重癥患者dvt的預防及治療

1、DVT和 PE 的預防及治療,紹興文理學院附屬醫(yī)院ICU黃 艷,DVT具有“三高”特點高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率,高發(fā)病率、高病死率：令人震驚的數(shù)字！美國每年高達30萬人患DVT，每年15萬美國人死于PE悉尼機場每年發(fā)現(xiàn)高達400個DVT乘客-經(jīng)濟艙綜合癥DVT在中國發(fā)病率非常高，各種手術前后的發(fā)病率高達47％骨科創(chuàng)傷后，DVT發(fā)生率高達60％～80％PE在急性心血管疾病死因中，僅次于冠心病、腦卒中，排名第

2、三,,高漏診及誤診率    60％的DVT患者無任何明顯癥狀，診斷判別困難，常歸為不明原因猝死或與心臟類疾病混淆。    即便最終出現(xiàn)癥狀并診斷清楚的時候，常常已經(jīng)很晚了，很難或來不及實施救治。,VTE: 經(jīng)常得不到及時診斷,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. Ameri

3、can Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203.,DVT,致死性PE,,全球知名的患者：美國前副總統(tǒng)――切尼 （DVT患者，2007年左小腿確診） 

4、   英國前首相  ――希思 （PE患者，2003年確診，已去世）,經(jīng)濟艙綜合癥Economy class syndrome,中國相關指南,中華醫(yī)學會呼吸病學分會（2001） 《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組（2007） 《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中華醫(yī)學會骨科分會（2008）《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南 》中華醫(yī)學會重

5、癥分會（2009）《ICU患者深靜脈血栓形成預防指南》,概 念,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT） 指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是一種靜脈回流障礙性疾病。 好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。,,,,VTE,DVT預防,機械性預防壓力梯度長襪(graduated c

6、ompression stockings, GCS)間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression, IPC)靜脈足泵(venous foot pump, VFP)藥物性預防普通肝素（unfractionated heparin, UFH）低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）維生素K拮抗劑（vitamin K antagonis

7、t, VKA）,,Prophylaxis,MechanicalGraduated compression stockings (GCS) a.k.a. TEDSIntermittent pneumatic compression,Venous foot pump,Geerts et. al. Chest, 126:338S-400S, 2004.,概 念,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism

8、, PTE） 指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病。,循環(huán)系統(tǒng)的改變對血液動力學的影響對血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響對心臟的影響①肺A高壓→右心室擴張→心輸出量減少→急性肺原性心臟?、诜窝h(huán)阻塞→肺靜脈回流減少→左室充盈下降→休克③右室室壁張力增加→體循環(huán)低血壓→冠脈供血下降→心肌缺血缺氧④右房壓力過高→生理性的卵圓孔未閉→心內(nèi)右向左分流→低氧血癥,呼吸系統(tǒng)的改變V

9、/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因通氣、彌散功能障礙(反射性的支氣管痙攣),肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,PE診斷肺動脈造影,,Lobar Defect,Normal,Segmental Defect,,,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.,急性PE后的累積病死率 (%) *(不包括在尸檢時首次發(fā)現(xiàn)的PE),4,距離診斷的時間 (天),,V

10、TE : 威脅生命的疾病,明確診斷的PE的病死率: 3個月17%,75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間,,,,,,DVT彩色多普勒,,,,,,,,,急性PE溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中 6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)

11、傷性心肺復蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,溶栓治療時間窗,溶栓時間窗通常在急性PE發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。,,抗凝治療,懷疑急性PE的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素

12、口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應用指征血流動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負荷量為80U/

13、kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者

14、，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標準化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。,抗凝治療時程,急性PE的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3個月。如果急性PE（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性PE治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查PE基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。,抗凝治療時程,由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制

15、動、創(chuàng)傷和手術）導致的PE患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的PE患者建議長期抗凝。對于VTE危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,,,肺動脈血栓摘除術,適用于危及生命伴有休克的急性大面積PE，或肺動

16、脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術應在主肺動脈和葉肺動脈內(nèi)進行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動脈中也進行，當血流動力學改善后就應終止操作。,手術清除血栓,對一些大面積PTE和一些急性髂股靜脈的血栓，存在溶栓禁忌和其他治療無效時，如技術水平等條件允許可行血栓切除術。但需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除術的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁忌時最后的解決辦法。,增加ICU患者DVT發(fā)生

17、的危險因素,,,可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、