重癥患者的觀察護(hù)理教學(xué)

1、山西省人民醫(yī)院翟金俊,重癥患者的監(jiān)護(hù)與觀察,突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變患者無明確主訴，家屬著急。時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療擁有先進(jìn)的醫(yī)療儀器，需要熟練監(jiān)護(hù)技術(shù)掌握。,2,1，一般是臥床或者，病情重，身體虛弱。2，病情變化快，往往幾分鐘內(nèi)死亡。3，食欲不振或不進(jìn)食，不同程度意識障礙。4，有生命體征的變化。,處理好醫(yī)護(hù)關(guān)系 醫(yī)療、護(hù)理工作是醫(yī)院工作中兩個相對獨(dú)

2、立的系統(tǒng)，服務(wù)對象雖都是病人，但工作側(cè)重點(diǎn)不同。因此，協(xié)調(diào)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是取得優(yōu)良醫(yī)護(hù)質(zhì)量的重要因素之一。理想的醫(yī)護(hù)關(guān)系模式應(yīng)是：交流一協(xié)作－互補(bǔ)型。即：①有關(guān)病人的信息應(yīng)及時互相交流；②醫(yī)護(hù)雙方對工作采取配合、支持、協(xié)作態(tài)勢，尤其在病人病情突變或須急救時，能相互代替應(yīng)急處理日常工作注意滿足彼此的角色期待。③切實(shí)按醫(yī)護(hù)雙方道德關(guān)系即：尊重、信任、協(xié)作、諒解、制約、監(jiān)督的原則處事。,（一）以覺醒障礙為主的分類（二）以意識內(nèi)容障礙為主的分類

3、（三）意識模糊,（一）以覺醒障礙為主的分類,1．嗜睡 2．昏睡3．昏迷,淺昏迷,中度昏迷,深昏迷,過深昏迷（腦死亡）,,1． 嗜睡 嗜睡是最輕的意識障礙，患者表現(xiàn)為病理性持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激喚醒，并能正確回答提問或作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激停止后又很快入睡。2． 昏睡 昏睡指覺醒水平較意識模糊更為嚴(yán)重的意識障礙狀態(tài)，僅對強(qiáng)烈的或重復(fù)的刺激可能有短暫的覺醒

4、，對語言無反應(yīng)或反應(yīng)不正確，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。,3．昏迷 昏迷是嚴(yán)重的意識障礙，患者覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及隨意運(yùn)動嚴(yán)重喪失?；杳曰颊邔ψ陨砑爸車h(huán)境不能認(rèn)識，對外界刺激的反應(yīng)很差或根本無反應(yīng)，無睜眼運(yùn)動、自發(fā)性語言運(yùn)動，罕見自發(fā)性肢體運(yùn)動，生理反射正常、減弱或消失，生命體征穩(wěn)定或不穩(wěn)定。,根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）淺昏迷：患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲無反應(yīng)，對第二信號系統(tǒng)完全失去反

5、應(yīng)，但對強(qiáng)烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。,根據(jù)其程度將昏迷分為淺昏迷、中度昏迷及深昏迷。（1）淺昏迷：患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲無反應(yīng)，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。,（2）中度昏迷：較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激

6、無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸循環(huán)功能一般尚可。,（3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。（4）過深昏迷（腦死亡）：近年來，一些學(xué)者將腦死亡納入昏迷范疇，腦死亡是一種不可逆的腦損害，表現(xiàn)為全腦功能喪失，神經(jīng)系統(tǒng)已不能再維持機(jī)體環(huán)境的穩(wěn)

7、定性。,1.譫妄狀態(tài)2.持續(xù)性植物狀態(tài),其狀態(tài)又稱急性精神錯亂狀態(tài)，最常見于急性彌漫性腦損害或腦的中毒性腦病、腦炎、腦膜炎，偶見于右側(cè)半球頂枕區(qū)較大面積的腦梗死?；颊弑憩F(xiàn)覺醒水平差，定向力障礙、注意力煥散，以及知覺、智能和情感等方面發(fā)生嚴(yán)重紊亂，多數(shù)患者伴有激惹、焦慮、恐怖、視幻覺和判斷妄想等，可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等，也可有發(fā)熱、顫抖及酒精和藥物性譫忘，易伴發(fā)抽搐發(fā)作。,是一種嚴(yán)重的意識障礙，患者表現(xiàn)為雙眼睜開，眼瞼閉合自如，

8、眼球無目的的運(yùn)動，貌似清醒，但其知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環(huán)境不能理解，對外界刺激毫無反應(yīng)，不能說話，不能執(zhí)行各種動作指令，肢體無自主運(yùn)動，這種意識障礙是單純的高級神經(jīng)活動的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)?？捎袩o意識的哭鬧和防御反應(yīng)，四肢肌張力增高，雙上肢屈曲內(nèi)收，雙下肢伸直內(nèi)旋，呈去皮層強(qiáng)直狀態(tài),如果在中腦腳或橋腦腹側(cè)損害雙側(cè)錐體束，病人便陷入不吃、不喝、不會說話、面肌不能活動、不會伸

9、舌和四肢癱瘓狀態(tài)，有些病人只保留睜閉眼動作，不仔細(xì)觀察極象昏迷，但實(shí)際上病人意識完全清醒，和外界環(huán)境的交往可以靠睜閉眼來實(shí)現(xiàn)。這種特殊形式的意識狀態(tài)稱為閉鎖綜合征（Locked-insyndrome），國內(nèi)已有不少臨床病例報道，以腦干出血、梗塞或腫瘤為其主要原因。,也叫意識混濁，是一種較輕的意識障礙，主要包括覺醒與認(rèn)識兩方面的障礙。常見于老年性缺血性卒中，肝腎功能障礙引起的代謝性腦病，在系統(tǒng)感染及發(fā)熱的基礎(chǔ)上，再加上一些精神創(chuàng)傷剛進(jìn)行過

10、手術(shù)的高齡患者，某些藥物用量過大及一些營養(yǎng)缺乏的患者。,患者表現(xiàn)為淡漠和嗜睡，對時間定向障礙最明顯，其次是地點(diǎn)定向，但對自己辨認(rèn)則無困難。此外，尚可有注意力缺陷，知覺及思維錯亂，有時出現(xiàn)煩燥不安，幻覺，精神錯亂等，可見生理性震顫加劇，出現(xiàn)撲翼樣震顫和運(yùn)動性放松困難等運(yùn)動異常。,昏迷的發(fā)病機(jī)理主要是由于種種原因引起的與覺醒有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及功能的損害。腦正常生理活動所需的氧、糖、維生素、氨基酸等出現(xiàn)嚴(yán)重不足時可引起腦細(xì)胞受損進(jìn)而引起見昏

11、迷。腦代謝所需的物質(zhì)不足，某些代謝產(chǎn)物或毒素作用于上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)使兩者的平衡失調(diào)，可引起昏迷。,1.大腦皮質(zhì) 一側(cè)的或局限的慢性的大腦半球損害，一般不會引起昏迷，一側(cè)大腦半球損傷較嚴(yán)重時，?？梢鸹杳裕浑p側(cè)的、廣泛的、急性大腦皮質(zhì)廣泛損害，?？梢鸹杳?。2.丘腦 丘腦一側(cè)病變、一般不會直接引起昏迷，但急性雙側(cè)病變?？梢鸹杳浴?3.中腦首端和間腦后部：此部位病損則常引起深昏迷，下丘腦損傷嚴(yán)重時可引起持續(xù)性植

12、物狀態(tài)，此時患者腦電波呈慢活動，患者對刺激無反應(yīng)。4.中腦尾端到橋腦首端 病損發(fā)生在橋腦首端到中腦尾端部位時可引起昏迷，常伴有雙瞳孔針尖大小，對光反射消失，中樞性高熱等，此時患者腦電圖描記和清醒時相似，但對刺激無反應(yīng)。,5.橋腦尾端和延髓：如果病就變損害部位于橋腦尾端和延髓（三叉神經(jīng)以下）并不引起昏迷，有時可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，但患者意識清醒，臨床上見到的幕下后顱窩占位往往因顱內(nèi)壓增高，腦疝等導(dǎo)致腦缺血缺氧，最后引起昏迷，但這些疾病引

13、起的昏迷不是延髓或橋腦尾端本身所引起的,（一）格拉斯哥昏迷分級計分法：該方法主要根據(jù)眼球活動，語言和肢體運(yùn)動三大項，將昏迷程度由輕到重分為以下幾個等級。正常15分，輕度昏迷：14-12分，中度昏迷：11-9分，8 分以下為重度昏迷，7-4分的患者預(yù)后很差，3分以下患者生存者罕見。,如果一例患者在剛?cè)朐簳r神志清楚，住院過程中出現(xiàn)煩躁，常意味著病情的變化、加重。此時最迫切的問題不是鎮(zhèn)靜，而是要見微知著，觀測其生命體征和神經(jīng)體征的變化，

14、積極查找原因，及時調(diào)整治療方案。同時，查找煩躁原因時思路要開闊，既要想到原發(fā)病的問題，也要想到并發(fā)癥的問題，如各種內(nèi)環(huán)境紊亂等。我們還可以進(jìn)行逆向推導(dǎo)，患者意識的恢復(fù)通常也分為兩種過程，一種是昏迷-嗜睡-清醒；另一種是昏迷-煩躁-清醒。如果一例卒中患者在剛?cè)氡O(jiān)護(hù)室時昏迷，轉(zhuǎn)到普通病房后看護(hù)者報告說患者煩躁，此時可以向家屬交代不必慌張。因?yàn)檫@通常意味著病情的好轉(zhuǎn)，患者越來越接近于清醒了。,中國臺灣陳炳錕等在11523例首次缺血性卒中的患者

15、登記中發(fā)現(xiàn)，頭痛多見于年輕人、女性、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,小腦延髓及大腦后動脈供血區(qū)的梗死。腦梗死發(fā)生時，尤其是大血管閉塞時痛是一種常見的臨床癥狀，可以原發(fā)或繼發(fā)。在各種腦血管病中，頭痛的出現(xiàn)頻率差異很大。上世紀(jì)80年代卒中登記（Michael Reese）結(jié)果顯示，腦梗死發(fā)生時，約20%的患者伴有頭痛；在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，有98%出現(xiàn)頭痛；腦出血發(fā)生時，約80%患者伴有頭痛。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)急性偏癱并伴有頭痛時，首先想到的是腦出

16、血，而不是腦梗死。腦梗死伴隨頭痛，相當(dāng)于在缺血導(dǎo)致腦膜上側(cè)支血管擴(kuò)張，可導(dǎo)致頭痛。因?yàn)檫@些血管受三叉神經(jīng)支配，痛敏結(jié)構(gòu)豐富。腦梗死伴嚴(yán)重頭痛，須考慮特殊病因，如動脈夾層、可逆性腦血管收縮綜合征、靜脈竇血栓形成、顯性遺傳性腦血管病伴皮層下梗死和白質(zhì)腦?。–ADASIL）、偏頭痛等。,不自主運(yùn)動或稱異常運(yùn)動，為隨意肌的某一部分、一塊肌肉或某些肌群出現(xiàn)不自主收縮。是指患者意識清楚而不能自行控制的骨骼肌動作。臨床上常見的有肌束顫動、肌纖維顫搐、

17、痙攣、抽搐、肌陣攣、震顫、舞蹈樣動作、手足徐動和扭轉(zhuǎn)痙攣等。一般睡眠時停止，情緒激動時增強(qiáng)，以往認(rèn)為是錐體外系病變所致。,1. 抽搐:肌肉快速、重復(fù)性的，陣攣性的或強(qiáng)直性的無意收縮，常為一組或多組肌肉同時產(chǎn)生，有時在面部或肢體對稱部位出現(xiàn)振幅大且不局限，多由一處向他處蔓延，頻度不等，無節(jié)律性，受體內(nèi)外因素影響，伴有軀體不適及其它異常感覺，客觀檢查無異常所見。呼吸機(jī)受抑制，胸腔固定呼吸停止。血氧下降。,2. 痙攣:為肌肉或肌群的斷續(xù)的或

18、持續(xù)的不隨意收縮，系因腦或脊髓的運(yùn)動神經(jīng)元或神經(jīng)肌肉的異常興奮所致。某些痙攣可伴肌痛、肌強(qiáng)直和或不自主運(yùn)動及頭、頸、肢體、軀干扭轉(zhuǎn)畸形等。呈繼續(xù)的節(jié)律性肌收縮，間有肌松弛者稱陣攣性肌痙攣；較持久的肌收縮則稱強(qiáng)直性肌痙攣。大部分痙攣屬于此種。,3. 震顫:是由于主動肌與拮抗肌交替收縮引起的關(guān)節(jié)不自主的、快速節(jié)律性運(yùn)動，這種運(yùn)動可有一定方向，但震幅大小不一，以手部最常見，其次為眼瞼、頭和舌部。4. 肌陣攣:為肌肉或肌群突發(fā)的，短促的閃電樣

19、不自主收縮?？梢娪谡Ｈ?，病理性肌陣攣分為節(jié)律性和非節(jié)律性兩種，以前者多見。,5. 舞蹈樣運(yùn)動:是一種無目的，沒有預(yù)兆的無規(guī)律、不對稱、幅度不等的快速的不自主運(yùn)動。頭面部舞蹈運(yùn)動表現(xiàn)為皺額、瞬目、咧嘴、舌不自主伸縮、搖頭晃腦等轉(zhuǎn)瞬即逝的怪異活動。常影響說話，在肢體表現(xiàn)為無一定方向的大幅度運(yùn)動，患者常難以維持一定的姿勢。,6. 手足徐動癥:又稱指劃運(yùn)動。以肌強(qiáng)直和手足緩緩的強(qiáng)直性伸屈性運(yùn)動為特點(diǎn)，可發(fā)生于上肢、下肢、面部和頭顱。通常以上肢

20、遠(yuǎn)端和面部最明顯?；颊叩氖种赋３霈F(xiàn)不規(guī)則的“蠕動樣”徐動性運(yùn)動，掌指關(guān)節(jié)過度伸展，諸指扭轉(zhuǎn)，可呈“佛手”樣的特殊姿勢。參與徐動性動作的肌肉張力增高。下肢受累時，行走發(fā)生困難，諸趾扭轉(zhuǎn)，拇趾自發(fā)性背屈?；颊叱尸F(xiàn)各種奇形怪狀的不自主動作。舌頭時而伸出，時而縮回。頭部向左右兩側(cè)扭來扭去，有時咽肌受累而發(fā)生吞咽和構(gòu)音困難。這些不自主動作于安靜時減輕，睡眠時完全停止，精神緊張或隨意動作時加重，但感覺正常，智力可有減退,7. 扭轉(zhuǎn)痙攣:又名變形肌張

21、力障礙、扭轉(zhuǎn)性肌張力障礙，是軀干的徐動癥。臨床上以肌張力障礙和四肢近端或軀干順軀體縱軸畸形扭曲為特征，肌張力在扭轉(zhuǎn)時增高，扭轉(zhuǎn)停止時正常。其它不自主運(yùn)動還有偏側(cè)投擲運(yùn)動、肌纖維震顫，肌束顫動和肌纖維顫動等。,1 臨床表現(xiàn) 患者坐臥不安、撕扯衣服和床單、企圖拔除身上的導(dǎo)管、定時、定向能力障礙。能夠交流的病人可能說出些有意義的句子，但余下的大部分都是無理智的，該類患者往往夸大地抱怨疼痛，通常不能配合護(hù)理人員，聽從指令則更為困難，其生命體

22、癥也有異常，血壓升高，呼吸心率增快，產(chǎn)生缺血癥狀，代謝率增加導(dǎo)致全身的氧耗增加，熱量需求增加，呼吸頻率加快，與呼吸機(jī)不同步，導(dǎo)致氣道壓力升高，通氣不足，PaO2 降低和PaCO2 升高。,2.1 藥物相互作用 術(shù)后患者用藥較多，常會產(chǎn)生不可預(yù)知的相互作用，導(dǎo)致煩躁激動和意識紊亂。這些藥物包括苯二氮卓炎，阿片類，吸入性麻醉藥，抗膽堿藥，抗生素，肌松劑，它們可能產(chǎn)生未知的相互作用導(dǎo)致難以預(yù)計的情況，尤其在老年病人。 鎮(zhèn)痛不全 是ICU 中

23、術(shù)后患者產(chǎn)生煩躁激動的主要原因之一。不充分的鎮(zhèn)痛往往是由于擔(dān)心呼吸抑制或藥物依賴而使用了低于最佳劑量的濃度內(nèi)環(huán)境變化 大多數(shù)醫(yī)院的ICU 都發(fā)生過把低氧誤診為煩躁激動的事故，PO2 低于60mmHg 有助于激動的發(fā)生。低血壓也會導(dǎo)致激動，與低灌注引起的腦損傷有關(guān)。低血糖會導(dǎo)致嚴(yán)重的激動。尿液中重金屬含量的升高，如鉛、汞和錳也被證實(shí)是重癥患者產(chǎn)生激動的重要原因。戒除酒精或其他藥物如可卡因，阿片類藥物和其他鎮(zhèn)靜藥物時，均會加重腦損傷和激動

24、。吸煙者可能因?yàn)槟峁哦∪狈Χa(chǎn)生激動。,腦損傷 包括閉合性腦損傷和動脈瘤破裂出血，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。血栓破裂也會引起激動。 腦膿腫，癲癇，感染如腦膜炎，空氣栓塞均與持續(xù)和嚴(yán)重的激動狀態(tài)有關(guān)。較常見的是在額葉損傷的情況下，患者的煩躁程度進(jìn)行性加重，尤其是在醒來時，雖然難以控制，但可能是患者恢復(fù)的陽性癥狀。 非同步機(jī)械通氣 通常發(fā)生在功能較差的呼吸機(jī)，對患者自主呼吸的反應(yīng)延遲。由于氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激，短期或長期插管的病人都會產(chǎn)生激動。有

25、些插管患者由于無法交流而更為焦慮?；颊咄ǔＲ?yàn)閾?dān)憂病情嚴(yán)重而焦慮激動。 ICU 環(huán)境 持續(xù)燈光的刺激會進(jìn)一步加重病人的煩躁激動。,定義 指患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，呼吸輔助肌活動增強(qiáng)，可有呼吸頻率，節(jié)律異常。病因 1.呼吸系統(tǒng)疾病 a呼吸道疾病.肺炎.慢性阻塞性肺氣腫 .過敏性哮喘 b胸廓活動障礙.胸廓畸形.大量胸腔積液

26、 c膈肌運(yùn)動受限.大量腹水,2.循環(huán)系統(tǒng)疾病.急性左心衰.心包積液 3.中毒性疾病.酸中毒.藥物中毒.毒氣 4.血液系統(tǒng)疾病.白血病. 5神經(jīng)系統(tǒng)疾病.重癥肌無力.腦出血診斷(病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、鑒別診斷） 1.病史a發(fā)病緩急.持續(xù)時間 b伴隨癥狀.咽痛.心悸 c既往史.支氣管哮喘.

27、過敏.緩解方式 d注意季節(jié)性,2呼吸困難類型 ①吸氣性呼吸困難 多見于大氣道阻塞典型時吸氣出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間肌下陷）及吸氣性哮鳴音 ②呼氣性呼吸困難 多見于慢性阻塞性肺疾病，呼氣延長且費(fèi)力常伴哮鳴音 ③混和性呼吸困難 多見于肺部疾病如重癥肺炎、大片肺不張，常有呼吸頻率加快,④勞力性呼吸困難 常見于心功能不全，嚴(yán)重時患者常取端坐位e伴隨癥狀 ①伴發(fā)

28、熱咳嗽常見支氣管肺部疾病，有大量粉紅色泡沫痰考慮急性肺水腫、左心衰②伴發(fā)熱胸痛常見肺炎，突發(fā)呼吸困難伴胸痛常見肺梗③伴昏迷多見于腦出血、中毒,呼吸狀態(tài)的觀察 1哮喘性呼吸：見于哮喘，肺氣腫 2緊促呼吸:見于胸膜炎，肋骨骨折，胸椎疾病。 3膚淺不規(guī)則：見于周圍循環(huán)衰竭。 4嘆息呼吸;見于咦正，疲勞，周圍循環(huán)衰竭。 5蟬鳴呼吸：見于會厭部位阻塞及上呼吸道的梗阻：三凹征---吸氣相出

29、現(xiàn)胸骨上窩，鎖骨上窩，肋間隙向內(nèi)凹陷 6鼾聲性呼吸;下呼吸道梗阻：呼出氣流不暢，呼氣用力，呼氣時間延長,見于昏迷及咳嗽無力。 7點(diǎn)頭呼吸;見于垂死者 8 潮式呼吸：見于腦炎，顱內(nèi)壓升高，腎衰竭。 9深快呼吸：見于缺氧，代x謝性酸中毒。,定義 咯血指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出者。標(biāo)準(zhǔn) 咯血量500ml/24h為大量咯血病因 1、呼吸系統(tǒng)疾病 a支氣管擴(kuò)張 多有慢性咳嗽、咳膿痰、反復(fù)

30、咯血史、肺部可有固定濕啰音b肺結(jié)核 浸潤性肺結(jié)核可有小量咯血，結(jié)核空洞時大咯血，痰菌陽性c肺癌 多見多年吸煙史的中老年人，痰中帶血或小量咯血d肺膿腫 都有發(fā)熱胸痛伴有臭味膿血痰,2、循環(huán)系統(tǒng)疾病 a急性左心衰 多有高血壓冠心病史,常有粉紅色泡沫樣痰 b風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 小量咯血因肺瘀血或肺毛細(xì)血管破裂，大咯血因支氣管粘膜下靜脈破裂 3、外傷 如

31、胸部刺傷、醫(yī)療操作（胸腔穿刺) 4、伴出血傾向疾病 血小板減少性紫癜、 5、其他比較罕見的疾病 子宮內(nèi)膜異位癥,鑒別診斷 1、鼻咽口腔出血如牙齦口腔粘膜出血一般不伴咳嗽，閉口吸吮可吐出血液與唾液混和檢查口腔發(fā)現(xiàn)出血處2、嘔血 出血多位于食管、胃、十二指腸之前常有惡心及上腹部不適，嘔吐物可混有食物，常伴黑便，既往常有潰瘍病史或肝硬化史等。咯血常有喉部癢感引起咳嗽，咳出血痰?；煊刑狄?，血痰可持續(xù)數(shù)天，常有

32、肺或心臟病史,最突出的癥狀（一）誘因　（二）部位?。ㄈ┬再|(zhì)?。ㄋ模┏掷m(xù)時間及其緩解　少數(shù)病人可無疼痛，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。,,50,51,,,,血 壓 BPblood pressure,2,3,4,體 溫 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脈 搏 P pulse,52,,,,皮膚粘膜skin &

33、; membrane,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of one's eye,通過對生命“八征”的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥——T、P、R、BP， C、A、U、S。1、體溫（T）： 正常值為 36 ~ 37℃； 體溫超過 37℃稱為發(fā)熱，

34、 低于 35℃稱為低體溫。,53,2、脈搏（P）： 正常 60~100次/分、有力； 同時聽診心音，心律整齊、 清晰有力，未聞及雜音。3、呼吸（R）： 正常 14 ~ 28次/分、平穩(wěn)； 同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,54,（1）體溫：增高示有感染性或炎癥疾患。過高可能為中暑或腦干損害；過低提示為休克，第三腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過

35、量。（2）脈搏：不齊提示心臟病。微弱無力可能為休克或內(nèi)出血等。過速提示休克，心力衰竭，高熱或甲亢危象；過緩則可能為顱內(nèi)壓增高或阿-斯綜合征。,4、血壓（BP）： 正常收縮壓 ＞100 mmHg 或平均動脈壓 ＞70 mmHg（平均動脈壓＝舒張壓 ＋ 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg， 則稱之為高血壓。,56,（3）呼吸：深而快的規(guī)

36、律性呼吸常見于糖尿病酸中毒。淺而速的規(guī)律性呼吸見于休克，心肺疾病或藥物中毒。（4）血壓：過高提示高血壓危象，高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高等；過低可能為脫水，休克，暈厥，燒傷，腎上腺皮質(zhì)功能減退或深昏迷狀態(tài)。,5、神志（C）： 正常神志清楚、對答如流， 采用格拉斯哥評分≥ 9分； 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（

37、刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。,58,6、瞳孔（A）： 正常直徑 3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（U）： 正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。,59,8、皮膚黏膜（

38、S）： 皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致； 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,60,皮膚粘膜變化意義黃染可能是肝昏迷或藥物中毒。紫紺多為心肺疾患。多汗提示有機(jī)磷中毒、甲亢危象或低血糖。蒼白見于休克、貧血或低血糖。潮紅為阿托品類藥物中毒、高熱、一氧化碳中毒等。大片皮下瘀斑可

39、能為胸腔擠壓綜合征。面部皮脂腺瘤提示結(jié)節(jié)硬化癥，可合并癲癇。,氣味酒味為急性酒精中毒。肝臭味示肝昏迷。蘋果味提示糖尿病酸中毒。大蒜味為敵敵畏中毒。氨味可能為尿毒癥。,頭面部：注意頭發(fā)內(nèi)的皮下瘀斑或頭皮血腫。鼻和耳道溢液或出血常見于顱底骨折。瞳孔縮小提示有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒；瞳孔散大見于阿托品類藥物中毒或深昏迷狀態(tài)；雙瞳孔不等大常見于腦疝形成。眼底視乳頭水腫為顱內(nèi)壓增高的體征。,胸部桶狀胸、叩診反響、唇甲紫紺、

40、肺部聽診有羅音等提示有嚴(yán)重的肺氣腫和肺部感染，可能合并肺性腦病。心律異常見于心房纖顫，心房撲動，阿-斯綜合征等。,腹部：肝、脾腫大合并腹水者常出現(xiàn)肝昏迷。腹部膨隆且有壓痛可能為內(nèi)出血或麻痹性腸梗阻。,四肢：肌束震顫見于有機(jī)磷中毒。雙手撲翼樣震顫多見于代謝性或中毒性疾病。杵狀指提示慢性心肺疾患。指甲內(nèi)有橫行白線提示重度貧血或重金屬中毒。雙下肢可凹性浮腫可能為心、肝、腎病。,由于顱內(nèi)壓力增高，造成腦組織移位，危及生命。臨床上

41、常見為小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）和枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）。 ⑴. 進(jìn)行性意識障礙。 ⑵. 一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)減弱或消失，或伴有對側(cè)肢體力弱，錐體束征陽性?；螂p側(cè)瞳孔散大，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直。 ⑶. 明顯脈搏減慢，血壓升高或突然下降。 ⑷. 呼吸減慢，不規(guī)則或出現(xiàn)呼吸暫停。,為眼外肌協(xié)同運(yùn)動麻痹，兩眼不能同時偏向一側(cè)，同時向上，向下；聚合或回到中央。但兩眼的作用仍然是平衡的，不產(chǎn)生復(fù)視。 病變

42、在大腦皮層的側(cè)視中樞或腦干的旁展核。,刺激性病變— 兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)動,,,,破壞性病變— 兩眼注視病灶側(cè)（偏癱對側(cè)）,,,,刺激性病變— 兩眼向病灶對側(cè)轉(zhuǎn)動,,,,破壞性病變— 兩眼注視病灶側(cè)（偏癱對側(cè)）,,,,上丘的刺激性病變引起與垂直性協(xié)同運(yùn)動麻痹相反，兩眼仰視肌痙攣，此時兩眼陣攣性地向上仰視，持續(xù)數(shù)秒以至數(shù)小時瞳孔可以擴(kuò)大和固定，并可伴以頸后仰、強(qiáng)迫性奔跑、幻覺和其他精神異?？梢娪谀X炎后震顫麻痹綜合

43、征的晚期或因服用酚噻嗪類藥物引起,1、眼瞼下垂 2、眼球向內(nèi)、上、下活 動不能 3、交叉性復(fù)視 4、該側(cè)眼球外展位 5、瞳孔擴(kuò)大，對光和調(diào) 節(jié)反射消失。,,中腦缺血性病變和炎癥，常為雙側(cè)和不完全性動眼麻痹，多伴腦干癥狀腦疝——天幕疝時同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹動脈瘤——頸內(nèi)動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)產(chǎn)生癥狀糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多見，瞳孔不影響斜坡腫瘤——雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,腦干反射可確定意識障礙的

44、程度和預(yù)后，應(yīng)予重視。腦干病變的定位可以從呼吸模式、瞳孔變化、眼球運(yùn)動（玩偶頭試驗(yàn) Doll Head Test）和運(yùn)動反應(yīng)來確定，如表2。,急危重癥的處理技巧,,對病人要多關(guān)心 , 多與他們及家屬交談 。處理大小便、翻身過程中不要有任何不耐煩情緒 , 不要說任何傷感情的話。要有主人翁態(tài)度對待患者及家屬。在急性期和恢復(fù)期 , 應(yīng)遵醫(yī)囑及時用藥減輕病人痛苦 , 建立病人對醫(yī)護(hù)人員的信賴感 及時了解家屬及患者動態(tài)。,1. 維

45、持血壓平穩(wěn)：香蕉 2. 降低膽固醇：燕麥、大蒜、香菇、 蘋果 、獼猴桃 3.防止血凝塊的形成：菠蘿,(1)可提高血氧分壓，改善和糾正缺氧性腦組織損害。(2) 還能使正常腦組織血管收縮，出現(xiàn)反盜血，從而使缺血部位的血流量增加。(3)能降低顱內(nèi)壓，改善機(jī)體生命活動和醒覺狀態(tài)，有助于意識障礙的恢復(fù),——對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷

46、、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,91,92,,,,,,,,,,,,,,( critical patient ),( acute patient ),,(emergency patient),(non-emergency patient),5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施,30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理,30分鐘至1小時予急診處理,可根據(jù)當(dāng)時

47、急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治,,,( fatal patient ),刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇,生命垂?；颊?有生命危險急癥者,暫無生命危險急癥者,普通急診患者,非急診患者,A、呼吸困難（Asphyxia） — 端坐體位 — 立即開放氣道 — 給予有效吸氧,93,B、大出血（Bleeding） — 立即徹底止血 — 建立靜脈通路 — 快速補(bǔ)液擴(kuò)容,94,C1

48、、心悸（Cardiopalmus） — 端坐體位 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,95,C2、昏迷（Coma） — 開放氣道 — 有效吸氧 — 建立靜脈通路,96,D、瀕死狀態(tài)（Dying） — 立即呼救、仰臥位 — 盡快徒手心肺復(fù)蘇 — 電擊除顫+復(fù)蘇藥物,

49、97,2、最基本的五項急救首要措施 ——適用于任何急危重癥：（1）體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道——保持呼吸道暢通（3）有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠（5）糾正水電酸鹼失衡——酌情靜 脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,98,3、廣義的ABCD“萬用”急救流程： 適用于任何急危重癥—— A.判斷+氣道：快速判斷， 確

50、定病人昏迷后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和 床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征,99,100,,,,,A,第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸,第三步 循

51、 環(huán)Circulation 心臟（心力、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質(zhì)）,第四步 評 價Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度,B,C,D,萬用的急診施救措施與流程,,通過對所謂生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重點(diǎn)體格檢查，來快速識別病人是否屬于常見急危重癥的“六衰”范疇。有關(guān)急危重癥的處理技巧，請記住最重要的思路是先“處置”、再“診斷”，采取最基本的五項急救首要

52、措施，廣義和狹義的ABCD急救流程，現(xiàn)場急救“七大”基本技術(shù)，以及各種支持療法與高級手段。,101,謝謝,常規(guī)監(jiān)測項目呼吸功能 氧合：口唇和血液顏色，F(xiàn)IO2、SpO2 通氣：胸廓運(yùn)動，肺呼吸音，RR，VT,VE,Paw,PETCO2循環(huán)功能 : ECG,HR,心律,ST段,NIBP, IBP,CVP,尿量特殊監(jiān)測 心排血量（無創(chuàng)、有創(chuàng)） 肌松藥監(jiān)測（TOF）,吸入全麻藥濃度 肺動脈壓（

53、PAP，PASP，PADP，PCWP）,,CO2監(jiān)測儀有不同的樣本分析方法旁流型(Sidestream):由置于氣管導(dǎo)管接口的采樣管抽出呼吸氣體，輸送到機(jī)內(nèi)進(jìn)行分析主流型(Mainstream):紅外線傳感器貼緊在氣管導(dǎo)管周圍直接測定。,主流型和旁流型測定PETCO2的優(yōu)缺點(diǎn)比較 主流型 旁流型氣管導(dǎo)管接頭脫落 可檢出 可檢出延遲測定

54、 不發(fā)生 發(fā) 生氣體樣本泄漏 不發(fā)生 發(fā) 生反應(yīng)時間 很 快 快探頭損壞 有時發(fā)生 不發(fā)生多種氣體分析 不發(fā)生 發(fā) 生非氣管插管病人使用 不能 能水汽堵塞 極少 經(jīng) 常,,,,

55、PETCO2可反映肺通氣和肺血流量PETCO2≌PACO2≌PaCO2如肺泡通氣或肺血量減少通氣/血流（V/Q）和肺內(nèi)分流（Qs/Qt）發(fā)生變化，PETCO2不能完全代表PaCO2,上升支、肺泡平臺、下降支、基線P、Q、R為呼氣相R、S、P為吸氣相曲線與基線之間的面積是二氧化碳排出量,不能隨意向病灶側(cè)凝視，兩眼注視偏癱側(cè)（病灶對側(cè)）多伴有同側(cè)外展神經(jīng)麻痹可同時損害錐體束而發(fā)生對側(cè)偏癱,,,,,,,8區(qū)刺激,8區(qū)破壞,

56、注視癱瘓側(cè)病灶對側(cè),注視癱瘓對側(cè)病灶側(cè),橋腦破壞注視癱瘓側(cè)病灶對側(cè),垂直注視麻痹可伴有 瞳孔對光反應(yīng)消失、兩眼幅輳消失 （Parinaud癥群） 常見于松果體和四疊體腫瘤垂直性協(xié)同運(yùn)動麻痹時玩偶眼現(xiàn)象可以存在,病變位于中腦，埃-魏氏核尾部損害所致側(cè)視運(yùn)動正常（非內(nèi)直肌麻痹）瞳孔收縮喪失（會聚反應(yīng)與瞳孔括約肌均由埃-魏氏核管理）一眼的視力障礙而缺乏強(qiáng)迫兩眼物象合一的要求、嚴(yán)重近視、

57、疲勞，甚至某些神經(jīng)癥患者也可有會聚運(yùn)動障礙,1、眼瞼下垂 2、眼球向內(nèi)、上、下活 動不能 3、交叉性復(fù)視 4、該側(cè)眼球外展位 5、瞳孔擴(kuò)大，對光和調(diào) 節(jié)反射消失。,,動眼神經(jīng)麻痹可以是部分性的，表現(xiàn)為眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼內(nèi)肌正常僅眼內(nèi)肌障礙--瞳孔散大，對光反射及調(diào)節(jié)反應(yīng)減退或消失，眼外肌正常動眼神經(jīng)核性損傷常為部分性、雙側(cè)性動眼神經(jīng)自核至眶上裂這一段，其纖維緊聚一起，受損時

58、常為完全性麻痹進(jìn)入眼眶內(nèi)后，動眼神經(jīng)的末梢部份分散支配各眼肌，因此受損時常引起不完全麻痹,中腦缺血性病變和炎癥，常為雙側(cè)和不完全性動眼麻痹，多伴腦干癥狀腦疝——天幕疝時同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹動脈瘤——頸內(nèi)動脈、顱底動脈環(huán)動脈瘤可壓迫動眼神經(jīng)產(chǎn)生癥狀糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多見，瞳孔不影響斜坡腫瘤——雙側(cè)動眼神經(jīng)麻痹,,,,,,,,有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1 麻痹癥狀可有患側(cè)眼瞼結(jié)膜充血、水腫、突眼可有視網(wǎng)膜靜脈怒張或出血，并可有視乳頭水腫