神經(jīng)重癥患者肺胸部護(hù)理

1、神經(jīng)重癥患者胸肺部護(hù)理,,胸肺部護(hù)理包括哪些措施,神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素,,設(shè)定護(hù)理記錄單,一、評估要到位,設(shè)定每日評估表,,聽診,順序：前胸—兩側(cè)—背部自上而下，左右對比正常呼吸音：支氣管、肺泡、支氣管肺泡呼吸音,一、評估要到位,正常胸部X片,肺不張,肺紋理重,一、評估要到位,胸片X線評估,一、評估要到位,痰液分度,姜超美，白淑玲.人工氣道后痰液粘稠的判別方法及臨床意義，中華護(hù)理雜志。1994，27（7）：434,一

2、、評估要到位,做胸肺部護(hù)理的注意事項,禁忌癥：-生命體征不穩(wěn)定-高顱壓狀態(tài)-嚴(yán)重癲癇發(fā)作-氣胸-急性肺水腫-咳血-高危出血者-哮喘持續(xù)狀態(tài),適應(yīng)癥：-氣管插管拔管前-氣管切開前-應(yīng)用支氣管鏡前-呼吸機(jī)調(diào)校前后1小時-注意治療前暫停鼻飼、同時保持ICP正常、治療前后30分鐘取血氣分析,誰來給予？,護(hù)士醫(yī)生胸肺部治療師,,首選：胸肺部治療師其次：護(hù)士、醫(yī)生,二、給予要及時,何時給予？,1.翻身、扣背、霧化

3、吸入、氣道吸引,怎樣給予？,翻身拍背,,能降低腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率,翻身時注意患者體位擺放,方法：五指并攏，掌心呈空心 掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部痰液聚集肺葉順序：肺底→肺尖，外側(cè)→內(nèi)側(cè)時間：每一肺葉叩擊1--3 min，速度為每秒1-2次。鼓勵病人作深呼吸和咳嗽、咳痰,成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識［J］.中國呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(2):105-110,翻身

4、,拍背,頻率：2~3h/次，每一肺葉叩擊3分鐘，（120~180次/分）,方法：叩擊者兩手成杯狀，以手腕力量從肺底自下而上，由外向內(nèi)迅速而有力的叩擊胸壁,注意：拍背時需用避開身體的禁忌部位，給予患者側(cè)臥,,建議：使用壓縮霧化吸入器。因為它可以將藥液霧化成3～6um的細(xì)小微粒，可直接進(jìn)入細(xì)支氣管甚至肺泡，被粘膜吸收（1b證據(jù)）,霧化器：濕度低，刺激性大，病人較難接受，同時濕化效果差。,,,為有創(chuàng)通氣病人提供主動濕化時，建議濕化器能夠提

5、供濕度水平在33mg/L至44mg/L，Y型口處氣體溫度在34℃-41℃，相對濕度100%（A級推薦）。,張紅霞. 超聲霧化吸入效果的影響因素及護(hù)理［J］.現(xiàn)代保健·醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(5):109,但應(yīng)注意,材料：吸痰管型號選擇（F）=（人工氣道套管內(nèi)徑-1） × 2吸痰壓力選擇：160mmHg （1mmHg =00133KPa）我國衛(wèi)生部要求150~200mmHg 經(jīng)口咽通氣管吸痰較經(jīng)口鼻吸痰更能有

6、效清除氣道分泌物。將吸痰管插至導(dǎo)管長度再延長 1cm處行吸痰，不僅能達(dá)到深吸痰方式的效果，而且引發(fā)的并發(fā)癥相對較少，對氣道黏膜損傷小。人工氣道患者需要做聲門下吸引（A級推薦）陳東穎.放置口咽通氣管吸痰對重型顱腦損傷患者的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(9),氣道吸引方法：,,,,口咽通氣管吸引：適于昏迷伴有舌后墜、躁動咬管、癲癇持續(xù)狀態(tài)、牙關(guān)緊閉的重癥患者,①,,,人工氣道吸引,②,a.聲門下吸引按需吸痰的發(fā)生率

7、低，痰液過多，建議使用持續(xù)聲門下吸引，可延遲VAP的發(fā)生（1b級證據(jù)）,b.人工氣道的濕化,加溫加濕：效果最好，罐中水溫50-70℃，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30-35℃，濕度98-99%。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰、常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20-40分鐘滴入0.45-0.9%NS 2ml,或者4-6滴的速度滴入，總量>200ml/日，兒童20-30分鐘滴入3-10滴

8、，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。,b.人工氣道的濕化,人工鼻：-優(yōu)勢：只是起到自身的過濾作用，有效避免了細(xì)菌污染而造成的VAP的發(fā)生，不能提供額外的熱量及水分。-缺點：①使用時間僅為24-48h；②不具備提供理想的氣道溫濕度；③存在無效腔，增加呼吸功；④容易堵塞人工氣道。,陳立萍,宗永忠,李青荷,等. 使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術(shù)濕化液量探討. [J]護(hù)士進(jìn)修雜志2012,27(18):1644-1646Doyle.

9、A&M.Doyle&P.T.Craven. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. [J]. Journal of Critical Care .2011,26, 637VillafaneM.C&G.Cinnella. Gradual Reduction of Endotracheal Tube D

10、iameter during Mechanical ventilation via Different Humidification devices. [M].anesthesiology .1996,85(6)1341-1349.,美國呼吸治療學(xué)會(AARC)2010年關(guān)于氣道內(nèi)吸引的指南： 如果在吸痰時，患者的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高氧濃度，吸痰前30、60s，兒童和成人吸100％的氧；嬰兒提供高于基礎(chǔ)氧濃

11、度(原設(shè)置的氧濃度)的l0％。但Santos等研究指出，急性肺損傷患者吸入100％的氧氣>5min會導(dǎo)致不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，使肺內(nèi)分流更加惡化，通氣血流下降。,,C.纖維支氣管鏡吸引,氣道吸引的負(fù)面影響,張帆，管玉梅，張慶.不同吸痰時間對重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的影響.護(hù)理研究雜志，2004，18（12）1:207,,,,,吸痰末顱內(nèi)壓會隨著吸痰時間延長明顯高于吸痰前，為此瞬間顱內(nèi)壓增高可能會導(dǎo)致腦疝。,氣道吸引時應(yīng)控制在15秒；

12、進(jìn)行集中護(hù)理，即患者應(yīng)用甘露醇降顱壓后，集中進(jìn)行氣道濕化、震動排痰、氣道吸引等操作，同時觀察顱內(nèi)壓波動（B級推薦）,原理：“水往低處流”的重力作用依據(jù)：肺葉及支氣管的解剖及痰液位置禁忌：咯血、呼吸功能不良、嚴(yán)重心血管疾病、極度衰弱或意識障礙者不宜行體位引流。,2.體位引流,注意：應(yīng)將病灶肺段 ( 肺葉 ) 置于高位，通過重力、叩擊拍打使痰液從病變處引流到大支氣管，經(jīng)咳嗽或吸引排出體外。當(dāng)分泌物積聚在左肺（右肺）中、下葉可用軟枕墊高髖

13、部，給予右（左）側(cè)臥位,側(cè)臥位：增強(qiáng)V，Q，肺部通氣量，用于大量痰液排除不暢時,增強(qiáng)通氣血流比值，緩解肺水腫，特別是對于 ARDS患者可以增加功能性殘氣量,3.振動排痰,原理：提供兩種力①松弛力：針對支氣管黏膜表面黏液及代謝物②排除力幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向排除體外,振動排痰儀器操作流程,Vest氣道清除系統(tǒng)作用機(jī)理,通過高頻的振蕩，使粘附在氣道表面的分泌物得到松解，粘液的物理性狀發(fā)生了改變（大塊的變成小塊）。

14、作用于胸壁的正壓產(chǎn)生了呼出的氣體，壓力釋放后產(chǎn)生了吸氣的氣流，改變粘液表面的剪切力并能使使分泌物從小氣道肺深部向大氣道方向推動，通過胸壁振蕩刺激纖毛的擺動頻率,優(yōu)點,更安全減少搖低床頭的次數(shù)大量臨床試驗驗證了其安全性易使用各種體位均有效可以和其他肺部治療設(shè)備聯(lián)合使用可編程減少護(hù)士工作量更高效排出分泌物的效果好確保每次治療的一致性同步可進(jìn)行噴霧治療幫助患者肺部神經(jīng)及肌肉恢復(fù)功能,,,結(jié)論：1.重癥腦損傷患者

15、使用振動排痰機(jī)可有效清除呼吸道分泌物，提高氧和指數(shù)與氧分壓。2.振動排痰治療要由低頻開始，在患者耐受的情況下，逐漸過度到高頻率，減少負(fù)面影響。3.血壓、心率是振動排痰過程中需要監(jiān)測的指標(biāo),4.體位擺放,床頭抬高30º,床頭抬高需要建立標(biāo)識,體位要抬高30~45°-對于無特殊禁忌癥的神經(jīng)重癥疾病患者應(yīng)盡量抬高床頭30～45°以減少HAP發(fā)生 （A級推薦），但是神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者需考慮腦灌注壓，合理

16、調(diào)整高度。 （A級推薦）-當(dāng)患者胃殘留量較高時，吸入性肺炎的發(fā)生率較高，主要與GCS<9分，床頭抬高<30°有關(guān)。（A級推薦）Hilinski AM，Stark ML Memory aide to reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonla[J]．Crit Care Nur．2006．26(5)：79-80．Institute for He

17、ahhcare Improvement．Implement the venti—lator bundle．lmplementtheV—entilatorBundle．htm．Accessed April 25，2007．宿英英，黃旭升，潘速躍，等.神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識.中華神經(jīng)科雜志，2012,5（10）:752-756,患者男性，73歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力6小時”急診以腦梗死收入院。既往高血壓病史20余年；急診CT

18、示：右側(cè)額、頂、顳葉大面積低密度灶。入院時患者處于昏睡狀態(tài)，GCS評分9分，給予血管內(nèi)低溫治療,呼吸機(jī)使用，ICP監(jiān)測等救治方案。但是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，因此給予了胸肺部護(hù)理，最終好轉(zhuǎn)。,病例分享,第1日正常胸片,第4日肺不張,第6天纖支鏡后肺復(fù)脹，肺紋理重,第13日正常胸片,患者胸肺部護(hù)理的過程,神經(jīng)肌肉、肺和胸部疾患,,呼吸肌疲勞、肺不張、氣道阻力增加,,換氣不全PO2下降PCO2升高,,慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮

19、喘、心功能不全,,通氣、血流比例失調(diào),,氧和不全PO2下降,,急性呼吸功能障礙Ⅱ型、 Ⅰ型呼衰,,患者處于低氧血癥，需要立即進(jìn)行氧療,,即使氧療， PcO2 ≤ 50mmhg，P O2 ≥50mmhg，而呼吸≥40次/min,,保障生命體征的安全，防止呼吸心跳驟停，保持有效通氣,,人工氣道的建立,胸肺部護(hù)理效果不佳時-建立人工氣道,,90例人工氣道患者常規(guī)護(hù)理模式出現(xiàn)的護(hù)理問題,王瓊，張智慧，王潔雪.品管圈工作模式在ICU人工氣道