機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療三稿

1、重癥患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王波,案例,患者1，男，35歲，因頸椎間盤脫出行椎間盤取出椎體融合術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，夜間患者呼吸機(jī)氣道高壓報(bào)警，護(hù)士呼叫醫(yī)生后查看發(fā)現(xiàn)患者將加強(qiáng)氣管導(dǎo)管咬閉患者2，男，45歲，因腹主動(dòng)脈瘤行腹主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，予以舒芬太尼0.1ug/kg·h、右美托咪啶0.7ug/kg·h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，患者躁動(dòng)明顯，突然護(hù)士呼救患者自行拔氣管

2、導(dǎo)管患者3，女,36歲，G3P2+1,順產(chǎn)后子宮收縮乏力，藥物縮宮無效后新子宮次全切手術(shù)，后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院ICU，因腹腔出血再次行雙側(cè)內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血術(shù)，術(shù)后回ICU治療，腹腔仍引流較多，予以鎮(zhèn)靜治療,主要內(nèi)容,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的意義疼痛的評(píng)估和治療鎮(zhèn)靜的評(píng)估和藥物選擇譫妄的評(píng)估和防治ICU患者疼痛、躁動(dòng)、譫妄的管理流程,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛？,,重癥患者處于強(qiáng)應(yīng)激狀態(tài),自身嚴(yán)重疾病的影響病人因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛

3、環(huán)境因素病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世等治療措施氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床患者自身心理因素對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，對(duì)死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等,Page ? 5,ICU患者不良經(jīng)歷現(xiàn)狀,82%的患者保留有在ICU期間氣管插管相關(guān)的疼痛和不舒適記憶,77%的患者對(duì)在ICU期間的經(jīng)歷保留有中重度疼痛的記憶,ICU患者疼痛長期影響,,心臟術(shù)后疼痛,

4、ARDS患者,ICU患者PAD與臨床轉(zhuǎn)歸相關(guān),危重病患者頻繁發(fā)生躁動(dòng)和焦慮， 并與不良臨床轉(zhuǎn)歸有關(guān)譫妄是ICU患者不良臨床轉(zhuǎn)歸的重 要獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的重要性,鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是特指應(yīng)用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療.鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)病人基本治療的一部分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)患者的常規(guī)治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治

5、療指南(2006).中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南（2018）,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的臨床意義,消除或減輕疼痛及不適，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，消除ICU期間的病痛記憶。減輕或消除焦慮、躁動(dòng)甚至澹妄，保護(hù)病人的生命安全。降低代謝速率，減少氧耗氧需，改善氧供需平衡，減輕器官代謝負(fù)擔(dān)。臟器保護(hù)功能,疼痛評(píng)估方法,患者自述疼痛感受是疼痛評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)視覺模擬評(píng)分是有效和可行的疼痛評(píng)估方法,然而危重病患者無法

6、進(jìn)行自述疼痛感受，臨床醫(yī)生必須使用結(jié)構(gòu)化、有效、可靠和可行的工具評(píng)估患者的疼痛,數(shù)字評(píng)分法 (Numeric rating scale, NRS),采用一條從0至10刻度的標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。,,,,不能交流患者-疼痛評(píng)估,監(jiān)測(cè)內(nèi)科、手術(shù)后或創(chuàng)傷(除腦外傷外)患者最有效和可靠的行為疼痛尺度：疼痛行為評(píng)分 (Behavioral Pain Scale，BPS)重癥疼痛觀察工具 (Crit

7、ical-Care- Pain Observation Tool，CPOT),疼痛行為量表(BPS),總分3~12分，3分無痛，分值越高疼痛越重，12分最痛,重癥疼痛觀察工具（CPOT）,,疼痛的治療-阿片類藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥物的藥理學(xué),,,對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，其目標(biāo)值為＜4分對(duì)于不能表達(dá)、運(yùn)動(dòng)功能良好、行為可以觀察的患者應(yīng)用BPS評(píng)分或CPOT評(píng)分，其目標(biāo)值分別為BPS＜5分和CPOT＜3分,阿片類藥物為首選,靜脈使

8、用阿片類藥物連續(xù)輸注瑞芬太尼或芬太尼嗎啡原因：快速起效和消除非阿片類藥物(醋氨酚、NSAIDS、氯胺酮)應(yīng)用，有可能減少或不用靜脈阿片類藥物局麻藥-術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛,,預(yù)鎮(zhèn)痛處理(pre-emptive analgesia),操作相關(guān)疼痛建議拔除胸管前采用預(yù)鎮(zhèn)痛治療提倡在其他有創(chuàng)性和潛在疼痛性操作時(shí)采用 處理方法：非藥物(生物反饋、音樂治療、放松)藥物(阿片類為一線藥物),Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分,,Riker

9、鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分 (Sedation-Agitation Scale, SAS),,* 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘,肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分(MAAS),Devlin, et al. Crit Care Med 1999;27:1271-5.,腦電雙頻指數(shù),是一種腦電信號(hào)分析方法，分析腦電信號(hào)的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關(guān)系等指標(biāo)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)。BIS值是一個(gè)無單位數(shù)值，范圍從0~100。0表示

10、完全無腦電活動(dòng); 100表示清醒狀態(tài)。65~85，睡眠狀態(tài)；40~65，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。,,清醒,輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài),深度鎮(zhèn)靜狀態(tài),常規(guī)麻醉,深度催眠狀態(tài),無腦電信號(hào),,,中度催眠狀態(tài),100,70,60,40,0,,BIS,,,,鎮(zhèn)靜深度及腦功能監(jiān)測(cè),ICU成人患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分工具，Richmond 躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）和鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）為最有效可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的ICU成人患

11、者，建議將腦功能的客觀監(jiān)測(cè)方法[如，AEP、BIS、NI、PSI、SE]作為監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度主關(guān)方法,鎮(zhèn)靜的目標(biāo),建議對(duì)ICU的成人患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物維持淺水平，而不是深度的鎮(zhèn)靜，除非有臨床禁忌SAS 3-4RASS -2 - 1,推薦意見12：建議ICU患者根據(jù)器官功能狀態(tài)個(gè)體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。推薦意見13：應(yīng)根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評(píng)估結(jié)果隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜深度，對(duì)于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷（弱

12、推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）。,鎮(zhèn)靜深度,對(duì)于器官功能相對(duì)穩(wěn)定，恢復(fù)期的患者，應(yīng)給予淺鎮(zhèn)靜對(duì)處于應(yīng)激急性期器官功能不穩(wěn)定的患者，宜給予較深鎮(zhèn)靜以保護(hù)器官功能，這些情況主要包括（1）機(jī)械通氣人機(jī)嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者（2）嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征早期短療程神經(jīng)-肌肉阻滯劑、俯臥位通氣、肺復(fù)張等治療時(shí)作為基礎(chǔ)（3）嚴(yán)重顱腦損傷有顱高壓者（4）癲癇持續(xù)狀態(tài)（5）外科需嚴(yán)格制動(dòng)者（6）任何需要應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑治療的情況,每日喚醒,每日一次暫時(shí)停止

13、鎮(zhèn)靜藥物輸注直至病人清醒并能正確回答至少3-4個(gè)簡單問題遵囑睜眼遵囑握手遵囑抬頭遵囑伸舌或者病人逐漸表現(xiàn)不適或燥動(dòng)重新以原來劑量的一半開始給藥并滴定至需要的鎮(zhèn)靜水平 (Ramsay 3–4) 建議對(duì)ICU的機(jī)械通氣成人患者，常規(guī)采用每日喚醒,每日喚醒禁忌,以下情形避免進(jìn)行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動(dòng)性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時(shí)接受神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者過去24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心肌缺血顱高壓患者,鎮(zhèn)

14、靜藥物選擇,,,,,鎮(zhèn)靜治療的建議,苯二氮?類和丙泊酚仍然應(yīng)作為目前鎮(zhèn)靜治療的基本藥物（BPS）。右美托咪定通過拮抗中樞及外周兒茶酚胺的作用，兼具輕度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，與其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有協(xié)同作用，可以減少機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間（弱推薦，低級(jí)證據(jù)質(zhì)量）,肌松劑的適應(yīng)癥,便于氣管插管改善人機(jī)順應(yīng)性改善氧合降低氧耗及呼吸功降低炎性反應(yīng),自主呼吸 vs. 控制呼吸,,肌松劑的監(jiān)測(cè),肌力：抬頭、握力、睜眼、伸舌呼吸：潮氣量、肺

15、活量、分鐘通氣量X線：橫膈的活動(dòng)肌松監(jiān)測(cè)儀,肌松監(jiān)測(cè)儀,TOF,四個(gè)成串刺激（train-of-four, TOF）是一串有4個(gè)頻率為2Hz，波寬為0.2~0.3 ms的矩形波組成的成串刺激，連續(xù)時(shí)其間距為10~12秒，四個(gè)肌顫搐波分別為T1，T2，T3，T4。,,TOF,大多數(shù)病人的神經(jīng)肌肉阻滯程度保留 TOF一到兩個(gè)肌顫搐反應(yīng)較為恰當(dāng)，它能保證不發(fā)生過度 阻滯并允許病人在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時(shí)，對(duì)有害刺激有輕微活動(dòng)反應(yīng)：使用最小劑量和最

16、短時(shí)間的肌松劑是最佳選擇。,,每日中斷(Daily interruption),不提倡長期使用肌松劑長期使用肌松劑患者應(yīng)每日計(jì)劃性停止肌松劑使用，并評(píng)估患者繼續(xù)使用肌松劑的必要性。,譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素,ICU譫妄的危險(xiǎn)因素：年齡、癡呆、高血壓、急診手術(shù)、創(chuàng)傷、APACHE Ⅱ評(píng)分、機(jī)械通氣、代謝性酸中毒、譫妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定應(yīng)用為譫妄的保護(hù)因素應(yīng)用苯二氮卓類藥物可能為ICU成人患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素之一丙泊酚及

17、阿片類藥物應(yīng)用與ICU成人患者發(fā)生譫妄之間的相關(guān)性仍有爭議,ICU意識(shí)模糊評(píng)估法(CAM-ICU),,譫妄診斷,,,,MASS=0或1，U/AMASS=3，0分MASS=2, 4, 5 ,6，1分,注意力渙散，1分,定向力障礙，1分,幻覺、錯(cuò)覺、精神錯(cuò)亂，1分,精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)或遲緩，1分,不當(dāng)?shù)难哉Z或情緒，1分,睡眠覺醒周期紊亂，1分,癥狀波動(dòng)，1分,A score > 4 suggests delirium,譫妄的預(yù)防,目前

18、唯一有效的譫妄預(yù)防措施即改善睡眠與早期活動(dòng)無強(qiáng)有力證據(jù)證實(shí)藥物能夠降低譫妄的發(fā)生率或縮短譫妄發(fā)作時(shí)間，因此不推薦使用氟哌啶醇及其他非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄發(fā)生。,譫妄的治療,非典型抗精神病藥可能縮短譫妄持續(xù)時(shí)間右美托咪定可以減少ICU譫妄的發(fā)生（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）褪黑素也具有降低ICU譫妄發(fā)生的作用不建議應(yīng)用氟哌啶醇、他汀類藥物、多奈哌齊和抗精神病藥物來預(yù)防及治療譫妄（弱推薦，中級(jí)證據(jù)質(zhì)量）氟哌啶醇可快速控制譫妄癥狀不

19、建議在尖端扭轉(zhuǎn)室速高風(fēng)險(xiǎn)患者使用抗精神藥物,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜未達(dá)到治療目標(biāo)鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的不良反應(yīng)呼吸循環(huán)抑制丙泊酚輸注綜合征ICU獲得性肌病每日喚醒的風(fēng)險(xiǎn)臟器功能的影響,早期運(yùn)動(dòng)的治療團(tuán)隊(duì),呼吸治療師物理治療師護(hù)士技術(shù)人員,Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S436–S441,早期運(yùn)動(dòng)技術(shù),被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)坐床上椅子站立步行,Crit Car

20、e Med 2014; 42:1024–1036),實(shí)踐方法,睡眠,我們建議重癥患者不常規(guī)使用生理睡眠監(jiān)測(cè)(C, VL)我們建議重癥成人夜間使用A/C通氣模式改善睡眠(C, L)我們建議要求NIV的重癥成人患者使用專用NIV呼吸機(jī)或者標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)改善睡眠(C, VL)我們建議不在夜間使用芳香療法、針壓法或音樂改善成人重癥患者睡眠我們建議使用噪音或光誘導(dǎo)策略改善重癥成人的睡眠(C, L)我們建議不使用丙泊酚改善重癥成人的睡眠(C,

21、 L)我們建議重癥成人使用睡眠促進(jìn)的多組分流程(C, VL),2018PADIS指南,理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,以患者為中心的病理生理導(dǎo)向的最適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略安全、舒適、器官保護(hù)、最小化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)的淺鎮(zhèn)靜，最大人文關(guān)懷淺鎮(zhèn)靜（相對(duì)的，最少藥物用量）與患者病理生理狀態(tài)相適應(yīng)的可接受的鎮(zhèn)靜水平追求目標(biāo)：3C原則，平靜、舒適、配合最小化鎮(zhèn)靜相關(guān)并發(fā)癥盡可能低的治療成本,,eCASH,eCASH路線圖,,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)施流程,小結(jié),鎮(zhèn)痛優(yōu)

22、先,深鎮(zhèn)靜指征,無,睡眠改善策略,淺鎮(zhèn)靜策略,譫妄評(píng)價(jià)預(yù)防,有,深鎮(zhèn)靜策略,深鎮(zhèn)靜原因持續(xù)存在,是,否,小結(jié),ABCDEF BundleAwaking and Breathing Coordination of daily sedation and ventilator removal trialsChoice of sedative or analgesic exposureDelirium monitoring and tr