 手術(shù)時(shí)應(yīng)用麻醉藥的區(qū)別,ICU中目標(biāo) —— 疼痛，焦慮，躁動(dòng)， 譫妄，睡眠障礙

3、 保留反射及自主呼吸 Anesthesia —— 感覺，運(yùn)動(dòng)，意識(shí)， 自主呼吸及反射均消失,疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,1.疼痛：與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)的一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷 原因：原發(fā)疾病侵入性操作監(jiān)護(hù)和治療：導(dǎo)管，呼吸機(jī)和氣管插管制動(dòng),A pain event: Behavioral Pain Sc

4、ale [BPS] > 5 or a Numerical Rating Scale [NRS] > 3 Severe pain events: BPS >7 or NRS> 6,Crit Care Med 2006 Jun;34(6):1691-9,Pain is common in ICU,疼痛往往被忽視,In surgical ICUPain underestimation in 75% of pati

5、ents and analgesic underuse,21% of the patients who were being treated with neuromuscular blocking agents did not receive analgesics.,Cohen FL: Postsurgical pain relief: Patients’status and nurses’ medication choices. Pa

6、in 1980; 9:265–274,Crit Care Med 2002; 30:2468 –2472,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,2.焦慮：一種強(qiáng)烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)。 50％以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀 ， 其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,ICU病人焦慮的原因,病房環(huán)境：包括噪音，燈光刺激，室溫過高或過低；對(duì)自己疾病和生命的擔(dān)憂；高強(qiáng)度的醫(yī)源性刺激(頻繁的監(jiān)測、治療，被迫更換體位)；各種疼

7、痛；原發(fā)疾病本身的損害；對(duì)診斷和治療措施的不了解與恐懼；對(duì)家人和親朋的思念臨近病人的影響,推薦意見4對(duì)焦慮病人應(yīng)在祛除各種誘因基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療推薦級(jí)別(D級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,3. 躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。病人因躁動(dòng)不能配合床邊診斷和治療，在充分告之和解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以

8、完成診斷和治療。減輕或抑制病人身體和心理的應(yīng)激反應(yīng)，使病人耐受ICU的日常操作和治療。,Agitation event: Richmond Agitation Sedation Scale [RASS] > 1Severe agitation events: RASS > 2 with BPS >5,Crit Care Med 2006 Jun;34(6):1691-9,Agitation is common i

9、n ICU,躁動(dòng)明顯增加感染發(fā)生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,P<0.05,躁動(dòng)明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率,Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757,推薦意見5在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)的病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療推薦級(jí)別（C級(jí)）,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,4. 譫妄：

10、是多種原因引起的一過性的意識(shí)混亂狀態(tài)。短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識(shí)清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會(huì)變得遲鈍或思維混亂，導(dǎo)致躁動(dòng)。,譫 妄,ICU psychosisICU syndromeAcute brain failureSeptic encephalopathy,JAMA . 2004 ; 291 (14) :

11、1753,,The impact of ICU delirium on costs: median ICU and hospital cost per patient.,Chest 2007;132;624-636,推薦意見8 ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應(yīng)及時(shí)處理推薦級(jí)別（B級(jí)推薦）,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征,5.睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會(huì)延緩

12、組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。 睡眠障礙的類型包括：失眠、 過度睡眠 睡眠-覺醒節(jié)律障礙,,,,Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 3,推薦意見9應(yīng)該采取適當(dāng)措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥

13、物療法舒緩緊張情緒推薦級(jí)別（B級(jí)） 推薦意見10采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應(yīng)用藥物誘導(dǎo)睡眠推薦級(jí)別(E級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強(qiáng)調(diào)“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害。需要對(duì)重癥病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。對(duì)疼痛程度和意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估是進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)，是合理、

14、恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。,,一、疼痛評(píng)估：,疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛的部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素和強(qiáng)度，最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人的自我描述。使用各種評(píng)分方法來評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)，應(yīng)該定期進(jìn)行、完整記錄。,語言評(píng)分法(Verbal rating scale, VRS),按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,視覺模擬法(Visual analogue

15、scale, VAS),用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛難忍 0

16、 100,,數(shù)字評(píng)分法(Numeric rating scale, NRS),NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但

17、可忍受 疼痛難忍,面部表情評(píng)分法：（Faces Pain Scale， FPS）,由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度。FPS與VAS、NRS有很好的相關(guān)性，可重復(fù)性也較好。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,,,術(shù)后疼痛評(píng)分法(Prince - Henr

18、y 評(píng)分法),該方法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量。從0分到4分共分為5級(jí)，評(píng)分方法如下： 0咳嗽時(shí)無疼痛 1咳嗽時(shí)有疼痛 2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛 3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受,推薦意見11 應(yīng)對(duì)ICU病人進(jìn)行疼痛評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)?/p>

19、方法定時(shí)評(píng)估疼痛程度及治療反應(yīng)并記錄推薦級(jí)別(C級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,,推薦意見 12病人的主訴是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果最可靠的標(biāo)準(zhǔn)推薦臨床使用NRS來評(píng)估疼痛程度推薦級(jí)別(B級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,鎮(zhèn) 靜 評(píng) 估,定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能

20、指導(dǎo)治療。,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的主觀評(píng)估,Ramsay評(píng)分：是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級(jí)，分別反映三個(gè)層次的清醒狀態(tài)和三個(gè)層次的睡眠狀態(tài)。Ramsay評(píng)分被認(rèn)為是可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同的鎮(zhèn)靜水平。,Ramsay 評(píng)分,,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估,客觀性評(píng)估是鎮(zhèn)靜評(píng)估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評(píng)估方法的臨床可靠性尚有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前報(bào)道的方法有腦電雙頻指數(shù)（Bispectral Index, BIS

21、）心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估,譫妄評(píng)估 目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)”。CAM—ICU主要包含以下幾個(gè)方面：病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)；注意力不集中；思維紊亂和意識(shí)清晰度下降。,推薦意見17應(yīng)常規(guī)評(píng)估ICU病人是

22、否存在譫妄；CAM-ICU是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法推薦級(jí)別(B級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估,四、睡眠評(píng)估 病人自己的主訴是睡眠是否充分的最重要的指標(biāo)，應(yīng)重視對(duì)病人睡眠狀態(tài)的觀察及病人的主訴（主動(dòng)地詢問與觀察）。 如果病人沒有自訴能力，由護(hù)士系統(tǒng)觀察病人睡眠時(shí)間不失為一種有效措施，也可采用圖片示意等方式來評(píng)估睡眠質(zhì)量。,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇,一．鎮(zhèn)痛治療

23、疼痛治療包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括阿片類鎮(zhèn)痛藥、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥（NSAIDS）及局麻藥。非藥物治療主要包括心理治療、物理治療。,推薦意見 18應(yīng)考慮病人對(duì)鎮(zhèn)痛藥耐受性的個(gè)體差異，為每個(gè)病人制定治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)推薦級(jí)別（C級(jí)）推薦意見 19對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼推薦級(jí)別（B級(jí)）推薦意見 20急性

24、疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。推薦級(jí)別（C級(jí)）,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,,推薦意見 21瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功不全病人推薦級(jí)別（C級(jí)）推薦意見 22持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的推薦級(jí)別（C級(jí)）推薦意見23 局麻藥物聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)硬膜外鎮(zhèn)痛可作為I

25、CU術(shù)后病人的鎮(zhèn)痛方法，但應(yīng)合理選擇藥物、適時(shí)調(diào)整劑量并加強(qiáng)監(jiān)測 推薦級(jí)別（C級(jí)）,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,鎮(zhèn)靜治療,ICU理想的鎮(zhèn)靜藥應(yīng)具備以下特點(diǎn)：起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測；半衰期短，無蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。 目前尚無藥物能符合以上所有要求

26、 ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚,咪唑安定,是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。注射過快或劑量過大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。咪唑安定長時(shí)間用藥后會(huì)有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和

27、其他細(xì)胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率。,丙泊酚,特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人?？沙霈F(xiàn)外周靜脈注射痛。因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式。部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥。肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)影響不

28、明顯。,丙 泊 酚,溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率，因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人用量應(yīng)減少。因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時(shí)應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時(shí)間不宜超過12小時(shí)。有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進(jìn)行神經(jīng)系

29、統(tǒng)評(píng)估。有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。,蘇芬太尼丙泊酚,輸注 (小時(shí)),Anesthesiology 76:334, 1992,咪唑安定,阿芬太尼,藥代動(dòng)力學(xué)-靜脈輸注即時(shí)半衰期（context sensitive half time）,Thiopental,芬太尼,分鐘,鎮(zhèn)靜藥物的給予,長期(>3天)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安

30、定可產(chǎn)生更多的遺忘。,鎮(zhèn)靜藥物的給予,每日喚醒計(jì)劃：每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注（宜在白天進(jìn)行），以評(píng)估病人的精神與神經(jīng)功能狀態(tài)，該方案可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU停留時(shí)間。病人清醒期須嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計(jì)劃地逐漸減量。,Daily Awake,The protocol involved th

31、e daily stopping of the continuous drug infusion (including opiates) and monitoring the patient until he or she started to show signs of awakening. The drugs were then re-started at half the previous dose and were titrat

32、ed at the discretion of the bedside nurse to achieve a Ramsay sedation score of 3 to 4.,,推薦意見 24 對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜 推薦級(jí)別（C級(jí)）推薦意見 25需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚 推薦級(jí)別（B級(jí)）推薦意見 26短期的鎮(zhèn)靜可選用咪唑安定或丙泊酚推薦級(jí)別(A級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

33、治療指南2007 ,CMA-SCCM,,推薦意見 27長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計(jì)入營養(yǎng)支持的總熱量中推薦級(jí)別(C級(jí))推薦意見 28對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃推薦級(jí)別(A級(jí)) 推薦意見 29鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)推薦級(jí)別(C級(jí)),ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,譫妄治療,譫妄狀態(tài)必須及

34、時(shí)治療。一般少用鎮(zhèn)靜藥物，以免加重意識(shí)障礙。對(duì)于躁動(dòng)或有其他精神癥狀的病人則必須給藥予以控制，防止意外發(fā)生。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用不當(dāng)可能會(huì)加重譫妄癥狀。氟哌啶醇(haloperidol)副作用為錐體外系癥狀(EPS)，還可引起劑量相關(guān)的QT間期延長，增加室性心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用過程中須監(jiān)測ECG。既往有心臟病史的病人更易出現(xiàn)此類副作用。使用方式通常是間斷靜脈注射。半衰期長，對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給予負(fù)荷劑量，以快速起效。,推薦意

35、見：30．躁動(dòng)型譫妄必須及時(shí)治療，氟哌啶醇為常用藥物。 推薦級(jí)別(C級(jí))推薦意見： 31．使用氟哌啶醇過程中須嚴(yán)密監(jiān)測心電圖變化。推薦級(jí)別（B級(jí)）,ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測與保護(hù),鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以達(dá)到最好的個(gè)體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價(jià)比 。,呼 吸

36、功 能,深度鎮(zhèn)靜可導(dǎo)致病人咳嗽和排痰能力減弱，影響呼吸功能恢復(fù)和氣道分泌物清除，增加肺部感染機(jī)會(huì)。不適當(dāng)?shù)拈L期過度鎮(zhèn)靜治療可導(dǎo)致氣管插管拔管延遲，ICU住院時(shí)間延長，病人治療費(fèi)用增高 。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間呼吸功能監(jiān)測,強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可能出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深時(shí)，病人可能表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和/或二氧化碳蓄積等，應(yīng)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，避免發(fā)生不

37、良事件。無創(chuàng)通氣病人尤其應(yīng)該注意。,加強(qiáng)護(hù)理及呼吸治療，預(yù)防肺部并發(fā)癥,ICU病人長期鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，應(yīng)盡可能實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。觀察病人神智，在病人清醒期間鼓勵(lì)其肢體運(yùn)動(dòng)與咯痰。病人接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，縮短翻身、拍背的間隔時(shí)間，酌情給予背部叩擊治療和肺部理療，結(jié)合體位引流，促進(jìn)呼吸道分泌物排出，必要時(shí)可應(yīng)用纖維支氣管鏡協(xié)助治療。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。,鎮(zhèn)

38、痛鎮(zhèn)靜治療期間循環(huán)功能監(jiān)測,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心率和心電節(jié)律，尤其給予負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)根據(jù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整給藥速度，并適當(dāng)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，力求維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，必要時(shí)應(yīng)給予血管活性藥物。氟哌啶醇治療時(shí)定期復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足時(shí)，病人可表現(xiàn)為血壓高、心率快，此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率，應(yīng)結(jié)合臨床綜合評(píng)估，充分鎮(zhèn)痛，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，并酌情采取進(jìn)一步的治療措施。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響,長時(shí)間

39、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。,神經(jīng)肌肉阻滯治療對(duì)神經(jīng)肌肉功能的影響,長時(shí)間制動(dòng)、長時(shí)間神經(jīng)肌肉阻滯治療使病人關(guān)節(jié)和肌肉活動(dòng)減少增加深靜脈血栓（DVT）形成的危險(xiǎn) 應(yīng)給予積極的物理治療預(yù)防深靜脈血栓形成并保護(hù)關(guān)節(jié)和肌肉的運(yùn)動(dòng)功能。,消 化 功 能,抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘胃腸粘膜損傷是非甾體抗炎藥最常見的不良反應(yīng)非甾體抗炎藥還具有可逆性肝損害作用，特別是對(duì)肝功能衰竭

40、或營養(yǎng)不良造成的谷胱甘肽儲(chǔ)備枯竭的病人易產(chǎn)生肝毒性。,代 謝 功 能,大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測和調(diào)控。 丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據(jù)丙泊酚用量相應(yīng)減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。,代 謝 功 能,丙泊酚輸注綜合征： 是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>

41、;5 mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。 唯一有效的治療措施是立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。,腎 功 能,嗎啡等阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起尿潴留。氯羥安定的溶劑丙二醇具有一定的毒性作用，大劑量長時(shí)間輸注時(shí)可能引起急性腎小管壞死、乳酸酸中毒及滲透性過高狀態(tài)。非甾體抗炎藥可引發(fā)腎功能損害，尤其低血容量或低灌注病人、高齡、既往有腎功能障礙的病人用藥更應(yīng)

42、慎重。,凝血功能,非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血 時(shí)間延長非甾體抗炎藥大劑量引起低凝血酶原血 癥補(bǔ)充維生素K以防治,免 疫 功 能,長期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下, 疼痛作為應(yīng)激本身對(duì)機(jī)體免疫功能有抑制作用。 在進(jìn)行疼痛治療時(shí)，鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解疼痛所致的免疫抑制，同時(shí)鎮(zhèn)痛藥物本身可導(dǎo)致免疫抑制。,ICU中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用總結(jié),AimAsessmentNon-pharmacologo