發(fā)熱患者的觀察和護(hù)理

1、發(fā)熱患者的觀察和護(hù)理,體 溫,定義：身體內(nèi)部的平均溫度。通常測(cè)定腋窩、口腔或直腸的溫度來(lái)代表體溫。一般直腸溫度最高，比較接近機(jī)體深部溫度。體溫測(cè)量方法的準(zhǔn)確性由高到低依次為血管、食道和膀胱內(nèi)測(cè)量。,人體正常體溫范圍,19世紀(jì)，Carl Reinhoid August Wunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量：平均體溫37.0 ℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃保持恒定的體溫，是保證新陳代謝和生命活動(dòng)正常

2、進(jìn)行的必要條件。,體溫的形成：機(jī)體產(chǎn)熱和散熱兩生理過(guò) 程動(dòng)態(tài)平衡的結(jié)果,機(jī)體的產(chǎn)熱： 安靜－－肝臟 運(yùn)動(dòng)－－骨骼肌散熱器官－－主要是皮膚，呼吸、排尿、排便也散發(fā)部分熱量散熱方式－－ 輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流、蒸發(fā),體溫的形成,正常體溫(恒定)的調(diào)控:,,調(diào)定點(diǎn)（set point，SP）學(xué)說(shuō),高級(jí)中樞— 視前區(qū)下丘腦前部(POAH),次級(jí)中樞— 延髓、脊髓,,體溫

3、調(diào)節(jié)中樞,,正常人的體溫相對(duì)恒定的，它通過(guò)大腦和丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡。在正常生理狀態(tài)下，體溫升高時(shí)，機(jī)體通過(guò)減少產(chǎn)熱和增加散熱來(lái)維持體溫相對(duì)恒定；反之，當(dāng)體溫下降時(shí)，則產(chǎn)熱增加而散熱減少，使體溫仍維持在正常水平。,熱限的存在,發(fā)熱時(shí)體溫很少會(huì)超過(guò)41 ºC，為什么？,發(fā)熱時(shí)，負(fù)調(diào)節(jié)中樞會(huì)釋放出某些內(nèi)源性降溫物質(zhì)，阻止體溫調(diào)定點(diǎn)無(wú)限上升，這類物質(zhì)被稱為負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)。內(nèi)生解熱物,機(jī)

4、體存在一個(gè)調(diào)節(jié)機(jī)制, 阻止體溫?zé)o限上升。,影響體溫的因素：,年齡: 嬰幼兒略高于成人，老年人略低于成人性別: 女性體溫比同齡男性稍高，約0.3℃，月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高飲食: 饑餓、禁食時(shí)，體溫會(huì)下降；進(jìn)食后體溫可升高。運(yùn)動(dòng)：激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨骼肌強(qiáng)烈收縮，使產(chǎn)熱增加，體溫升高。情緒：情緒激動(dòng)、精神緊張，體溫升高。晝夜：一般清晨2-6時(shí)體溫最低，下午2-8時(shí)最高。實(shí)驗(yàn)表明：下丘腦的視交叉上核很可能是生物節(jié)律的控制中心。

5、藥物：如麻醉藥物會(huì)使機(jī)體對(duì)寒冷環(huán)境的適應(yīng)能力降低。,發(fā)熱（Fever）——在發(fā)熱激活物的作用下，使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，超過(guò)正常值0.5℃時(shí)的病理過(guò)程稱為發(fā)熱。發(fā)熱不是獨(dú)立的疾病，而是多種疾病所共有的病理過(guò)程和臨床表現(xiàn)。發(fā)熱是許多疾病的重要信號(hào)。,發(fā)熱的定義：,發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響,1 物質(zhì)代謝的改變,糖代謝：糖分解代謝↑，血糖↑ ，乳酸↑脂肪代謝：脂肪分解↑，脂肪貯備↓，酮癥、消瘦蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解

6、↑，負(fù)氮平衡維生素代謝: 消耗增多；特別是維生素B和C。水、電解質(zhì)代謝:體溫上升期: 尿量明顯減少。 高熱持續(xù)期: 皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)。 體溫下降期: 尿量恢復(fù)、大量出汗。,發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響,2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高頭疼、頭暈高熱出現(xiàn)煩躁、譫妄小兒高熱引起高熱驚厥 瞻望持續(xù)發(fā)熱：神經(jīng)系統(tǒng)抑制 嗜睡,發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影

7、響,3 循環(huán)系統(tǒng)功能改變 體溫上升1℃，心率增加18次/min 心率增加超過(guò)150次/min，心輸出量反而下降 心率過(guò)快，收縮力加強(qiáng)，增加心臟負(fù)擔(dān) 體溫升高１℃，心率增加１２－１５次／分，心率增加>１５次／分見(jiàn)于甲亢、風(fēng)濕熱、心衰合并感染、心肌炎等， 相對(duì)緩脈見(jiàn)于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響,4 消化功能改變 消化液分泌減少，各種消化酶活性降低5 呼吸功能改變 血溫升高，刺激呼

8、吸中樞并提高呼吸中樞對(duì)CO2敏感性 代謝加強(qiáng)，促使呼吸加快加強(qiáng),發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響,6 免疫功能 發(fā)熱時(shí)，免疫細(xì)胞功能加強(qiáng) 持續(xù)高溫，免疫系統(tǒng)功能紊亂,病因與分類,1.感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲(chóng)等引起的急性或慢性、局部性或全身性感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱。2. 非感染性發(fā)熱。無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：手術(shù)后組織損傷、溶血、惡性腫瘤壞死、內(nèi)臟梗死、肢體壞死等抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕性

9、疾病、血清病、藥物熱等內(nèi)分泌代謝障礙（過(guò)熱）皮膚散熱減少（過(guò)熱） 體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常（過(guò)熱） 自主神經(jīng)功能紊亂（過(guò)熱） ：感染后低熱、原發(fā)性低熱等,發(fā)熱的時(shí)相,,體溫上升期(寒戰(zhàn)期)高溫持續(xù)期(高峰期,稽留期)體溫下降期(退熱期,出汗期）,體溫過(guò)高的臨床表現(xiàn),體溫上升期 驟升、漸升，疲乏無(wú)力,肌肉酸痛,皮膚蒼白, 畏 寒或寒戰(zhàn)、無(wú)汗。高熱持續(xù)期 熱性面容（皮膚潮紅、灼熱、呼吸快、深），心率增快，頭疼，頭

10、暈甚至驚厥、譫妄、昏迷，食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘；口干、尿少退熱期 皮膚溫度降低、大量出汗,發(fā)熱的分度,低熱 37.3-38℃中等度熱 38.1—39 ℃高熱 39.1—41 ℃超高熱 41℃以上,熱 型,定義:發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱的病因診

11、斷和鑒別診斷。,熱 型,稽留熱：體溫持續(xù)高于正常，在39-40℃以上，24小時(shí)波動(dòng)小于1℃。傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎等弛張熱：體溫持續(xù)高于正常，24小時(shí)波動(dòng)大于1℃。風(fēng)濕熱、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫、嚴(yán)重肺 結(jié)核等間歇熱：高熱期與無(wú)熱期交替出現(xiàn)；高熱期〈1天；無(wú)熱期持續(xù)一天到數(shù)天。瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病等,波狀熱：體溫逐漸升高至39℃以上再逐漸下降交替出現(xiàn)。布魯菌病消耗熱：患者在一晝夜中體溫有很大的變動(dòng)，早晨體溫接近正?；?/p>

12、比正常體溫低，下午或晚上發(fā)高燒，體溫可達(dá)４０℃以上。敗血癥；嚴(yán)重的肺結(jié)核馬鞍熱：患者于發(fā)熱3～5天后體溫降至正常，1天后再度上升.登革熱回歸熱：高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)數(shù)天，交替出現(xiàn)回歸熱、何杰金病等不規(guī)則熱：體溫曲線無(wú)規(guī)律。風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎、流感、 阿米巴 膿腫、肺結(jié)核、惡性腫瘤等,熱 型,藥物熱,致熱藥物：,較常見(jiàn)的有抗生素、磺胺類、異煙肼、丙基硫氧嘧啶、對(duì)氨水楊酸、苯妥英鈉等實(shí)際上，任何藥物都可以引起發(fā)熱，包括哪些曾長(zhǎng)

13、期使用或以前曾使用過(guò)而未出現(xiàn)過(guò)問(wèn)題的藥物。尤其常見(jiàn)的是，在使用β-內(nèi)酰胺類似物引起藥熱后，換用其他β-內(nèi)酰胺類制劑或其類似物，仍可持續(xù)發(fā)熱,藥物熱,2024/2/27,23,,藥熱的臨床特征：,于用藥后7～10天出現(xiàn)，短者僅48～72小時(shí)起病常為原發(fā)疾病所致發(fā)熱掩蓋熱型無(wú)特殊可伴有藥物疹、關(guān)節(jié)肌肉疼痛等表現(xiàn)病程后期外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕到中度增多一般停藥后24～72小時(shí)熱退，但退熱時(shí)間與藥物代謝和排泄速度有關(guān),在嚴(yán)密觀察下

14、停藥常常是鑒別藥物熱的常用而有效的手段，尤其是對(duì)那些長(zhǎng)期使用多種抗菌素治療無(wú)效的病人。,★,發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估,4. 異?；?yàn)指標(biāo)血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)量明顯增多及中性粒細(xì)胞的比例明顯增高，多數(shù)提示有細(xì)菌感染存在；白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档图傲馨图?xì)胞比例升高，多數(shù)提示有病毒感染存在。尿常規(guī)：尿中出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞甚至有管型，提示有泌尿系感染存在；尿中有酮體，提示患者存在脫水征象，且與患者的脫水程度成正比。便常規(guī)：便中可見(jiàn)白細(xì)胞和（或）紅細(xì)胞，多提

15、示有細(xì)菌感染。血生化：主要判斷心臟、肝、腎功能和電解質(zhì)情況及患者的營(yíng)養(yǎng)狀況等。C反應(yīng)蛋白（CRP）：可用于細(xì)菌和病毒感染的鑒別診斷：一旦發(fā)生炎癥，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。,發(fā)熱的護(hù)理評(píng)估,4. 異?；?yàn)指標(biāo)病原學(xué)檢查：血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、便培養(yǎng)、各種體液培養(yǎng)（如腦脊液、胸水、腹水）及各種病菌的核酸監(jiān)測(cè)等，提示感染性疾病的病原學(xué)診斷，同時(shí)進(jìn)行藥敏檢測(cè)，為臨床的合理抗生素使用提供依據(jù)。影像學(xué)檢查 如B超、

16、CT、X線，協(xié)助病因診斷。,發(fā)熱的護(hù)理,1. 高熱寒戰(zhàn)的護(hù)理 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)觀察體溫變化 采取有效降溫措施 物理降溫方法，如用冰帽、冰袋冷敷等；對(duì)高熱、煩躁、四肢肢端灼熱的患者可采用25%～50%的酒精擦??；對(duì)高熱伴寒戰(zhàn)、四肢肢端厥冷的患者可用32～35℃的溫水擦?。焕洌兀}水灌腸適用于中毒性痢疾患者；高熱驚厥患者可遵醫(yī)囑采用冬眠療法。對(duì)于高熱及其他降溫效果不佳的患者，可使用冰毯。,發(fā)熱的護(hù)理,1. 高熱寒

17、戰(zhàn)的護(hù)理降溫時(shí)應(yīng)注意冷敷不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間在同一部位，最長(zhǎng)不得超過(guò)30分鐘，以防凍傷。注意觀察周圍循環(huán)情況，出現(xiàn)脈搏細(xì)數(shù)、面色蒼白、四肢厥冷時(shí)，禁用冷敷。 擦浴時(shí)禁忌擦拭胸前區(qū)、腹部、后頸部、足心部；對(duì)全身發(fā)疹或有出血傾向的患者禁忌擦浴降溫。應(yīng)用冬眠療法降溫前，應(yīng)先補(bǔ)充血容量。,發(fā)熱的護(hù)理,1. 高熱寒戰(zhàn)的護(hù)理降溫時(shí)應(yīng)注意使用冰毯墊于患者肩部到臀部，不要觸及頸部（以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心動(dòng)過(guò)緩）。冰毯上不覆蓋任何隔熱用物，以免

18、影響效果。使用冰毯降溫時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，每半小時(shí)測(cè)量一次。定時(shí)翻身擦背，以每小時(shí)翻身1次為宜，避免低溫下皮膚受壓，血液循環(huán)速度減慢，局部循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡。使用冰帽時(shí)，雙耳及后頸部應(yīng)墊上干毛巾或棉布，以免發(fā)生凍傷。清醒患者足部置熱水袋。減輕腦組織充血，促進(jìn)散熱，增加舒適度。,發(fā)熱的護(hù)理,1. 高熱寒戰(zhàn)的護(hù)理患者出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)時(shí)（體溫≥38℃），應(yīng)遵醫(yī)囑及早抽取血培養(yǎng)送檢，并給予患者保暖。心理護(hù)理 高熱持續(xù)期，護(hù)士應(yīng)盡

19、量解除高熱帶來(lái)的身心不適，滿足患者的合理需要；退熱期，護(hù)士應(yīng)滿足患者舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生。,發(fā)熱的護(hù)理,2. 一般護(hù)理休息與生活護(hù)理 發(fā)熱患者應(yīng)臥床休息，減少耗氧量，緩解頭痛、肌肉酸痛等癥狀。病室保持安靜、環(huán)境適宜，室溫18～20℃，濕度50%～60%。飲食與補(bǔ)充水分 提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗。鼓勵(lì)患者多飲水，1～2L/min。,發(fā)熱的護(hù)理,2. 一般護(hù)理保持清潔和舒適①加強(qiáng)口腔護(hù)

20、理，補(bǔ)充水分：提供足夠熱量、蛋白質(zhì)和維生素的流質(zhì)后半流質(zhì)飲食，發(fā)熱時(shí)由于唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，利于病原體生長(zhǎng)、繁殖，易出現(xiàn)口腔感染。②加強(qiáng)皮膚護(hù)理：退熱期大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換床單和衣服，防止著涼，保持皮膚的清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，防止壓瘡的發(fā)生。,發(fā)熱的護(hù)理,2. 一般護(hù)理安全護(hù)理 高熱患者有時(shí)出現(xiàn)躁動(dòng)不安、譫妄，應(yīng)防止跌倒、墜床，必要時(shí)加床檔或用約束帶固定患者。心理護(hù)理 體溫上升期，患者出

21、現(xiàn)發(fā)冷、面色蒼白，產(chǎn)生緊張、不安等心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常關(guān)心患者，耐心解答各種問(wèn)題；退熱期，護(hù)士應(yīng)滿足患者舒適的心理，注意清潔衛(wèi)生。,發(fā)熱的護(hù)理,3. 用藥護(hù)理應(yīng)用退熱藥物的原則① 病因不明不用藥。對(duì)病因不明的發(fā)熱不能亂用退熱藥，尤其是在發(fā)熱初起時(shí)更不能亂用，以免因用藥干擾了發(fā)熱原有的規(guī)律。② 退熱藥很常用，但毒副作用也十分常見(jiàn)。諸如藥疹、胃腸道反應(yīng)、血液系統(tǒng)反應(yīng)及對(duì)肝腎功能的損害等，尤其是當(dāng)久用或過(guò)量使用此類藥物時(shí)，毒副作用更加顯

22、著。因此，退熱藥必須謹(jǐn)慎使用。,發(fā)熱的護(hù)理,3.用藥護(hù)理 退熱藥的藥物不良反應(yīng)① 苯胺類 對(duì)乙酰氨基酚 （泰諾林） 偶見(jiàn)皮疹、蕁麻疹、藥物熱及粒細(xì)胞減少② 吲哚乙酸類 吲哚美辛（消炎痛） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛、眩暈、困倦等。造血系統(tǒng)反應(yīng)：粒細(xì)胞減少，溶血性或再生障礙性貧血。皮膚過(guò)敏反應(yīng)：瘙癢、蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑等。,發(fā)熱的護(hù)理,3.用藥護(hù)理退熱藥的藥物不良反應(yīng)③丙酸類 布洛芬（美林、芬必得） 一般為輕度的胃腸道不

23、適，偶有皮疹和耳鳴，頭痛及氨基轉(zhuǎn)移酶升高等，也有引起胃腸道出血而加重潰瘍的報(bào)道④水楊酸類 阿司匹林（巴米爾） 較常見(jiàn)的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等胃腸道反應(yīng)。,發(fā)熱的護(hù)理,3. 用藥護(hù)理退熱藥用藥后的觀察① 監(jiān)測(cè)生命體征變化，觀察皮膚情況，加強(qiáng)皮膚護(hù)理。退熱期大量出汗，應(yīng)隨時(shí)擦干汗液，更換床單和衣服，防止受涼。保持皮膚發(fā)熱清潔干燥，對(duì)于長(zhǎng)期持續(xù)高熱臥床者，防止壓瘡的發(fā)生。病情嚴(yán)重或昏迷的患者，應(yīng)協(xié)助改變體位，防止壓瘡的出現(xiàn)

24、。,發(fā)熱的護(hù)理,3. 用藥護(hù)理退熱藥用藥后的觀察② 注射用退熱藥：如阿尼利定、賴氨酸阿司匹林。阿尼利定肌肉注射前應(yīng)向患者詢問(wèn)是否有吡唑酮類或巴比妥藥物過(guò)敏史，有過(guò)敏史者應(yīng)避免使用本品；不得與其他藥物混合注射、賴氨酸阿司匹林對(duì)老年體弱或體溫達(dá)43℃以上應(yīng)嚴(yán)格掌握給藥劑量，以免出汗過(guò)多引起虛脫。,發(fā)熱的健康宣教,向患者講解休息、飲水的重要性。 指導(dǎo)患者對(duì)自我病情判斷，如發(fā)熱的程度、伴隨癥狀等變化。 指導(dǎo)患者正確服用退熱藥。 指導(dǎo)患

25、者飲食注意事項(xiàng)。 教會(huì)患者及家屬正確監(jiān)測(cè)體溫及物理降溫的方法，做好自我監(jiān)測(cè)，主動(dòng)、及時(shí)就醫(yī)。,病例分析（一）：,應(yīng)用退熱藥的注意事項(xiàng)：口服退熱藥：對(duì)乙酰氨基酸（泰若林緩釋片）應(yīng)整片服用，不得碾碎或溶解后服藥；服用后應(yīng)多飲水，避免大量出汗后虛脫；出汗后及時(shí)為患者更換衣服及床單，以增加患者的舒適度。囑患者服用退燒藥后盡量少下床活動(dòng)，避免跌倒，護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視給予協(xié)助。外用退熱藥：吲哚美辛栓：肛門(mén)給藥，輕輕塞入肛門(mén)約2cm處，給藥后

26、囑患者勿立即去廁所。,針對(duì)皮疹患者的護(hù)理要點(diǎn)告知患者勿抓撓，可遵醫(yī)囑使用外用藥物保持皮膚清潔干燥，勿使用刺激性物品，忌用堿性肥皂在高熱期禁用酒精擦浴每天用溫水擦浴，水溫不可過(guò)熱,,如何區(qū)分術(shù)后吸收熱及感染性發(fā)熱？術(shù)后吸收熱常為2-3天內(nèi)，體溫一般在37-38℃，持續(xù)時(shí)間在2-3天即恢復(fù)正常，并且無(wú)任何伴隨癥狀，對(duì)術(shù)后吸收熱不需要特殊處理，可向患者解釋發(fā)熱的必然性，讓患者多飲水，防止受涼。感染性發(fā)熱主要表現(xiàn)為體溫超過(guò)38℃，伴