重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指引

1、第十五章 多器官功能障礙綜合征,四川大學(xué)華西醫(yī)院ICU 田永明,學(xué)習(xí)目標(biāo),識(shí)記： SIRS、膿毒癥和MODS定義 SIRS、膿毒癥和MODS臨床表現(xiàn)和器官功能評(píng)估理解： SIRS、膿毒癥和MODS病因和發(fā)病機(jī)制 SIRS、膿毒癥和MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用： SIRS、膿毒癥和MODS救治與護(hù)理,主要內(nèi)容,SIRS定義、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、器官功能評(píng)估、救治與護(hù)理膿毒癥定義、病因、發(fā)病機(jī)制、診

2、斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、器官功能評(píng)估、救治與護(hù)理MODS定義、病因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)、器官功能評(píng)估、救治與護(hù)理,概述,,,,第一節(jié) 全身性炎癥反應(yīng)綜合征,,（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）,全身性炎癥反應(yīng)綜合征,病因與發(fā)病機(jī)制,多器官功能障礙綜合征——周榮斌,,,,SIRS發(fā)病機(jī)制,,免疫功能失調(diào),,炎癥細(xì)胞激活,炎癥介質(zhì)釋放,生理效應(yīng),病因與發(fā)病機(jī)制,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,全身炎癥反應(yīng)失控期,全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期,局 部 反 應(yīng) 期,過(guò)度免疫抑制期,免疫功能紊亂期,SIRS,SIRS的發(fā)展過(guò)程,啟動(dòng)抗炎介質(zhì)釋放,炎癥與抗炎平衡,過(guò)度炎癥反應(yīng),代償性抗炎反應(yīng),混合型拮抗反應(yīng),病史：包括原發(fā)病、誘因等臨床表現(xiàn)器官功能評(píng)估,二、病情評(píng)估與判斷,二、病情評(píng)估與判斷,二、病情評(píng)估與判斷,意識(shí)、瞳孔,呼吸狀態(tài)通氣功能血?dú)庵笜?biāo),ECG血壓CO,尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮,Hb、胃

4、粘膜pH等,pH、HCO3-、電解質(zhì),三、救治與護(hù)理,三、救治與護(hù)理,急救護(hù)理,三、救治與護(hù)理,常規(guī)護(hù)理,三、救治與護(hù)理,器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,第二節(jié) 膿毒癥和膿毒癥性休克,,膿毒癥（sepsis）：符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥引起組織低灌注或器官功能障礙，如低血壓、乳酸性酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙等。 膿毒癥性休克（septic shock）：又稱為感染性休克，是

5、指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓。,定義,一、病因與發(fā)病機(jī)制,（一）病因,感染因素：常見(jiàn)的致病菌是革蘭陰性桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌及真菌非感染因素：如惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷等其它：如宿主因素、醫(yī)院環(huán)境和診療操作因素等，均可促使膿毒癥的發(fā)生,（二）發(fā)病機(jī)制,一、病因與發(fā)病機(jī)制,（二）發(fā)病機(jī)制,一、病因與發(fā)病機(jī)制,二、病情評(píng)估與判斷,通過(guò)病史采集、臨床體檢、病原學(xué)檢查和影像學(xué)檢查等評(píng)估

6、病人是否存在感染、炎癥、窒息、低氧血癥、中毒、低灌注和再灌注損傷等原發(fā)病及誘因。,病史：原發(fā)病和誘因,二、病情評(píng)估與判斷,臨床表現(xiàn),二、病情評(píng)估與判斷,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)反射呼吸功能：呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量、肺泡通氣量、氣 道阻力、PaO2、PaCO2 及耗氧量等指標(biāo)。循環(huán)功能：ECG、BP、CVP、PCWP、循環(huán)阻力、CI。腎功能：包括尿量、尿比重、血肌酐、尿素氮。,器官功能評(píng)估,二、病情評(píng)估與判斷,內(nèi)環(huán)境

7、狀態(tài)：酸堿、電解質(zhì)、血糖、滲透壓等。微生物學(xué)監(jiān)測(cè)：包括痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。其他：Hb、Hct、胃腸黏膜內(nèi)pH 值、血乳酸等。,器官功能評(píng)估,二、病情評(píng)估與判斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),在以上各項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中，符合一般指標(biāo)中的2 項(xiàng)以上和炎癥指標(biāo)中的1 項(xiàng)以上即可診斷為膿毒癥。,糾正休克控制感染器官功能支持,三、救治與護(hù)理,救治原則,三、救治與護(hù)理,急救措施,建立靜脈通路目標(biāo)導(dǎo)向治療監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)呼吸功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)腎功能監(jiān)測(cè)與維護(hù)

8、體溫異常處理,CVP8-12mmHg MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/(kg.h) SvO2 /ScvO2≥70%,三、救治與護(hù)理,常規(guī)護(hù)理,三、救治與護(hù)理,器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,中樞神經(jīng)系統(tǒng),意識(shí)狀況和Glasgow 評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神錯(cuò)亂、躁動(dòng)、定向障礙、意識(shí)障礙等表現(xiàn)。鎮(zhèn)靜病人嚴(yán)密評(píng)估鎮(zhèn)靜水平，及早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能障礙或藥物的毒、副作用。瞳孔：大小、形狀和對(duì)光反射。,三、救治與護(hù)理,器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,呼吸

9、功能,通氣、換氣和氧合監(jiān)測(cè)。正確提供氧療。呼吸機(jī)通氣支持護(hù)理和氣道護(hù)理。ARDS 時(shí)做好肺保護(hù)性通氣的各項(xiàng)措施。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。實(shí)施每日喚醒鎮(zhèn)靜方案和鎮(zhèn)痛。嘗試使用無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣。,1. 潮氣量 6ml/kg2. 平臺(tái)壓﹤30cmH2O3. PEEP 5～18cmH2O4. 允許高碳酸血癥,三、救治與護(hù)理,器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,循環(huán)功能,監(jiān)測(cè)病人心電圖、血壓和外周循環(huán)狀況，評(píng)估有無(wú)心律失常、低血壓、毛細(xì)血管

10、充盈時(shí)間延長(zhǎng)等心功能障礙和組織灌注不良的表現(xiàn)。通過(guò)觀察有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)各指標(biāo)的變化評(píng)估病人對(duì)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的反應(yīng)。,三、救治與護(hù)理,器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,腎功能,每小時(shí)尿量、尿液性狀、血清肌酐和尿素氮做好腎臟替代治療監(jiān)測(cè)與護(hù)理加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染,三、救治與護(hù)理,器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,消化系統(tǒng),應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腸鳴音減弱等胃腸功能紊亂表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)胃腸黏膜pH 值可及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃腸道功能狀態(tài)和

11、組織氧利用的變化情況。血清學(xué)監(jiān)測(cè)可評(píng)估病人肝功能情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與護(hù)理,三、救治與護(hù)理,器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理,凝血功能,PT、APTT等凝血功能監(jiān)測(cè)出血征象觀察：傷口、穿刺點(diǎn)、皮膚黏膜凝血征象：血栓形成,三、救治與護(hù)理,血管活性藥物使用護(hù)理,三、救治與護(hù)理,感染防治與護(hù)理,無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生原則。做好口腔護(hù)理、霧化護(hù)理和胸部物理治療等。留置中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管的護(hù)理。留置尿管會(huì)陰和尿管護(hù)理。正確采集標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)

12、檢查。監(jiān)測(cè)藥物的療效和副作用。,第三節(jié) 多器官功能障礙綜合征,多器官功能障礙綜合征,指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等急性損傷因素打擊下24小時(shí)后同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上與原發(fā)病損有或無(wú)直接關(guān)系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙,（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,MODS的特征性表現(xiàn),發(fā)病前正常或相對(duì)穩(wěn)定打擊到功能障礙有間隔時(shí)間遠(yuǎn)隔器官常受累序貫性器官功能障礙病理變化缺乏特異性

13、病情發(fā)展迅速，死亡率高器官功能障礙和病理?yè)p害是可逆的感染、創(chuàng)傷、休克等是其主要病因,一、病因與發(fā)病機(jī)制,一、病因與發(fā)病機(jī)制,,,高危因素,,一、病因與發(fā)病機(jī)制,病史：病因和誘因臨床表現(xiàn)多器官功能障礙評(píng)估與診斷（自學(xué)）,二、病情評(píng)估與判斷,控制原發(fā)病器官功能支持和保護(hù)合理使用抗生素其他：激素治療、營(yíng)養(yǎng)支持等,三、救治與護(hù)理,急救護(hù)理重癥患者常規(guī)護(hù)理病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)器官功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理感染預(yù)防與護(hù)理,四、急救與護(hù)理