重癥患者的營(yíng)養(yǎng)與免疫

1、重癥患者: 營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)理,浙江醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 嚴(yán) 靜,內(nèi)容,重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)重癥患者的免疫改變重癥患者的免疫治療,Malnutrition,Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital >10%住院病人，外科病人可達(dá)20～43％老年病人30～65％危重癥？,It is related to increased:呼吸驅(qū)動(dòng)力受

2、損和呼吸肌無(wú)力，并導(dǎo)致呼吸機(jī)長(zhǎng)期依賴增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率延長(zhǎng)住院時(shí)間（LOS）增加醫(yī)療費(fèi)用（Costs）增加死亡率,Malnutrition in ICU,重癥患者營(yíng)養(yǎng)的理論基礎(chǔ),危重病人在應(yīng)激狀態(tài)下，表現(xiàn)為機(jī)體的分解代謝明顯高于合成代謝。具體表現(xiàn)為負(fù)氮平衡，脂肪廓清加速，血糖升高高代謝反應(yīng)，可迅速導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，使機(jī)體免疫功能下降，并發(fā)多器官功能障礙。,傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估手段不適用于危重病,白蛋白前白蛋白人體

3、測(cè)量學(xué)？？？,,1，高熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的否定2，代謝支持（metabolic support）： 提供最低需要的營(yíng)養(yǎng)底物，減少機(jī)體的負(fù)荷3，代謝調(diào)理（ metabolic intervention）： 應(yīng)用藥物或生物制劑，降低分解代謝或促進(jìn) 合成代謝,理念的轉(zhuǎn)變(1),在重癥疾病的急性期和開始階段,外源性能量補(bǔ)充不應(yīng)超過(guò)20～25 kcal·kg-1·d-1,否則可能會(huì)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸造成

4、不良影響。在重癥疾病處于分解恢復(fù)期時(shí),外源性能量攝入應(yīng)提供25～30 kcal·kg-1·d-1的能量。(C級(jí)推薦),ESPEN指南,2006年中國(guó)重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南,重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25 kcal/kg?d）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?d）（C級(jí)）,理念的轉(zhuǎn)變(2)-營(yíng)養(yǎng)作用的再認(rèn)識(shí),,Journal of Par

5、entiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 Crit Care Med Vol. 37, No.5,營(yíng)養(yǎng)支持（nutrition support）,,營(yíng)養(yǎng)治療（nutrition therapy ）,營(yíng)養(yǎng)治療（nutrition therapy ）,,胃腸功能,PN,EN,,,無(wú),有,,,熱量是否合適？,胃腸功能合適？,

6、,,,,否,PN補(bǔ)充,無(wú),試EN！耐受性？,有,,繼續(xù)EN,,是,重癥患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估？,定義,內(nèi)容,重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)重癥患者的免疫改變重癥患者的免疫治療,,,,,,,,,,,,嚴(yán)重感染的免疫cross-talk,2003 nejm,,免疫麻痹(immunoparalysis),,免疫麻痹,免疫（陰與陽(yáng)）,,HLADR的表達(dá),內(nèi)容,重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)重癥患者的免疫改變重癥患者的免疫治療,,,,免疫調(diào)控可能的方向,臨床可

7、選擇的治療措施,烏司他丁胸腺肽a1免疫營(yíng)養(yǎng)（谷氨酰胺、精氨酸和魚油）,,免疫治療：蛋白酶抑制劑,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治療：蛋白酶抑制劑,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,印度7個(gè)ICU參加多中心、前瞻、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照122例入組,114完成治療組：烏司他丁20萬(wàn)單位，2

8、次/日,免疫治療：蛋白酶抑制劑,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治療：蛋白酶抑制劑,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治療：蛋白酶抑制劑,Intensive Care MedDOI 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治療：蛋白酶抑制劑,Intensive Care MedDO

9、I 10.1007/s00134-014-3278-8,免疫治療：胸腺肽α1,免疫治療：胸腺肽α1,前瞻、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究6個(gè)ICU中心366例入組，361完成,免疫治療：胸腺肽α1,胸腺肽α1用法：1.6mg，皮下注射，Q12H，五天1.6mg，皮下注射， QD，兩天其他治療： Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management

10、of severe sepsis and septic shock: 2008.Intensive Care Med 2008, 34:17-60.,免疫治療：胸腺肽α1,免疫治療：胸腺肽α1,,死亡率治療組 26%對(duì)照組 35%,免疫治療：胸腺肽α1,,免疫治療：胸腺肽α1,次要研究終點(diǎn)Sofa scoremHLA-DR valuesCD4+/CD8+,免疫治療：胸腺肽α1,,,Tα1快速恢復(fù)mHLA-DR改善膿毒癥患者

11、的免疫功能,,,所有亞組中都觀察到死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低的趨勢(shì),Analysis of the rates and risks of death from any cause within 28 days in prespecified subgroups,mHLA-DR：mHLA-DR恢復(fù)與較好的預(yù)后有關(guān)CD4+/CD8+：本研究沒(méi)有證實(shí)CD4+/CD8+與膿毒癥預(yù)后有關(guān),免疫指標(biāo)評(píng)價(jià),ConclusionsTα1與傳統(tǒng)治療措施

12、聯(lián)合可有效改善嚴(yán)重膿毒癥患者的臨床轉(zhuǎn)歸,免疫治療：胸腺肽α1,述評(píng)：免疫治療-膿毒癥治療的新希望,述評(píng)：免疫治療膿毒癥治療的新希望,,免疫治療：胸腺肽α1,前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究研究目的評(píng)價(jià)早期使用胸腺肽Tα1對(duì)重癥急性胰腺炎（SAP）患者免疫功能和臨床結(jié)果的影響 研究方法24例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組，治療組：胸腺肽Ta1 (日達(dá)仙) 3.2毫克，每天兩次，連續(xù)7天；對(duì)照組給予安慰劑 觀察指標(biāo)CD3+、CD4+、

13、CD4+/CD8+、mHLA-DR動(dòng)態(tài)變化、28天感染發(fā)生率等,50,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,免疫治療：胸腺肽α1,胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎,免疫治療：胸腺肽α1,胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,wang, Inflammation, Vol. 34, No.

14、3, June 2011,免疫治療：胸腺肽α1,胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎,免疫治療：胸腺肽α1,胸腺肽Tα1早期應(yīng)用于重癥急性胰腺炎,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,胸腺肽?1迅速且顯著提高HLA-DR表達(dá),Wang X et al. Inflammation 2011 Jun 12,研究結(jié)果：降低28天感染發(fā)生率 (p = 0.012)降低膿毒癥的發(fā)生率 (p

15、 = 0.036)縮短ICU住院時(shí)間 (p = 0.014)降低需要手術(shù)的患者比率(p = 0.036)迅速且顯著提高mHLA-DR表達(dá)(P<0.01),55,免疫治療：胸腺肽α1,wang, Inflammation, Vol. 34, No. 3, June 2011,Pro-inflammatory effect,Tα1 免疫調(diào)節(jié)機(jī)制,Anti-inflammatory effect,胸腺肽α1誘導(dǎo)機(jī)體巨噬細(xì)胞形態(tài)改變

16、,Serafino et al., Ann. New York Acad. Sci., 2012,Zadaxin treatment also led to increased phagocytosis and macrophage-related proteolytic and killing activity,,《2014中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》,,,免疫營(yíng)養(yǎng),谷氨酰胺精氨酸魚油,谷氨酰胺,外源性補(bǔ)充谷氨酰胺