麻醉術(shù)前訪視及麻

1、麻醉術(shù)前訪視及麻醉前評(píng)估的內(nèi)容,,,作為一名麻醉醫(yī)生，首要職責(zé)就是保證手術(shù)病人的生命安全，同時(shí)也應(yīng)為手術(shù)的順利開(kāi)展提供必要的條件，為病人的盡快盡可能的功能康復(fù)提供高質(zhì)量的心理及生理保護(hù)。安全的麻醉始于手術(shù)前全面的麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備工作,能極大地化解手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)全面的評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)一些未知病情，這樣麻醉醫(yī)生就能預(yù)見(jiàn)到問(wèn)題所在，并制定出相應(yīng)計(jì)劃來(lái)最大限度地減小手術(shù)麻醉給患者帶來(lái)的負(fù)面影響。另外，術(shù)前評(píng)估給予醫(yī)生信心和處理突發(fā)事件的心理準(zhǔn)備

2、，亦使患者增加對(duì)麻醉醫(yī)生的信任。,,【麻醉前評(píng)估的最終目標(biāo)】 最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。并盡可能地降低圍術(shù)期費(fèi)用?！韭樽砬霸u(píng)估的手段】 閱讀病歷，體檢病人、與病人交流獲取相關(guān)病史，最終達(dá)到掌握病情的目的。,,【麻醉前評(píng)估的內(nèi)容】1.獲得有關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀態(tài)的資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。必要時(shí)就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)醫(yī)師、病人取得共

3、識(shí)。2.指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問(wèn)題，解除病人的焦慮和恐懼。告知患者有關(guān)麻醉、圍手術(shù)期治療以及疼痛處理的事項(xiàng)，以減輕患者的焦慮和促進(jìn)恢復(fù)。,,【麻醉前評(píng)估的時(shí)間】 平診手術(shù)：術(shù)前一日；急診手術(shù)：麻醉前?！韭樽砬暗脑u(píng)估的重點(diǎn)】 循環(huán)功能(含血容量與血紅蛋白)及呼吸功能(含呼吸道通暢與否)，凝血功能和肝腎功能。【麻醉前評(píng)估的結(jié)果】1.根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起始時(shí)間)；,,2.在無(wú)

4、必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求； 3.填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍術(shù)期處理方案，例如：自體輸血，備血量，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特殊監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要，有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等； 4.進(jìn)行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在《麻醉知情同意書(shū)》上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意。,,第一節(jié)  病史詢問(wèn)1.詳細(xì)詢問(wèn)及查閱住院病歷，分析原發(fā)病的發(fā)生、發(fā)展

5、及其嚴(yán)重程度，以及治療方法及治療效果，應(yīng)特別注意生命體征的變化和液體平衡狀態(tài)。2.了解病人精神狀態(tài)，發(fā)育情況，有無(wú)貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、過(guò)度肥胖。近期內(nèi)的體重變化。小兒麻醉必須常規(guī)稱體重。了解病人日?；顒?dòng)情況，包括最大活動(dòng)量。3.仔細(xì)檢查和查閱體檢記錄，注意血壓、脈搏、體溫、呼吸、血、尿、糞、出凝血時(shí)間等常規(guī)檢查結(jié)果。以及全面檢查了解心、肺、肝、腎、腦等生命器官的功能狀況。,,4.檢查中發(fā)現(xiàn)有明顯異常或并存內(nèi)科疾病時(shí)，常需進(jìn)一

6、步作有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查或特殊功能檢查，必要時(shí)同有關(guān)醫(yī)生商討進(jìn)一步術(shù)前準(zhǔn)備的措施。5.詢問(wèn)病史時(shí)以“器官系統(tǒng)”為主線，重在疾病的癥狀、體征、治療的近期變化，對(duì)不熟悉的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療用藥等應(yīng)積極尋求專科醫(yī)生的幫助，應(yīng)明確治療現(xiàn)患病癥及并存疾病所用藥物種類、劑量，抗高血壓藥、抗心律失常藥、抗心絞痛藥、抗凝藥、抗糖尿病用藥如胰島素以及抗痙攣藥是重點(diǎn)，應(yīng)對(duì)是否繼續(xù)使用、停藥的潛在反應(yīng)、與麻醉藥的相互作用等問(wèn)題做出思考與決定。,,6.了解個(gè)人

7、史，過(guò)去史、以往手術(shù)麻醉史及治療用藥史：（1）個(gè)人史應(yīng)注意是否吸煙、吸煙時(shí)程及量；有無(wú)嗜酒及使用安眠藥等，鼓勵(lì)病人術(shù)前2～4周減少吸煙，術(shù)前一周戒煙，以降低氣道高反應(yīng)性和圍術(shù)期肺部并發(fā)癥；嗜酒者因戒斷酒精會(huì)誘發(fā)嚴(yán)重高血壓、震顫、譫妄和抽搐，并明顯增加麻醉藥用量；濫用興奮藥者可能導(dǎo)致心悸、心絞痛、消瘦和降低心律失常和驚厥的發(fā)作閾值。（2）圍麻醉期用藥所致的意外異常不良反應(yīng)較為多見(jiàn)，應(yīng)注意區(qū)別是變態(tài)反應(yīng)還是藥物反應(yīng)。真正的變態(tài)反應(yīng)病

8、史中有皮膚征象如皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、蕁麻疹，面部或口腔腫脹，呼吸短促、窒息、喘鳴，低血壓血管虛脫等，應(yīng)進(jìn)一步尋找可能的變態(tài)反應(yīng)源。,,（3）對(duì)有麻醉史的病人應(yīng)重在了解：①對(duì)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥物的敏感性；②有無(wú)氣管插管困難病史；④圍術(shù)期有無(wú)麻醉不良反應(yīng)如術(shù)中覺(jué)醒、牙損傷、術(shù)后嚴(yán)重惡心、嘔吐、術(shù)后心梗或心衰、術(shù)后蘇醒延長(zhǎng)等。,,7.在病史詢問(wèn)及病歷的閱讀中，應(yīng)特別注意：（1）診斷是否明確；（2）手術(shù)的部位、方式、時(shí)間長(zhǎng)短及是否有特殊要求

9、；（3）有無(wú)異常的手術(shù)麻醉史、家族史；（4）特別注意病人的特殊狀態(tài)：如妊娠、月經(jīng)期、精神抑郁或焦慮等；（5）有無(wú)遺漏的重要病史及并存疾病(如急性呼吸道感染、哮喘、糖尿病、甲亢、冠心病、青光眼、癲癇等)。,,第二節(jié)  體格檢查麻醉醫(yī)師對(duì)病人的體檢應(yīng)全面，但要突出重點(diǎn)。應(yīng)重在判斷圍麻醉期保持呼吸道通暢的困難程度，心、肺、腦的功能，脊柱、四肢狀況等。一、一般狀況   測(cè)血壓，測(cè)脈

10、搏的節(jié)律及頻率及氧飽滿度；測(cè)呼吸的節(jié)律及頻率及呼吸方式；了解體重與身高，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，以指導(dǎo)用藥量及輸液量， BMI(kg/m2)＝體重(kg)/身高(m2)，正常男性的為22 kg/m2，女性為20 kg/m2， BMI 25～29為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖，若體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的100%，為病態(tài)肥胖。,,,,二、頸部    頭頸部的檢查的目的在于評(píng)估氣管插管的難易程度及圍麻醉期保持呼吸道通暢

11、的困難程度。應(yīng)從張口大小(應(yīng)大于2橫指)、頭頸活動(dòng)度(能自行將下頜觸及胸部，能向后伸展，側(cè)向旋轉(zhuǎn)無(wú)疼痛或感覺(jué)異常)、甲頦距離(頸部完全伸展時(shí)，從下頦突至甲狀切跡的距離，應(yīng)大于3～4橫指)，喉部的活動(dòng)度，有無(wú)甲狀腺包塊、氣管有無(wú)移位等方面評(píng)估。,,三、心、肺   心前區(qū)有無(wú)異常隆起，心界大小、心臟聽(tīng)診有無(wú)雜音、奔馬律、心包磨擦音，呼吸通暢與否，有無(wú)輔助呼吸肌參與呼吸，聽(tīng)診有無(wú)哮鳴音、干濕啰音及范圍。四、腹部

12、腹脹程度、腹壓大小、有無(wú)腹水，包塊，腹壁靜脈曲張。,,五、脊柱四肢   脊柱有無(wú)畸形、感染，四肢肌肉有無(wú)萎縮、杵狀指、紫紺及皮膚感染等。六、神經(jīng)系統(tǒng)   意識(shí)狀態(tài)、顱神經(jīng)功能、認(rèn)知能力及周圍感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能。,,,第三節(jié)  實(shí)驗(yàn)室檢查一、常規(guī)化驗(yàn)檢查我國(guó)目前通用的觀點(diǎn)為：擇期手術(shù)術(shù)前一般應(yīng)檢查近期(一般為術(shù)前一周內(nèi))的血常規(guī)(HB、HCT、BPC)、出凝血功能檢

13、查，對(duì)小兒、50歲以上的病人尤其應(yīng)做此檢查。二、血生化檢查酌情而定。如合并嘔吐頻繁、腸梗阻等情況，年齡＞65歲，患有慢性腎臟疾病、心血管疾病、肝臟疾病、長(zhǎng)期口服洋地黃類藥物、利尿劑、類固醇等類藥物，應(yīng)查血電解質(zhì)及肌酐、尿素氮等。,,三、心電圖年齡＞40歲(男)或50歲(女)應(yīng)做EEG，對(duì)EEG異常結(jié)果，結(jié)合病史、體檢等，決定是否需要進(jìn)一步檢查，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。四、胸部X線片當(dāng)有臨床指征時(shí)，如長(zhǎng)期吸煙、老年人、肥胖

14、、重要器官病變包括惡性腫瘤等，應(yīng)做胸部X線片檢查。,,第四節(jié)  評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)及建立與病人的關(guān)系 麻醉醫(yī)生與擬手術(shù)的病人之間應(yīng)建立良好的關(guān)系，訪視病人中應(yīng)充分考慮到病人及親屬的焦慮、緊張、恐懼，以及因?qū)κ中g(shù)室環(huán)境的陌生而產(chǎn)生的無(wú)助心態(tài)，給病人一個(gè)輕松的環(huán)境，向病人表達(dá)你的關(guān)心和理解，介紹手術(shù)麻醉過(guò)程及手術(shù)后有關(guān)麻醉方面的問(wèn)題，建立起病人對(duì)麻醉醫(yī)生的信賴。對(duì)麻醉方案與麻醉預(yù)案應(yīng)以簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的

15、語(yǔ)言向病人及親屬說(shuō)明，告知與麻醉有關(guān)的術(shù)中的危險(xiǎn)，告訴病人發(fā)生機(jī)率較高的麻醉并發(fā)癥，如硬膜外阻滯后頭痛、神經(jīng)損傷、尿潴留等；全麻氣管插管后咽喉疼痛、聲音嘶啞，惡心嘔吐等；告知病人手術(shù)麻醉過(guò)程中某些用藥與處理無(wú)法及時(shí)與家屬溝通，某些危險(xiǎn)事先無(wú)法預(yù)測(cè)，希望得到理解和支持。并要求病人或委托人在麻醉同意書(shū)上簽字明確表示已知曉麻醉風(fēng)險(xiǎn)，愿意接受麻醉。,,擬定手術(shù)日期后，應(yīng)指導(dǎo)病人禁食、禁水。尤其應(yīng)向小兒家長(zhǎng)介紹術(shù)前禁食的重要意義。一般而言，成人麻

16、醉前禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，如末次進(jìn)食為脂肪含量很低的食物，也至少應(yīng)禁食8小時(shí)，禁水2小時(shí)；小兒術(shù)前禁食固體食物并禁奶8小時(shí)，1～5歲小兒可在麻醉前6小時(shí)進(jìn)少量清淡液體，禁水根據(jù)最新的研究成果，術(shù)前2小時(shí)進(jìn)清淡液體，并不增加誤吸的危險(xiǎn)，建議對(duì)≤36個(gè)月者禁奶和固體食物6小時(shí)，禁飲2小時(shí)，＞36個(gè)月者，禁食8小時(shí)，禁飲清淡液體2小時(shí)。,,根據(jù)麻醉前病人病情和體格情況，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesth

17、esiologists，ASA)將病人分為六級(jí)：ASAⅠ級(jí)：指病人的重要器官功能正常，體格健壯，—能耐受麻醉和手術(shù)；ASAⅡ級(jí)：指病人的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，—能耐受一般麻醉和手術(shù)；ASA Ⅲ級(jí)：指病人重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日常活動(dòng)受限，但尚能完成，―對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮；ASA Ⅳ級(jí)：指病人的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，已威脅安全，施行麻醉和手術(shù)耐受較

18、差；ASAⅤ級(jí)：指病人病情已達(dá)瀕死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)—手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)；ASAⅥ級(jí)：已宣布為腦死亡的病人，其器官被用于捐獻(xiàn)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。,,ASA分級(jí)及病人年齡可以初步預(yù)測(cè)病死率，ASA與病死率之間的關(guān)系見(jiàn)表,,第五節(jié)  全身各器官功能評(píng)估麻醉手術(shù)的危險(xiǎn)性，常因同時(shí)并存重要器官疾病而明顯提高，使麻醉處理復(fù)雜化。 一

19、、心血管系統(tǒng) 區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進(jìn)行心血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容。明顯影響心臟事件發(fā)生率的心血管因素有心功能、心肌缺血(心絞痛、心肌梗塞)、高血壓、心律失常等。 1.心功能分級(jí)：對(duì)心功能評(píng)定目前最適用者仍是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。目前常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)四級(jí)分類法(表1-3)。I、II級(jí)病人進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性應(yīng)有保障。,,NYHA心功能分級(jí)法分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)

20、不受限，無(wú)癥狀，日常活動(dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難。Ⅱ級(jí)日?；顒?dòng)輕度受限，出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息后感舒適。Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀，休息后尚感舒適。 Ⅳ級(jí)休息時(shí)也出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，任何體力活動(dòng)增加不適感。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿藥和低鹽飲食病人，有并發(fā)低血鉀、低血鈉的可能，術(shù)中易發(fā)生心律失常和休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈉和鉀。,,二、呼吸系統(tǒng) 肺部術(shù)后并發(fā)癥是僅次于心血管并發(fā)癥的圍術(shù)期死亡

21、原因，術(shù)前應(yīng)明確肺疾病的類型及嚴(yán)重程度，結(jié)合手術(shù)部位、持續(xù)時(shí)間等因素，對(duì)肺部并發(fā)癥發(fā)生的可能性與危險(xiǎn)性做出判斷，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)處理可明顯降低術(shù)后肺部并發(fā)生的發(fā)生率和病死率。麻醉前應(yīng)了解病人有無(wú)呼吸系統(tǒng)疾病或與其它系統(tǒng)并存疾病。如病人處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，手術(shù)必須推遲到完全治愈1～2 周后方能手術(shù)，否則術(shù)后易并發(fā)肺不張和肺炎。,,臨床評(píng)估呼吸系慢性感染和氣道功能不全的病史和體征有：1.呼

22、吸困難：活動(dòng)后呼吸困難是衡量肺功能不全的主要臨床指標(biāo)。2.慢性支氣管炎：凡一年中有持續(xù) 3 個(gè)月時(shí)間的慢性咳嗽、多痰，有二年以上歷史者可診斷為慢性支氣管炎，此為慢性阻塞性病，術(shù)后易發(fā)生肺泡通氣不足或肺不張。3.感冒：為病毒性呼吸道感染，抑制呼吸功能、呼吸道阻力增加以及對(duì)感染的抵抗力降低。4.哮喘：提示呼吸道已明顯阻塞。,,5.吸煙：10～20支/日，即使是青年人肺功能開(kāi)始就有變化，術(shù)前戒煙24～48小時(shí)，可降低碳氧血紅蛋白含

23、量，戒煙＞4周，可改善纖毛功能并減少氣道分泌及刺激性，擇期手術(shù)前6-8周應(yīng)減少或停止吸煙，能明顯減少圍術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。6.高齡：老年并存慢性疾病，尤以阻塞性肺疾病和肺實(shí)質(zhì)性病變?yōu)槎嘁?jiàn)，它可繼發(fā)引起肺動(dòng)脈高壓和肺心病，是老年人麻醉主要危險(xiǎn)原因之一，須做好細(xì)致的術(shù)前工作。,,肺功能評(píng)估：對(duì)于肺功能差遜的病人，術(shù)前必須行肺功能的檢查，但一些簡(jiǎn)易的床邊檢查的作用也不宜忽視，常用的如下：1.屏氣試驗(yàn)：病人深吸氣數(shù)次后，在深吸氣后憋氣

24、，記錄屏氣時(shí)間。屏氣時(shí)間在30秒以上，提示心肺功能很好，短于20秒者提示肺功不全。2.吹氣試驗(yàn)：被測(cè)者盡力吸氣后做最大呼氣，能在3秒內(nèi)全部呼出者，示用力肺活量正常，若5秒以上才能完成呼氣，提示有阻塞性通氣功能障礙。,,3.登樓梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：病人用正常速度一口氣登上三層樓后，若能在10分鐘內(nèi)心率和呼吸頻率完全恢復(fù)至登樓前水平，且無(wú)心律失常，表明心、肺功能良好。,,三、肝臟 肝臟僅占全身體重的2%，但接受的血流量是心排血量的20%

25、，肝動(dòng)脈供給肝臟血流的25%和需氧量的50%，門靜脈提供肝血流的75%和需氧量的50%。肝臟疾病的嚴(yán)重程度可通過(guò)Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估圍手術(shù)期危險(xiǎn)。,,,Child分級(jí) ：,,絕大多數(shù)全麻及局麻藥對(duì)肝臟均有暫時(shí)影響，手術(shù)創(chuàng)傷、失血、低血壓、低氧血癥或長(zhǎng)時(shí)間使用血管收縮藥等可導(dǎo)致肝血流減少和供氧不足，嚴(yán)重時(shí)可引起肝細(xì)胞損害。肝功能極其多樣復(fù)雜，但對(duì)于麻醉則以凝血機(jī)制和解毒功能最為重要。 1.輕度肝功能不全病人，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受

26、力影響不大。2.中度肝功能不全或?yàn)l于失代償病人，麻醉耐受力顯著減退，需經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，方可施行擇期手術(shù)。3.急性肝炎病人，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)凝血機(jī)制障礙、休克等并發(fā)癥，預(yù)后極為不良，除緊急搶救性手術(shù)外，一律禁忌手術(shù)。,,四、腎臟 腎臟重量?jī)H占全身體重的0.5%，但腎血流量是心排血量的20%，當(dāng)腎動(dòng)脈壓在80～160mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)腎臟雖有自身調(diào)節(jié)功能以維持腎血流量恒定，但外源性影響如交感縮血管作用、腎素-血管緊張素系統(tǒng)仍

27、可引起腎血流的變化，因此，應(yīng)重視急性腎功衰的防治。 老年或并存高血壓、動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重肝病、糖尿病、前列腺肥大病人，容易并發(fā)腎功能不全，應(yīng)進(jìn)行尿常規(guī)及腎功能檢查，以評(píng)估對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受能力。麻醉前應(yīng)查明腎病的病因如腎小球腎炎、糖尿病性腎病等，判斷腎功能的狀況，腎病病人擇期手術(shù)應(yīng)推遲至急性病程消退。,,臨床上一般把腎功能分為四期：1.正常期：檢測(cè)結(jié)果均正常；2.腎功能不全代償期：肝酐消除率降至正常值的50％，肌酐和尿

28、素氮正常；3.失代償期：肌酐清除率常降至正常值的50%以下，肌酐＞132.6umol/L，尿素氮增高；4.尿毒癥期：尿素氮＞18.6μmol/L。,,正常人尿素氮一般在5.36μmol/L以下，不超過(guò)7.14μmol/L。如果尿素氮超過(guò)8.9μmol/L，稱為氮質(zhì)血癥，提示腎小球功能受損；如果超過(guò)28.6μmol/L，患者可出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀。健康男性血清肌酐值為70～106 μmol/L，女性53～80 μmol/L。根據(jù)

29、血清肌酐濃度可將腎功能損害分為：1.輕度損害：132.6～221μmol/L；2.中度損害：229.8～397.8μmol/L；3.重度損害：＞397.8μmol/L。,,五、內(nèi)分泌系統(tǒng) 患有內(nèi)分泌病的手術(shù)病人，全身情況變化較突出，麻醉危險(xiǎn)性增加，應(yīng)注意圍麻醉期處理。1.甲狀腺瘤或結(jié)節(jié)甲狀腺腫病人，麻醉前必須對(duì)呼吸受阻的可能性衡量清楚，并籌劃必要措施。2.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人，術(shù)前必須得到良好的準(zhǔn)備；病人情緒穩(wěn)

30、定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加、脈博穩(wěn)定在90次/分以下、基礎(chǔ)代謝率+20%以下，便可手術(shù)。,,3.糖尿病病人麻醉和手術(shù)，現(xiàn)今已不復(fù)成為嚴(yán)重問(wèn)題。在麻醉時(shí)的困難，并非由于高血糖所致，低血糖休克卻是直接威脅病人安全的因素，麻醉前不必使血糖降至“正?！彼剑鴳?yīng)稍高于此水平。此種病人常合并動(dòng)脈血管硬化。血管硬化的心血管效應(yīng)亦應(yīng)是麻醉前應(yīng)予衡量的病情。圍術(shù)期應(yīng)控制血糖，但要求不宜過(guò)嚴(yán)，因發(fā)生低血糖也可造成嚴(yán)重后果。 4.嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺

31、髓質(zhì)的良性腫瘤，但引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂，病情兇險(xiǎn)，此種病例主要應(yīng)控制發(fā)作并改善全身狀況后再手術(shù)。,,六、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓升高是顱內(nèi)疾患和顱腦外傷時(shí)常見(jiàn)體征。慢性顱內(nèi)高壓，可呈現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、乳頭水腫、一側(cè)瞳孔散大等臨床癥狀或體征。麻醉時(shí)常多見(jiàn)急性顱內(nèi)高壓，病人往往進(jìn)入昏迷狀態(tài)。可根據(jù)昏迷程度判斷顱內(nèi)高壓程度。可用Glasgow 昏迷評(píng)分來(lái)表示昏迷深度。,,格拉斯哥昏迷評(píng)分主要包括三方面的內(nèi)容

32、，即運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力和睜眼能力。 運(yùn)動(dòng)能力　　6分 按吩咐運(yùn)動(dòng) 　　5分 對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生定位反應(yīng) 　　4分 對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生屈曲反應(yīng) 　　3分 異常屈曲 　　2分 異常伸展 　　1分 無(wú)反應(yīng) 語(yǔ)言能力　　5分 正常交談 　　4分 胡言亂語(yǔ) 　　3分 只能說(shuō)出單詞　　2分 只能發(fā)音 　　1分 不能發(fā)音睜眼能力　　4分 自發(fā)睜眼 　　3分 能通過(guò)語(yǔ)言吩咐睜眼 　　2分 通過(guò)疼痛刺激睜眼 　　1分 不能睜眼

33、 昏迷程度判定　　昏迷程度以三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，正常人為15分，8分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。,,七、水和電解質(zhì) 水和電解質(zhì)異常是其他疾病引起的病理生理的結(jié)果，因此麻醉前可借以了解其潛在病情。判斷水和電解質(zhì)異常，須根據(jù)病因、體征及化驗(yàn)結(jié)果等綜合分析，論定其性質(zhì)是等滲、低滲或高滲性失水，然后采取相應(yīng)方法進(jìn)行處理。急診病人水電解質(zhì)平衡失調(diào)以脫水、低鉀或高鉀較多見(jiàn)，對(duì)人體生理機(jī)能擾亂也較大

34、，一般都為等滲性脫水。多伴有血容量不足。血容量補(bǔ)充以迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量和保持血液攜氧能力正常為原則。失血量小于全身血量15%時(shí)，可用乳酸鈉林格氏液、血漿代用品等補(bǔ)充，但輸液量須大于失血量2～3倍。,,急性低鈉即稀釋性低鈉，可引起腦水腫。此時(shí)須快速利尿使血鈉達(dá)130mmol/L，方可麻醉和手術(shù)。由慢性疾病所造成低鈉、常因非短時(shí)間內(nèi)可以糾正，同時(shí)對(duì)麻醉不致產(chǎn)生困難，一般可以不處理。 低鉀時(shí)心血管的功能難以保持穩(wěn)定，擇期手術(shù)應(yīng)術(shù)前及

35、早進(jìn)行補(bǔ)鉀，使血鉀達(dá)到 3.5mmol/L以上方能進(jìn)行手術(shù)。急癥病例可在心電圖監(jiān)測(cè)下，連續(xù)輸入含鉀溶液進(jìn)行麻醉和手術(shù)，維持血清 K+ 濃度，從而使心血管功能穩(wěn)定。但須注意，低鉀病人在擴(kuò)容后，尿量恢復(fù)到40ml/h 方可補(bǔ)鉀，且速度不宜超過(guò)20mmol/h。,,高鉀病人，有心律失常時(shí)，可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注，或用50%葡萄糖加胰島素10單位靜脈推注，每4g糖加1單位胰島素靜滴。還可用速尿和碳酸氫鈉治療。,,八、麻醉期間藥物相