重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用

1、專題通信作者：張麗娜，Ｅｍａｉｌ：ｚｌｎ７０９５＠１６３ｃｏｍ重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用姜宋，張麗娜（中南大學湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南長沙４１０００８）摘要：重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中有著重要的價值和作用，可以對心臟驟停、急性循環(huán)衰竭患者進行快速病因診斷，對重癥患者進行重癥超聲導向的連續(xù)、動態(tài)循環(huán)精細化管理，對全身多個器官的灌注情況進行評估，是重癥醫(yī)生管理重癥患者的有力武器。關鍵詞：超聲檢查；休克；血液灌注中圖分類號：Ｒ５４１

2、文獻標志碼：Ａ文章編號：１００４－５８３Ｘ（２０１７）０５－０３８４－０４ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ１００４－５８３Ｘ２０１７０５００２ＣｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｎｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓＪｉａｎｇＳｏｎｇ，ＺｈａｎｇＬｉｎａＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＸｉａｎｇｙａＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒ

3、ｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１０００８，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｎｇＬｉｎａ，Ｅｍａｉｌ：ｚｌｎ７０９５＠１６３ｃｏｍＡＢＳＴＲＡＣＴ：ＴｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｌａｙｓａｋｅｙｒｏｌｅａｎｄｉｓｏｆｇｒｅａｔｖａｌｕｅｉｎｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｉｎＩＣＵＴｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｃａｎｒａｐｉｄｌｙｄｉａｇｎｏｓｅｔｈｅｃａｕｓｅｓｏｆｃａｒｄｉａｃ

4、ａｒｒｅｓｔａｎｄａｃｕｔｅｃｉｒｃｕｌａｔｏｒｙｆａｉｌｕｒｅ，ａｎｄｃｏｎｄｕｃｔｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ，ｄｙｎａｍｉｃａｎｄｒｅｆｉｎｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ－ｇｕｉｄｅｄｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄａｓｓｅｓｓｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｐｅｒｆｕｓｉｏｎＣｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅｓｐｅｃｉａｌｉｓｔｓｃａｎｍａｋｅｔｈｅｃｒｉｔｉｃａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄａｓａｐｏｗｅｒｆｕｌｔｏｏｌｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔ

5、ｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉｌｌｐａｔｉｅｎｔｓＫＥＹＷＯＲＤＳ：ｕｌｔｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ；ｓｈｏｃｋ；ｈｅｍｏｐｅｒｆｕｓｉｏｎ張麗娜，女，醫(yī)學博士，碩士研究生導師，中南大學湘雅醫(yī)院重癥醫(yī)學科副主任，中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會青年委員，中國重癥超聲研究組（ＣＣＵＳＧ）核心成員。主要研究方向膿毒癥的臨床與基礎研究，重癥超聲與血流動力學治療。重癥超聲在重癥患者中的應用革新了我們對重癥患者的診斷治療流程，成為過去２０年里重癥醫(yī)學臨床實踐的一

6、個重要進展。重癥超聲是在重癥醫(yī)學理論指導下運用超聲技術，針對重癥患者進行的問題導向的、多目標整合的動態(tài)評估過程，是確定重癥治療，尤其是血流動力學治療方向及指導精細調整的重要手段［１］。重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用涉及到從急性循環(huán)衰竭的病因診斷和精細化循環(huán)管理的各個方面，本文就從上述兩方面對重癥超聲在重癥患者循環(huán)管理中的作用進行簡要的闡述。１重癥超聲與急性循環(huán)衰竭的病因診斷１１幫助快速發(fā)現(xiàn)心臟驟停原因心臟驟停是ＩＣＵ急性循環(huán)功能障礙

7、最嚴重的情況之一，快速發(fā)現(xiàn)導致心臟驟停的可逆性因素并給予針對性治療是搶救生命的關鍵，但此時常規(guī)的有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測及外出轉運檢查都受到時間和條件的限制。重癥超聲可以在最小程度干擾心肺復蘇過程下快速鑒別出心包壓塞、嚴重低血容量、嚴重心功能不全、肺栓塞、主動脈夾層及氣胸等幾種常見可逆性因素導致的心跳驟停，從而挽救患者生命。例如在患者心臟驟停時，可立即啟動心臟驟停超聲診斷方案－ＳＥＳＡＭＥ方案［２－３］。該方案從肺部開始：首先，排除氣胸；其次

8、，按照床旁肺部超聲檢查（ＢＬＵＥ）方案（呼吸困難的快速篩查方案）檢查，可以診斷一半的肺栓塞患者；第三，按照ＦＡＬＬＳ方案（基于肺部超聲的液體管理方案），迅速排除單純的低血容量情況。以上這些情況都是啟動液體復蘇過程可能遇到的障礙，但是通過超聲檢查可以在幾秒鐘或幾分鐘內即獲得第一手資料。ＳＥＳＡＭＥ方案進一步掃描腹部，可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷導致的大出血，并通過掃描遠端股靜脈發(fā)現(xiàn)另一半非創(chuàng)傷患者肺栓塞。此外，調整合適的窗口可通過觀察心包腔的改變診斷心包

9、壓塞。當氣胸、低血容量、肺栓塞、心包壓塞這４個主要、高發(fā)生率的可逆心跳驟停原因均被排除后，在胸外心臟按壓的間隙在劍突下窗口（無需中止心臟按壓），或者確定存在合適的檢查窗口后在胸骨旁窗口（需要移開胸外心臟按壓的手）掃描心臟可得到心室顫動、房室阻滯及再次心搏停止的提示。ＳＥＳＡＭＥ方案優(yōu)點在于僅使用一個便攜式超聲探頭即可完成對心跳驟停患者心臟、肺臟、靜脈、腹部的快速檢查，啟動非?？焖?。所以當患者出現(xiàn)心跳驟停時，建議４８３《臨床薈萃》２０１７

10、年５月５日第３２卷第５期ＣｌｉｎｉｃａｌＦｏｃｕｓ，Ｍａｙ５，２０１７，Ｖｏｌ３２，Ｎｏ５聲心動圖學會和歐洲心血管影像學會（ＡＳＥ／ＥＡＣＶＩ）超聲心動圖評估左心室舒張功能指南從臨床實用性角度簡化了評估方法，用四個變量即二尖瓣環(huán)ｅ＇（間隔＜７ｃｍ／ｓ，側壁＜１０ｃｍ／ｓ）、平均Ｅ／ｅ＇＞１４、左心房最大容積指數(shù)＞３４ｍｌ／ｍ２、ＴＲ峰值流速＞２８ｍ／ｓ評估患者舒張功能具有較好的敏感性和特異性［９］。舒張功能不全在重癥患者具有較高的發(fā)生率

11、，舒張功能不全患者容量耐受性差，容量治療空間小，容量反應性極有可能在容量治療后短期內發(fā)生逆轉，因此了解舒張功能對容量治療決策具有重要意義。同時在脫機困難患者管理中左心室充盈壓力評估也具有重要意義，可幫助了解脫機困難原因、制定呼吸循環(huán)管理策略。由此可見，以血液流動方向為指引的重癥超聲評估涉及重癥患者急性循環(huán)衰竭的具體問題環(huán)節(jié)，從而達到進行精細化循環(huán)管理目標。圖２超聲心動圖評估左心室舒張功能ａ左心室收縮功能正常時診斷左心室舒張功能障礙的流程

12、圖；ｂ左心室收縮功能異常時評價左心房充盈壓及左心室舒張功能障礙程度分級的流程圖（翻譯自《２０１６年ＡＳＥ／ＥＡＣＶＩ超聲心動圖評估左心室舒張功能指南》）２２重癥超聲與循環(huán)障礙患者的器官功能保護重癥患者循環(huán)障礙時受累的不僅有循環(huán)功能，還常常累及肺、腎、腦、胃腸等其他器官。不恰當?shù)难鲃恿W治療決策可能加重各個臟器的損傷。器官與器官之間存在著相互影響，這就要求動態(tài)監(jiān)測，兼顧整體與局部的平衡協(xié)調。器官灌注導向的血流動力學治療在維持患者整體和局