神經(jīng)重癥患者的電生理監(jiān)測

1、NCCU病房的神經(jīng)功能監(jiān)測,2014-4-17,內(nèi)容提要,組建NCCU的目的和意義,NCCU治療疾病卒中，急性腦脊髓損傷呼衰、心衰并發(fā)癥神外、介入患者術(shù)后監(jiān)護NCCU是多科的協(xié)作,腦出血患者在NCCU的生存率更高,NCCU的生存率更高,腦出血患者：NCCU&ICU,95年ICU97年NCU死亡率減低康復率增加住院時間短,神外術(shù)后患者：NCCU減少住院日,顱骨切開術(shù),顱骨骨折,神外術(shù)后患者：NCCU減少總花費,顱骨

2、切開術(shù),顱骨骨折,NCCU的醫(yī)師配置,NCCU的護士配置,護士3班倒,監(jiān)護室的基本技術(shù),NCCU的優(yōu)勢,神經(jīng)功能監(jiān)測,TCD監(jiān)測,TCD簡介,顳窗血流信號流速形態(tài),顱內(nèi)血管狹窄血流速度診斷標準(大于40歲年齡組)如果年齡在60歲以上，則上述收縮期和平均血流速度標準要降低10-20CM/S,遲發(fā)性血管痙攣監(jiān)測,病例討論,李云閣，315，SAH綠道女，47歲12月27日發(fā)病突發(fā)頭痛伴意識障礙12月28日入院,12-27頭CT

3、：SAH，腦室內(nèi)積血,12-28DSA示右后交通動脈瘤+填塞術(shù),,臨床變化,治療1周后(1-11)病情好轉(zhuǎn)意識：嗜睡肌力：左下肢4級,入院時(1-4)意識障礙：昏睡疼痛刺激后四肢可活動,,6天,,,No.1SAH：遲發(fā)性血管痙攣,發(fā)生了什么情況？,血管痙攣！！,12-28手術(shù)后TCD結(jié)果大致正常,Vs 150cm/sVd 60cm/sVm 90cm/sPI 1.0,Vs 140cm/sVd 50cm/s

4、Vm 80cm/sPI 1.1,12-29TCD：血管痙攣，右側(cè)為著,Vs 155cm/sVd 73cm/sVm 100cm/sPI 0.82,Vs 240cm/sVd 100cm/sVm 147cm/sPI 0.95,12-30TCD：血管痙攣加重,Vs 240cm/sVd 55cm/sVm 117cm/sPI 1.6,Vs 200cm/sVd 90cm/sVm 127cm/s

5、PI 0.87,12-31TCD：血管痙攣加重,Vs 170cm/sVd 80cm/sVm 110cm/sPI 0.82,Vs 290cm/sVd 130cm/sVm 183cm/sPI 0.87,1-4TCD：血管痙攣好轉(zhuǎn),Vs 160cm/sVd 80cm/sVm 107cm/sPI 0.75,Vs 170cm/sVd 90cm/sVm 117cm/sPI 0.68,TCD

6、變化趨勢圖,,,No.1SAH：遲發(fā)性血管痙攣,,6天,血管痙攣已經(jīng)悄悄發(fā)生,針對性的治療逆轉(zhuǎn)了病情,保證正常的循環(huán)血量-3000左右入量升血壓-去甲腎腦脊液置換-腰穿手動置換尼莫地平、法舒地爾,血管痙攣的治療方法,平均流速Vm>120cm/s對MCA的探測效果肯定但ACA/PCA效果不可靠每日監(jiān)測，動態(tài)觀察TCD血管痙攣≠臨床癥狀性血管痙攣,TCD對SAH血管痙攣的診斷,The role of transcran

7、ial Doppler ultrasonography in the diagnosis and management of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage,,,,SAH：遲發(fā)性血管痙攣,,,CI：支架術(shù)后,患者××，男，78歲發(fā)病時間9時0分就診時間16點0分主訴：突發(fā)頭暈惡心嘔吐7小時，加重伴四肢無力言語不清2小時,,,溶栓綠道,急診查體

8、：血壓150/90mmHg, 心率80次/分昏睡，疼痛刺激可睜眼雙眼向左凝視，雙瞳等大D=3.0mm，光反射存在四肢無法抬起，可配合握手，疼痛刺激肢體有回縮雙側(cè)病理征陽性 NIHSS評分22分,,,DWI：雙側(cè)小腦半球、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)丘腦梗死,,,MRA左椎動脈未見顯示右椎動脈高度狹窄近閉塞,,,發(fā)病機制右側(cè)椎動脈嚴重狹

9、窄近閉塞梗死部位位于雙側(cè)小腦、丘腦、枕葉局部血栓形成閉塞右側(cè)小腦后下動脈栓子脫落導致雙側(cè)丘腦、枕葉多發(fā)栓塞腦干缺血低灌注表現(xiàn)混合機制,,,血管內(nèi)治療獲益與風險,急診血管內(nèi)治療的獲益開通右椎動脈恢復基底動脈血供，阻止病情進一步惡化雙側(cè)小腦、丘腦、枕葉閉塞病灶雖然存在但肢體癱瘓可能恢復，功能可能恢復 風險腦出血腦水腫、腦疝,急診血管內(nèi)治療,,,支架術(shù)后病情變化,支架后2h：昏睡，凝視，四肢輕癱，NIHSS：22分支

10、架24h：癥狀無明顯改善或加重，NIHSS：22分支架后7d：凝視恢復，余無改善，NIHSS：20分 20天出院時：氣管切開術(shù)后，神清，四肢肌力3級，雙側(cè)病理征陽性。NIHSS：9分,,,No.2CI：支架術(shù)后,術(shù)后5天最為兇險,支架內(nèi)血栓，再狹窄？小腦梗死，腦疝？神經(jīng)源性肺水腫，機械通氣？脫水、心肺功能，休克？肺水腫？重癥感染？,支架狹窄？,TCD監(jiān)測局部血流速度支架后狹窄，血流增快，嚴重時血流減低消失受發(fā)熱及血壓的

11、影響每日監(jiān)測右椎及基底動脈血流CTA檢查脫機后,長時間意識障礙，對過敏無法及時反應(yīng)沒有完成,支架狹窄？TCD監(jiān)測,,右椎動脈,支架狹窄？TCD監(jiān)測,,,支架狹窄？TCD監(jiān)測,支架狹窄？TCD監(jiān)測,支架后TCD血流變化趨勢,,支架后沒有嚴重狹窄及閉塞,,,,TCD對顱高壓的診斷,顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測,顱高壓舒張期血流減低嚴重負向消失,病例討論,***，302，SAH，男，48歲12月9日DSA右側(cè)后交通動脈瘤，左側(cè)頸內(nèi)動脈

12、末端閉塞12月12日神外手術(shù)右額顳開顱動脈瘤夾閉+去骨瓣減壓術(shù),12月8日CT，術(shù)前,12月9日DSA右側(cè)后交通動脈瘤,,12月9日DSA左側(cè)頸內(nèi)動脈末端閉塞,,12月13日CT，術(shù)后,TCD頻譜的變化：顱高壓緩解,12月12日術(shù)前,12月13日術(shù)后,側(cè)腦室引流：反應(yīng)顱內(nèi)壓變化,12月20日,12月21日,12月22日,不通---->通,12月20日,12月21日,12月22日,病例介紹,**，304，SAH，男，45歲主訴

13、：突發(fā)頭痛惡性嘔吐DSA前交通動脈瘤，栓塞術(shù)后查體：昏睡、刺激四肢可動,2-27 TCD：雙側(cè)大腦中及右大腦前流速快，波形高尖，提示顱高壓，Vm左 160 右147,脫水降顱壓治療2-28 TCD 雙側(cè)大腦中流速較前快，頻譜形態(tài)較前好轉(zhuǎn) Vm左 250 右212,臨床好轉(zhuǎn)，顱高壓緩解，血流速度恢復,TCD 2-29 右側(cè)MCA流速增快，頻譜形態(tài)尚可。Vm左 217 右254,TCD 3-2 雙側(cè)大腦中動脈血流速度下降，Vm 左16

14、6 右 170,腦死亡的診斷,釘子波、震蕩波雙側(cè)MCABA,NICU患者的TCD,TCD對顱高壓的監(jiān)測指標,PI(搏動指數(shù))PI=(Vs-Vd)/Vm舒張期和收縮期血流相差越大PI越高波形越陡峭一般PI<1.0,甘露醇治療效果評價,PI↑反應(yīng)顱高壓PI的自身變化更有意義PI減低提示有效,TCD的連續(xù)監(jiān)測,微栓子監(jiān)測,頸內(nèi)動脈狹窄無癥狀微栓子剝脫術(shù),病例-趙**,主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語利4天診斷：腦梗

15、死（右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）肺CT考慮肺動靜脈瘺可能性大TCD發(fā)泡試驗,經(jīng)食道超聲結(jié)果,發(fā)泡試驗方法,,氣體微栓子的制備,發(fā)泡試驗過程錄像,錄像,EEG監(jiān)測,腦電圖簡介,腦電分區(qū),腦波的頻率,頻率的測量,腦波的波幅,腦電波的分類,其它腦波,多發(fā)性棘波,棘慢復合波,尖慢復合波,α節(jié)律 8-13Hz后頭部：頂、枕、后顳區(qū)閉眼放松鑒別：Rolandic 區(qū)的μ節(jié)律：睜眼，運動感覺可使之消失睡眠期的紡錘波注意部位和反應(yīng)性額區(qū)很少出現(xiàn)

16、，可能耳電極活化α泛化：異常，分布于全頭部α前移：前頭部明顯，頭外傷，抗癲癇藥，α昏迷，去皮質(zhì)睜閉眼試驗,后頭部α節(jié)律,,,重癥卒中：EEG監(jiān)測,***，女，70歲主訴：突發(fā)意識不清2天頭CT示左側(cè)基底節(jié)出血，破入腦室診斷腦出血，出血量增加，家屬拒絕手術(shù)查體：中昏迷，四肢刺激無活動發(fā)病1月，陣發(fā)性呼吸增快、心率增快,,,發(fā)病第3天,,,發(fā)病1月余,腦電圖，伴呼吸快、心率快、瞳孔大,腦電圖11-29，無臨床發(fā)作,診斷右側(cè)顳

17、葉癲癇,診斷依據(jù)右側(cè)顳葉起源，不規(guī)則30Hz快節(jié)律呼吸增快，瞳孔增大，持續(xù)約20分鐘安定20mg靜推后EEG異常節(jié)律消失呼吸增快緩解，瞳孔增大恢復復查EEG，右額前顳不規(guī)則尖慢綜合波加用抗癲癇藥，病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)出NICU,腦電圖監(jiān)測NCSE,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)：NCSEICU中日益引起重視與疾病嚴重程度不一定一致臨床無抽搐，EEG可見癲癇樣放電安定可以中止發(fā)作,2024/2/24,EEG監(jiān)測，有助于發(fā)現(xiàn)NCSE,,

18、,,腦死亡病例,郭**，307，SAH，女，42歲12月6日發(fā)病頭痛、頭暈，意識障礙，呼之可睜眼,左大腦中分叉部動脈瘤右頸內(nèi)C1段夾層動脈瘤,,,,12月9日手術(shù)左大腦中動脈瘤夾閉+去骨瓣減壓,術(shù)后發(fā)現(xiàn)精神癥狀,神清，能對答但是-------胡言亂語,12月13日腦電圖 中度異常，雙額、前中顳慢波，左側(cè)為著,12-29再出血，深昏迷,2011-12-30 5pm,深昏迷呼吸機無自主呼吸腦死亡評價,2011-12-31

19、10am 腦電圖,2012-1-4下午,SEP監(jiān)測,誘發(fā)電位概述,定義：神經(jīng)系統(tǒng)接受內(nèi)、外界“刺激”所產(chǎn)生的特定電活動。作用：側(cè)面顯示神經(jīng)系統(tǒng)及大腦高級活動的功能狀態(tài),誘發(fā)電位的檢測,誘發(fā)電位的應(yīng)用,20世紀50年代（1950年）開始應(yīng)用70年代，計算機技術(shù)的發(fā)展，進步,腦電圖與誘發(fā)電位,,,C3’ C4’SEP,疊加技術(shù)重復技術(shù),誘發(fā)電位波幅低，1uv；腦電背景，10uv,鎖時關(guān)系：同一時間點出現(xiàn),,時間,潛伏期,信號處理系統(tǒng)

20、,誘發(fā)電位的參數(shù)和測量,潛伏期波幅,誘發(fā)電位的發(fā)生源及意義,EP發(fā)生源的確定方法動物試驗臨床病理相關(guān)病變-----表現(xiàn)術(shù)中直接測試橋小腦角手術(shù)時記錄各EP的發(fā)生源仍有爭論,刺激→記錄,,N9周圍神經(jīng);N13脊髓;N20皮層,體感誘發(fā)電位,N8周圍神經(jīng);N22脊髓;P40皮層,體感誘發(fā)電位,刺激腕部，接收3點時限：鎖時功能波幅,SEP 1級,SEP 2級,SEP 3級,SEP 4 級,表3 GCS與預后,表4 SE

21、P與預后,腦死亡診斷,SEP顯示N13以后電位消失,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,丁則昱北京天壇醫(yī)院NICU,神經(jīng)重癥監(jiān)護NICU,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,內(nèi)容提要,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,背景：腦死亡,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,美國Mayo Clinic研究，1996-2007腦死亡評價NICU醫(yī)師成為主力神內(nèi)，NICU醫(yī)師，需要掌握腦死亡評價技術(shù),腦死亡的定義,包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪

22、失的不可逆狀態(tài)1995年美國神經(jīng)病學學會（AAN）昏迷的原因明確，排除一切可逆性昏迷的原因腦干反射消失呼吸停止Practice parameters for determining brain death in adults (summary statement). The quality standards subcommittee of the american academy of neurology. Neurolog

23、y. 1995;45:1012-1014,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,腦死亡的診斷標準,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,病因 明確,呼吸暫停試驗陽性,腦干反射消失,美國,中國,,,腦死亡,,輔助 檢查,病因 明確,呼吸暫停試驗陽性,腦干反射消失,,,腦死亡,,輔助 檢查,美國：2011年的《成人腦死亡診斷循證指南更新版》中國：2009年由衛(wèi)生部制定的《腦死亡判定標準(成人)(修訂稿)》,輔助 檢查,腦死

24、亡,,,12小時 重復,輔助檢查,美國腦血管造影單光子發(fā)射體層攝影 -------------first腦電圖TCD、CTA、MRA---------------------second中國腦電圖TCD體感誘發(fā)電位,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,,神經(jīng)功能評價,,研究方法,納入2011.11至2013.10腦死亡評價患者根據(jù)腦死亡診斷步驟完成情況和效果輔助檢查在診斷過程中的作用,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷

25、的作用研究,呼吸暫停試驗方法,脫機8～10 min吸氧管至氣管隆凸水平6L/min氧流量呼吸暫停試驗陽性無自主呼吸血氣分析：PCO2≥60 mm Hg或高于基線20 mm Hg,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,,,,,,,,吸氧,,TCD診斷腦死亡方法,探測血管3條雙側(cè)大腦中動脈(MCA)基底動脈（BA）,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,振蕩波,釘子波,無血流信號,EEG診斷腦死亡方法,腦電圖連接8導EEG

26、敏感度2 μV /mm記錄30分鐘同時記錄心動圖疼痛刺激和光刺激診斷標準腦電靜息，波幅不超過2μV,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,SEP監(jiān)測方法,雙側(cè)上肢SEPN9N13N20雙側(cè)N20消失,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,結(jié)果,患者37例，21男，58.86±12.54（37-96）歲,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,腦死亡評價結(jié)果,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,37例，評價50次臨床

27、評價排除3例；陽性診斷TCD比例最高,神經(jīng)功能評價完成情況,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,TCD3例顳窗欠佳符合診斷93.6%,EEG27例檢查符合診斷92.6%,SEP18例檢查符合診斷100%,37例患者，臨床評價排除3例，余34例進行評價,不同腦死亡評價結(jié)果,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,美國標準的腦死亡診斷率明顯高于中國標準,腦死亡----臨床死亡時間,美國標準診斷腦死亡33例5例放棄出院，余28例，4

28、2.8%存活>3天，最長9天,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,討論：腦死亡的判斷,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,病因 明確,呼吸暫停試驗陽性,腦干反射消失,美國,中國,,,腦死亡,,輔助 檢查,病因 明確,呼吸暫停試驗陽性,腦干反射消失,,,腦死亡,,輔助 檢查,美國：呼吸暫停試驗非常重要中國：輔助檢查比重更高，2項符合后，開始呼吸暫停試驗,輔助 檢查,腦死亡,,,12小時 重復,輔助檢查,TC

29、D,腦電圖,誘發(fā)電位,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,神經(jīng)功能評價,TCD不符合，是否就不能診斷腦死亡？,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,Harborview Medical Center 2001-2007年通過TCD診斷腦死亡病例,38例TCD結(jié)果不支持腦死亡,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,肯定不肯定35%第一次檢查無血流信號,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,TCD不符合腦死亡患者分析,神經(jīng)功能評價對腦死亡判

30、斷的作用研究,TCD不符合腦死亡表現(xiàn)，也可能診斷為腦死亡。,EEG有腦電活動，腦死亡？,56例腦死亡患者11例仍有腦電活性持續(xù)時間36.6h（2-163h）表現(xiàn)：低波幅?、β波；睡眠樣活動；α樣活動腦干反射消失，無自主呼吸，死亡,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,Grigg MM, Kelly MA, Celesia GG, Ghobrial MW, Ross ER. Electroencephalographic acti

31、vity after brain death. Archives of neurology. 1987;44:948-954,EEG不符合腦死亡表現(xiàn)，也可能診斷為腦死亡。,SEP異常不一定為腦死亡,1995年ANN指南中，推薦SEP雙側(cè)N20消失2011年ANN指南中，無SEP我們的研究有腦干反射、有自主呼吸SEP雙側(cè)N20消失神經(jīng)系統(tǒng)疾病導致SEP異常,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,腦死亡的診斷,神經(jīng)功能評價對腦死

32、亡判斷的作用研究,病因 明確,呼吸暫停試驗陽性,腦干反射消失,美國,,,腦死亡,,輔助 檢查,以臨床為基礎(chǔ)，如腦干反射消失呼吸暫停試驗有重要的意義,呼吸暫停試驗安全有效,,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,Mayo Clinic,1996-2007年228例宣布腦死亡的患者,回顧性研究,神經(jīng)功能評價對腦死亡判斷的作用研究,呼吸暫停試驗前后血氣變化：PH↓↓，PO2↓，PCO2↑↑宣布腦死亡常發(fā)生在3天內(nèi)患者常血液動力學