重癥患者

1、1,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重癥監(jiān)護和治療,瓦房店第三醫(yī)院王文章,2,那些神經(jīng)系統(tǒng)疾病需要重癥監(jiān)護和治療,1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 出現(xiàn)意識障礙；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不斷惡化；并發(fā)癲癇和神經(jīng)源性肺水腫；出現(xiàn)吸入性肺炎和心律失常。2、腦出血 出現(xiàn)意識障礙；CT發(fā)現(xiàn)腦干受 壓；反復癲癇發(fā)作；心律失常；需要機械通氣。3、腦靜脈血栓 出現(xiàn)意識障礙；CT發(fā)現(xiàn)出血性梗死；癲癇；懷疑肺栓塞。4、基底動脈栓塞 出現(xiàn)意識障礙；需要機械通氣。5、顱內(nèi)感染

2、 出現(xiàn)意識障礙；癲癇；休克。,,3,那些神經(jīng)系統(tǒng)疾病需要重癥監(jiān)護和治療,6、癲癇持續(xù)狀態(tài) 出現(xiàn)意識障礙；需要氣管插管或機械通氣；抗癲癇藥物控制不理想；躁動。7、格林巴利綜合征 肺活量<18ml/kg，或下降50%；呼吸困難；臨床快速進展；進行血漿置換；肺部感染。8、重癥肌無力 膽堿能危象；肌無力危象；球肌無力。,,4,基本設備,診斷設備1、經(jīng)顱多普勒 用于蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣、急性缺血性卒中和腦死亡的判定。2、

3、腦電圖 用于腦血管病、癲癇和腦死亡的監(jiān)測。3、誘發(fā)電位 主要是BAEP和SSEP，BAEP反映腦干完整性，如V波異常提示腦干受壓。,5,基本設備,監(jiān)測設備1、生命體征監(jiān)測 心電圖、血壓、呼吸、和體溫。2、顱內(nèi)壓監(jiān)測 。3、血流動力學監(jiān)測和腦氧供監(jiān)測。4、凝血和纖溶狀態(tài)監(jiān)測。,6,基本設備,治療設備1、呼吸機。2、血濾機。3、支氣管鏡。4、輸液泵。5、腦室外引流裝置。6、腰大池引流裝置。,7,昏迷的監(jiān)護和治療,

4、嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病往往伴有意識障礙，意識的完全喪失就是昏迷?；杳允桥R床的常見危重癥，昏迷的出現(xiàn)提示病情兇險，病死率高。如能對昏迷患者迅速作出正確的診斷和及時果斷的處理，患者才有轉(zhuǎn)危為安的可能。,8,昏迷程度的監(jiān)測,格拉斯哥昏迷評分 睜眼動作  自動睜眼 4 言語呼喚后睜眼反應 3 疼痛刺激后睜眼反應 2 對疼痛刺激無睜眼反應 1 言語反應  有

5、定向力 5  對話混亂 4  不適當?shù)挠谜Z 3  不能理解語言 2  無言語反應 1 運動反應  能按吩咐做肢體活動 6  肢體對疼痛有局限反應 5  肢體有屈曲逃避反應 4  肢體異常屈曲 3  肢體直伸 2  肢體無反應 

6、1,9,昏迷的定位診斷,與其它神經(jīng)系統(tǒng)征候一樣，先要根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷導致 昏迷的病變部位，也就是昏迷的定位診斷。在昏迷的定位診斷 中，除了影像學可以提供清晰的圖像看到明確的病灶外，也可 以根據(jù)臨床表現(xiàn)來判斷，這些臨床表現(xiàn)包括呼吸類型、瞳孔變 化、眼球活動壓眶引起的肢體運動。,10,昏迷的治療,病因治療 針對病因采取及時果斷的措施是治療昏迷患者的關鍵，一定要及早明確病因，盡可能去除病因。

7、,11,昏迷的治療,中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑 選用對腦干網(wǎng)狀結構上行激活系統(tǒng)有興奮作用的藥物，常用的藥物包括氯醋醒、克腦醚、胞二磷膽堿以及中藥醒腦靜。,12,昏迷的治療,保護腦細胞 降低腦部代謝、保護神經(jīng)細胞是維持生命和減少后遺癥的措施，常用的方法包括人工冬眠和頭部物理降溫。,13,昏迷的治療,處理并發(fā)癥 主要的并發(fā)癥包括腦水腫、癲癇、水電解質(zhì)平衡紊亂、感染、循環(huán)衰竭、呼吸衰竭、腎功能衰竭，一定要針對具體并

8、發(fā)癥，采取不同的手段，以挽救昏迷患者的生命。,14,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護和治療,概念正常人顱內(nèi)有一定的壓力，稱之為顱內(nèi)壓，維持顱內(nèi)壓其主要是液體靜力壓和血管因素。一般用在平臥腰穿時測得的壓力代表顱內(nèi)壓，成人正常參考值是8. 0～24.0kPa，如果壓力超過26.7Pa時即認為是顱內(nèi)壓增高。,15,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護和治療,發(fā)病機制顱內(nèi)容物主要是腦、腦脊液和血液，其總?cè)萘渴墙诤愣ú蛔兊?，當某種原因?qū)е嘛B內(nèi)容物增加而不能用其它部分

9、減少來代償時，就可引起顱內(nèi)壓增高。導致顱內(nèi)壓增高的情況常見有四種。,16,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護和治療,1、腦組織增加腦組織對各種損傷性因素出現(xiàn)反應性水腫，包括血管源性腦水腫、細胞毒性腦水腫和間質(zhì)性腦水腫。 2、腦脊液增加 腦脊液分泌增加、腦脊液循環(huán)受阻以及腦脊液吸收障礙都會導致顱內(nèi)腦脊液增多，顱內(nèi)壓增高。 3、顱內(nèi)血液容積增加 顱內(nèi)動脈和靜脈血壓增高都會造成顱內(nèi)壓增高，以顱內(nèi)靜脈壓增高對顱內(nèi)壓影響較大。如：顱

10、內(nèi)靜脈病變造成靜脈回流受阻可以引起顱內(nèi)血液容積的增加，導致顱內(nèi)壓增高。 4、顱內(nèi)出現(xiàn)新的成份 出現(xiàn)占位性病變，使得顱內(nèi)容物增多，也會使顱內(nèi)壓增高。這種情況包括腦腫瘤、腦膿腫、腦內(nèi)血腫、肉芽腫和寄生蟲病等。,17,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護和治療,臨床表現(xiàn)3.1 頭痛 頭痛呈持續(xù)性，以前額為重，臥位和用力時明顯。 3.2 嘔吐 一般不伴惡心，多在清晨空腹或劇烈頭痛時出現(xiàn)，有時呈噴射狀。 3.

11、3 眼底變化 ①靜脈迂曲；②視乳頭水腫、滲出和出血。 3.4 抽搐 急性顱內(nèi)壓增高或顱內(nèi)壓增高的后期頻繁出現(xiàn)抽搐，可為局限性發(fā)作或全身發(fā)作。 3.5 外展神經(jīng)麻痹 出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹。 3.6 意識障礙 由于大腦皮層缺氧和腦干網(wǎng)狀結構受損，出現(xiàn)不同程度的意識障礙。 3.7 瞳孔變化 早期瞳孔縮小或忽大忽小。，當腦干損害時出

12、現(xiàn)變大，且固定不變。 3.8 肺水腫 由于中樞神經(jīng)血管調(diào)節(jié)障礙，出現(xiàn)肺水腫。 3.9 生命體征變化 早期血壓升高，晚期血壓下降。急性顱內(nèi)壓增高還可以伴有心率減慢和呼吸不規(guī)整。,18,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護和治療,腦疝嚴重的顱內(nèi)壓增高可以導致腦疝形成。當顱內(nèi)壓增高明顯，使得腦組織的某一部位移位，受到擠壓，并被擠人附近的硬腦膜裂隙或枕骨大孔中，發(fā)生嵌頓，壓迫神經(jīng)組織，產(chǎn)生一系列緊急的臨床綜合征，稱為腦

13、疝。臨床上常見的腦疝有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。,19,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護和治療,腦疝1、小腦幕切跡疝又稱天幕疝、天幕裂孔疝和顆葉溝回疝。指顱內(nèi)壓增高時，腦組織向下移位，顳葉的海馬溝回被擠入小腦幕裂孔形成的腦疝。臨床表現(xiàn)為意識障礙，患側(cè)瞳孔開 始縮小隨后散大，對光反應消失。有的可以出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓、去大腦強直發(fā)作、高熱和生命體征變化。 2、枕骨大孔疝 又稱小腦扁桃體疝，指小腦扁桃體及延髓疝入枕骨大孔及椎管內(nèi)。急性枕骨大孔疝

14、表現(xiàn)為中樞性呼吸衰竭。慢性枕骨大孔疝表現(xiàn)為頸部疼痛，強迫頭位，某些誘因如劇烈咳嗽、腦穿放腦脊液時可突然出現(xiàn)呼吸驟停死亡。,20,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護除了監(jiān)測生命體征和瞳孔變化外，最為核心的監(jiān)護是顱內(nèi)壓的監(jiān)測。盡管腰穿可以測定出顱內(nèi)壓力但是不能作為監(jiān)測的手段，目前的監(jiān)測是采用傳感器和監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測顱內(nèi)壓，根據(jù)傳感器放置的部位不同，把顱內(nèi)壓監(jiān)測分為以下幾種方式,21,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護,1、腦實質(zhì)監(jiān)測從右側(cè)額區(qū)穿刺一個細小的孔

15、，把纖維狀的傳感器刺入腦實質(zhì)內(nèi)2～3cm。這種方式的優(yōu)點是操作簡便，容易保持，不易移動。因此，這是目前應用最多的方式。缺點是費用大，不能取腦脊液，拔出后不能重新放回原處。,22,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護,2、腦室內(nèi)監(jiān)測選擇右側(cè)側(cè)腦室額角穿刺，置入傳感器。由于腦實質(zhì)監(jiān)測的應用，腦室監(jiān)測使用相對較少。因為腦室傳感器即可以監(jiān)護顱內(nèi)壓，又可以留取腦脊液，因此在腦室梗阻的患者和需要反復留取腦脊液時，可以考慮使用腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)護。,23,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)護

16、,3、硬膜下和硬膜外監(jiān)測 硬膜下監(jiān)測方法 是把傳感器置入硬膜下，有時也稱之為腦表面液壓監(jiān)護。此方法操作簡便，免予腦穿刺。但是不容易固定，并且容易導管堵塞和感染。目前用于有凝血障礙而又必須進行顱內(nèi)壓監(jiān)護的患者。 硬膜外監(jiān)測 將光學和電子傳感器直接置入硬膜外，直接與硬膜接觸。這種方法的感染率低，監(jiān)護時間長。但是由于硬膜的影響，有時顯得不夠敏感。,24,顱內(nèi)壓增高的治療,1、病因治療 及時查明和治療導致顱內(nèi)

17、壓增高的病因是治療的根本。 2、一般治療 顱內(nèi)壓增高的患者要注意休息，抬高頭位，限制液量和補鹽量。保持生命體征的平穩(wěn)。,25,顱內(nèi)壓增高的治療,3、高滲性脫水劑。這種藥物只能適用于血腦屏障相對完整的患者，對于血管源性腦水腫來說，對其病變部位不能起到脫水的作用。甘露醇 是最為常用的高滲性脫水劑，一般為20％的溶液。常用劑量是每次125～250m1，快速靜滴，根據(jù)情況可以每4h, 6h和8h各1次。用藥的間隔時間不

18、得長于每8h 1次。最大的副作用是腎臟損害。 甘油 復方甘油注射液一般使用6-磷酸果糖液體作為溶劑，目的是保護細胞膜，減少甘油的細胞膜毒性而導致的紅細胞溶解。一般使用10％的溶液，每次使用500m1,1～2/d 。 甘油較甘露醇的脫水作用弱，但是作用時間長。 白蛋白 以上兩種脫水劑主要提高血液的晶體滲透壓，而白蛋白主要提高膠體滲透壓。白蛋白每次用量10g，2～3/d。此藥脫水作用弱，只能作為

19、以上藥物的補充。,26,顱內(nèi)壓增高的治療,4、利尿劑 常用的利尿劑是速尿，用量是20- 40mg，靜脈注射，本制劑只能在顱內(nèi)壓急劇增高時的輔助用藥。另一種在慢性顱內(nèi)壓增高的患者使用的利尿劑是醋唑磺胺，它可以減少腦脊液的分泌，常用量是0.25～0. 5g，2-3/d。 5、糖皮質(zhì)激素 臨床和實驗證明搪皮質(zhì)激素可以對抗腦水腫，對腦腫瘤引起的水腫效果最滿意。有時用于顱內(nèi)壓增高的治療，常用的激素是地塞米松和氫化可的松。

20、,27,顱內(nèi)壓增高的治療,6、手術治療 對于藥物控制不滿意的顱內(nèi)壓增高可以考慮手術治療，包括腦室引流、去骨瓣減壓和顏肌下減壓、腦脊液分流等。,28,癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護和治療,概念癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epileptics)是指癲癇頻繁發(fā)作，持續(xù)時間超過30min，在兩次發(fā)作間期患者意識未恢復，癥狀反復發(fā)作，患者處于持續(xù)抽搐和昏迷狀態(tài)。,29,癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護和治療,診斷和類型1、全面性發(fā)作包括強直一陣攣發(fā)作和肌

21、陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，患者表現(xiàn)為反復持續(xù)數(shù)分鐘的抽搐，意識障礙逐漸加深，心動過速，血壓升高，角膜反射和瞳孔對光反射遲鈍，并可出現(xiàn)病理反射。 2、部分性發(fā)作強直一陣攣發(fā)作或陣攣發(fā)作局限于單個肢體或單側(cè)肢體或者面部，如果不繼發(fā)全面性發(fā)作，一般不會有意識障礙。,30,癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護和治療,診斷和類型3、非抽搐性發(fā)作包括失神發(fā)作和復雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，可有面部的肌陣攣，面部和雙手的自動癥，意識水平依發(fā)作的嚴重程度和持續(xù)時間變化。 盡管有

22、以上三種類型的癲癇持續(xù)狀態(tài)，但是臨床上見到最多的還是強直陣攣發(fā)作繼發(fā)的持續(xù)狀態(tài),31,癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護,1、腦電圖 腦電圖不僅為癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷提供依據(jù)，同時也為治療效果的評價提供客觀指標。一般使用無筆腦電圖進行實時監(jiān)測 2、心電圖  癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者大約50％有心律失常，主要表現(xiàn)為竇性心動過速，也會出現(xiàn)房性和室性期前收縮，出現(xiàn)心律失常提示心室勞損或心肌缺血，這是使用β阻滯劑的指征。,32,癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護

23、,3、胸部X線  胸部X線檢查主要反映肺部的變化、肋骨骨折和肩關節(jié)脫位。大約1/3的癲癇持續(xù)狀態(tài)患者會出現(xiàn)吸入性肺炎，少數(shù)患者因長時間抽搐和缺氧而并發(fā)肺水腫。 4、血氣 血氣監(jiān)護可以及時發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)。癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者經(jīng)常出現(xiàn)呼吸性酸中毒，有時也會并發(fā)代謝性酸中毒。大多數(shù)酸堿平衡失調(diào)在癲癇持續(xù)狀態(tài)控制后2～4h內(nèi)消失。,33,癲癇持續(xù)狀態(tài)的監(jiān)護,5、血和尿中肌紅蛋白 長時間強直一陣攣發(fā)作會使得橫紋肌溶解，肌肉中

24、的肌紅蛋白大量釋放進人血液。并且從尿中排出產(chǎn)生肌紅蛋白尿，肌紅蛋白可以對腎臟產(chǎn)生損害，因此有必要監(jiān)測血及尿中血紅蛋白濃度床旁肌紅蛋白監(jiān)測一般金標免疫測定。,34,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,1、呼吸道管理 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者大都有缺氧和二氧化碳貯留情況，為了改善缺氧和二氧化碳貯留、預防吸人性肺炎、防止使用安定類藥物時的呼吸停止，往往需要氣管插管。氣管插管后，如果血氧飽和度可以改善保持正常水平，可不使用機械通氣，否則使用呼吸機進行輔助呼吸 。

25、,35,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,2、補液 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者要迅速開通兩個靜脈通道，以便于使用抗癲癇藥物和補液。頻繁抽搐的患者補充生理鹽水，200ml /h。以防止肌紅蛋白血癥導致的腎功能衰竭。對于有脫水征象的患者，要補充一定量的液體 、癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者很多并發(fā)代謝性酸中毒，如果血pH值低于7. 0，就應該使用堿性液體，如5％碳酸氫鈉，以使得酸中毒得以糾正。 其他形式的水電平衡紊亂，包括鈉、鉀、氯代謝障礙也要糾正。

26、,36,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,3、抗癲癇藥物  選擇合適控制癲癇的藥物終止抽搐是治療的關鍵，一般首選安定10mg，緩慢靜脈注射。55％的患者可以終止發(fā)作。另一安定類藥物勞拉西泮(Lorazepam)可以4mg，靜脈注射，可使80％的患者終止發(fā)作。如果這兩種藥物不能終止發(fā)作的話，可使用其他終止發(fā)作的藥物.包括苯妥英、磷苯妥英(Fosphenytoin )、咪達哇侖(Nlidazolam )、戊巴比妥、利多卡

27、因和異氟醚等。,37,癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療,4、控制腦水腫  頻繁抽搐，會發(fā)生腦缺氧，腦水腫，因此需要加用脫水劑，如甘露醇和「或」甘油注射液。 5、抗感染 意識障礙容易并發(fā)肺部和泌尿系感染，適當加用抗生素。,38,呼吸肌麻痹的監(jiān)護和治療,呼吸是維持生命的必要條件，在中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)和肉病變時，可以引起服肌和肋間肌嚴重障礙，影響外呼吸的功能，導致通氣或換氣功能不全而致呼吸衰竭.,39,呼吸肌麻痹的臨床表現(xiàn),1、呼吸困難

28、  呼吸肌不全麻痹時，呼吸節(jié)律正常，但幅度變小，肋間肌不全麻痹時，胸廓呼吸運動減弱，呼吸頻率先增快，后轉(zhuǎn)為淺而慢，患者呈腹式呼吸。隔肌不全麻痹時，腹式呼吸減弱.肋間肌和腸肌廣泛受累時，腹式呼吸明顯減弱，呼吸更為困難，輔助呼吸肌活動加強，出現(xiàn)抬頭、伸頸、提肩等費力的呼吸動作，并且出現(xiàn)鼻翼煽動、紫紺、咳嗽無力、痰液瘀積等現(xiàn)象。,40,呼吸肌麻痹的臨床表現(xiàn),2、低氧血癥 表現(xiàn)為面色蒼白、唇甲紫紺、呼吸困難、胸悶、心悸和心率加

29、快.一般來講，當血氧飽和度降至93％時，心率增加40％；降至72％時，心率增加30％。隨著缺氧加重，使心搏出量減少和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，出現(xiàn)血壓下降和精神癥狀。輕度低氧血癥時無紫紺，此時動脈血氧分壓(PaO2) >6. 67kPa (50mmHg )，動脈血氧飽和度(SaO2)>80％；中度低氧血癥時有紫紺，此時PaO2為4. 00～6. 67kPa (30

30、～50mmHg)，SaO2為60％～80％；重度低氧血癥時顯著紫紺，此時PaO2 <4. 00kPa (30mmHg)，SaO2 < 60％。,41,呼吸肌麻痹的臨床表現(xiàn),3、二氧化碳貯留 因CO2的彌散力比O2大20-30倍，因此CO2的貯留往往發(fā)生于缺O(jiān)2之后。CO2貯留時出現(xiàn)中樞抑制癥狀，同時伴有呼吸表淺，血壓下降，脈壓差加大，面色潮紅，鞏膜充血，結膜水腫。 4、酸

31、堿失衡 正常股動脈血液pH為7. 35～7. 45，低于7.35為酸中毒，高于7.45為堿中毒。呼吸肌麻痹時，往往缺O(jiān)2:和CO2貯留并存，因此出現(xiàn)呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒.酸中毒時表現(xiàn)為周圍血管擴張，口唇櫻紅，軟弱嗜睡，頭痛，惡心，嘔吐，尿量減少，出汗，意識障礙，呼吸深而有力。,42,呼吸肌麻痹的臨床表現(xiàn),5、血氣分析 如上所述，呼吸肌麻痹時發(fā)生缺O(jiān)2、CO2貯留和酸堿平衡失調(diào)，這些情況的診斷除了依靠臨

32、床表現(xiàn)外，更為準確的方法是血氣分析。,43,呼吸肌麻痹的治療,1、吸氧2、機械通氣3、抗感染4、糾正酸堿水電平衡紊亂5、治療原發(fā)病,44,推薦意見—中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2019,推薦意見1:重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持 (C級),推薦意見3:重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力 (E級),推薦意見2:重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始

33、 (B級),45,危重患者的能量補充—“允許性”低熱卡,目的:補充代謝需要的底物,避免加重應激狀態(tài)下的代謝紊亂,防止相關的并發(fā)癥發(fā)生(高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂代謝障礙與脂肪沉積),46,,47,管飼途徑選擇,48,49,EN應用器械,為提供科學精確、安全有效、封閉無污染的EN支持治療,需應用下列器械喂養(yǎng)導管腸內(nèi)輸注泵輸注管道管飼容器加溫器,50,EN的方式,一次性間歇性循環(huán)性,51,52

34、,53,一定要重視我們尚未重視的并發(fā)癥,再進食綜合征(the refeeding syndrome,RS) 可否稱之為再營養(yǎng)綜合征?,54,萬獻堯,畢麗巖,張永利.谷氨酰胺對銅綠假單胞菌所致肺部感染大鼠的防護作用. 中華內(nèi)科雜志,2019,45:1004-1007.,55,,萬獻堯,畢麗巖,張永利.谷氨酰胺對銅綠假單胞菌所致肺部感染大鼠的防護作用. 中華內(nèi)科雜志,2019,45:1004-1007.,56,萬獻堯,畢麗巖,張永利.