麻醉前訪視研究

1、麻醉病情評(píng)估,,選擇題：麻醉前訪視有沒(méi)有必要？A（有必要）B（沒(méi)必要）,寶寶不開(kāi)心！藍(lán)瘦！香菇！,,什么是麻醉前訪視？,麻醉前訪視是為獲得患者相關(guān)質(zhì)料；完善術(shù)前準(zhǔn)備，制定合適的麻醉計(jì)劃；幫助患者了解麻醉環(huán)境、麻醉流程及配合麻醉，并制定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，簽署麻醉同意書(shū)，對(duì)促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系有顯著意義。,麻醉前訪視內(nèi)容,獲得相關(guān)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和患者精神狀態(tài)的質(zhì)料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析判斷，已完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定合適的

2、麻醉方案。指導(dǎo)患者配合麻醉，回答相關(guān)問(wèn)題，解除患者焦慮和恐懼，取得患者信任。根據(jù)患者的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何相互配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí)。與患者做良好溝通，用患者易懂的詞語(yǔ)介紹麻醉過(guò)程，簽署《麻醉知情同意書(shū)》。,一般將手術(shù)分為幾類？,1、擇期手術(shù)2、限期手術(shù)3、急癥手術(shù) 擇期手術(shù)及限期手術(shù)有充裕的麻醉前準(zhǔn)備，麻醉難度及風(fēng)險(xiǎn)比急癥手術(shù)低！ 急癥手術(shù)未經(jīng)充裕的麻醉前準(zhǔn)備，麻醉難度及風(fēng)險(xiǎn)偏高！ 因此根據(jù)

3、不同的手術(shù)，對(duì)不同的患者做出正確的術(shù)前評(píng)估尤為重要。,麻醉評(píng)估都評(píng)估什么？,根據(jù)患者的具體情況，確定患者是否處于合適的麻醉時(shí)機(jī)。是否必要進(jìn)行其他檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求。填寫術(shù)前訪視單，并制定麻醉及圍手術(shù)期處理方案。,2013《臨床麻醉藥理雜志》推薦的麻醉前訪視及評(píng)估簡(jiǎn)單記憶法：A2，B2，C2，D2，E2，F(xiàn)2，G2.,A——Affirmative history:確切的病史A——Airway:氣道B——Blood

4、 hemoglobin,blood loss estimation,and blood availability:血紅蛋白，失血量估計(jì)，備血B——Breathing:呼吸C——Clinical examination:臨床檢查C——Co-morbidities:合并其他疾病D——Druugs being used by the patient:患者用藥情況D——Details of previous anesthesia an

5、d surgeries:既往麻醉手術(shù)情況E——Evaluate investigations:評(píng)估調(diào)查E——End point to take up the case for surgery:接受手術(shù)前狀態(tài)F——Fluid status:液體狀態(tài)F——Fasting:禁食G——Give physical status:身體狀態(tài)評(píng)分G——Get consent:知情同意,病史：,1、個(gè)人史2、過(guò)去史3、過(guò)敏史4、治療用藥

6、史5、外科疾病史6、以往麻醉手術(shù)史7、今次手術(shù)情況8、內(nèi)科疾病史,,氣道,對(duì)擬經(jīng)口腔插管病人，對(duì)氣道應(yīng)做精確的重點(diǎn)檢查，包括頸椎活動(dòng)度、顳頜關(guān)節(jié)功能和牙齒情況。如果張口度小于4 cm；甲狀軟骨結(jié)節(jié)至頦之間的距離小于三指寬；頸椎活動(dòng)度降低等異常情況，可能屬于困難插管病例。此時(shí)，可做一項(xiàng)預(yù)測(cè)插管困難的簡(jiǎn)單試驗(yàn)：能看到咽柱、軟腭和懸雍垂者，為1類病例；僅能看到腭弓和軟腭，而懸雍垂因有舌根阻擋而看不到者，為2類病例；只能看到軟腭者，為3

7、類病例。在3類病例中用直接喉鏡顯露時(shí)，只有66%病例可以看到會(huì)厭；能看到聲門者不超過(guò)7%。,,呼吸,手術(shù)病人并存急性呼吸系感染（如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎、肺炎）者，術(shù)后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇期手術(shù)必須推遲到完全治愈后1~2周再手術(shù)。如系急癥手術(shù)，應(yīng)避免應(yīng)用吸入全麻，需用抗菌素控制，在獲得咽分泌物或痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，可先用廣譜抗菌素。,呼吸,肺功能的評(píng)估：簡(jiǎn)單易行的肺功能估計(jì)方法有：1、胸腔周徑法：測(cè)量深吸氣與深呼氣時(shí)

8、，胸腔周徑的差別，超過(guò)4 cm以上者，提示無(wú)嚴(yán)重肺部疾病和肺功能不全。2、吹火柴火試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好，否則示儲(chǔ)備低下。3、呼吸困難程度,呼吸,呼吸困難評(píng)級(jí)0 級(jí)：無(wú)呼吸困難癥狀I(lǐng) 級(jí)：能較長(zhǎng)距離緩慢平道走動(dòng)，但賴于步行II 級(jí)：步行距離有限制，走一或二條街后需要停步休息III級(jí)：短距離走動(dòng)即出現(xiàn)呼吸困難IV 級(jí)：靜息時(shí)也出現(xiàn)呼吸困

9、難凡呼吸困難程度已超過(guò)II級(jí)，尤其對(duì)活動(dòng)后明顯氣短、慢性咳嗽痰多、肺聽(tīng)診有干濕羅音或哮鳴音、長(zhǎng)期大量吸煙、老年性慢性支氣管炎及阻塞性、限制性肺功能障礙等病人，術(shù)前還需做詳細(xì)的胸部X線檢查和專門的肺功能測(cè)驗(yàn)。,,臨床檢查,包括三個(gè)部分：1、體格檢查2、實(shí)驗(yàn)室檢查3、特殊檢查,,合并其他疾病,高血壓冠心病充血性心力衰竭心律失常肺部疾病神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等,,患者用藥情況,大部分藥物可延續(xù)到手術(shù)當(dāng)日，但是長(zhǎng)效的藥物需要換成短

10、效藥物，有些藥可能在劑量上有所調(diào)整，如抗高血壓藥、胰島素，某些藥物應(yīng)在術(shù)前停用如單胺氧化酶抑制劑（術(shù)前2~3周停用）、右旋多巴（手術(shù)當(dāng)日停用）、鋰劑（術(shù)前2~3天停用）、阿司匹林（術(shù)前至少停用1周）等。,1、降壓藥,術(shù)前應(yīng)用降壓藥物患者，因吸入麻醉藥能增強(qiáng)血管平滑肌擴(kuò)張、交感神經(jīng)阻斷藥和一些去極化肌松藥的作用。如硝酸甘油，能增強(qiáng)和延長(zhǎng)泮庫(kù)溴銨的作用，故泮庫(kù)溴銨應(yīng)減量。應(yīng)用洋地黃后應(yīng)用鈣劑，心律失常發(fā)生率增加。,2、β受體阻斷藥,術(shù)前患者

11、應(yīng)用時(shí)，可不停藥，但需掌握合適劑量。對(duì)于術(shù)前已有充血性心力衰竭的病例，應(yīng)予逐漸減量并停藥。對(duì)于未過(guò)量的并顧慮停藥后可能出現(xiàn)反跳現(xiàn)象的患者，必要時(shí)借助于較大劑量的擬交感藥物對(duì)心臟進(jìn)行支持。,3、洋地黃、胰島素、皮質(zhì)激素和抗癲癇藥,一般都需要繼續(xù)使用至術(shù)前，但應(yīng)核對(duì)劑量重新調(diào)整。對(duì)一個(gè)月以前曾較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用皮質(zhì)激素而已經(jīng)停服者，手術(shù)中可能發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)激素功能不全危象，因此術(shù)前必須回復(fù)使用外源性皮質(zhì)激素，直至術(shù)后數(shù)天。正式施行抗凝治療的患

12、者，手術(shù)前應(yīng)停止使用，并需設(shè)法拮抗其殘余抗凝作用。患者長(zhǎng)期服用某些中樞神經(jīng)抑制藥物，如巴比妥、阿片類、單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥等，均可影響對(duì)麻醉藥的耐受性，或于麻醉中易誘發(fā)呼吸和循環(huán)意外，故均應(yīng)于術(shù)前停止使用。安定類（如吩噻嗪類——異丙嗪）、抗高血壓）（如蘿芙木類——利舍平）、抗心絞痛藥（如β受體阻滯藥）等，均可能導(dǎo)致麻醉中出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩，甚至心縮無(wú)力，故術(shù)前均應(yīng)考慮是繼續(xù)使用、調(diào)整劑量使用或暫停使用。,,評(píng)估調(diào)查,美國(guó)麻

13、醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）將患者分為六級(jí)。ASAⅠ級(jí)：指患者的重要器官功能正常，體格健壯，能耐受麻醉和手術(shù)。ASAⅡ級(jí)：指患者的重要器官功能雖有輕度病變，但代償完全，日?；顒?dòng)不受限制，能耐受一般手術(shù)和麻醉ASA Ⅲ級(jí)：指患者的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能受損在代償范圍內(nèi)，日?；顒?dòng)受限，但尚能完成，對(duì)施行麻醉和手術(shù)仍有顧慮。ASA Ⅳ級(jí)：指患者的重要器官功能病變嚴(yán)重，功能代償不全，以威脅安全，施行麻醉和手術(shù)均有風(fēng)險(xiǎn)。ASA Ⅴ級(jí)：指患

14、者病情已達(dá)到頻死階段，不論手術(shù)與否難以存活24小時(shí)，手術(shù)麻醉冒更大風(fēng)險(xiǎn)。ASAⅥ級(jí)： 已宣布為腦死亡的患者，其器官被用于捐獻(xiàn)。如系急診手術(shù)，在分類順序之前冠—“急”（或“E”），以示麻醉風(fēng)險(xiǎn)大于平診手術(shù)。,麻醉評(píng)估重點(diǎn),歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）成人非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估指南強(qiáng)調(diào)主要評(píng)估：心血管疾病、呼吸疾病、吸煙和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）、腎臟疾病、糖尿病、肥胖、凝血異常、貧血和術(shù)前血液保護(hù)策略、老年、酒精誤用與成癮、過(guò)敏。,

15、心功能分級(jí),心功能評(píng)定目前最適用者是根據(jù)心臟對(duì)運(yùn)動(dòng)量的耐受程度來(lái)衡量。常采用紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）四類分類法。Ⅰ、Ⅱ級(jí)患者進(jìn)行一般麻醉和手術(shù)安全性有保障。Ⅰ級(jí)：患者有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般體力活動(dòng)引起過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅲ級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起

16、過(guò)度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動(dòng)后加重。,心功能評(píng)估,體力活動(dòng)實(shí)驗(yàn)屏氣試驗(yàn)起立試驗(yàn),,禁食,成人與兒童禁食指南成人擇期手術(shù)禁食采用2—6原則：2005年英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)院術(shù)前禁食指南。2——麻醉前2小時(shí)禁飲。6——麻醉前6小時(shí)禁食固體食物、牛奶和奶制品。我國(guó)小兒術(shù)前禁食禁飲時(shí)間建議（小時(shí)）,,屏氣試驗(yàn),屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)

17、算其最長(zhǎng)的屏氣時(shí)間。超過(guò)30秒者表示心臟功能正常；20秒以下者表示心臟代償功能低下，對(duì)麻醉耐受力差。,,起立試驗(yàn),起立試驗(yàn)：病人臥床10分鐘后，測(cè)量血壓、脈搏，然后囑病人驟然從床上起立，立即測(cè)血壓、脈搏，2分鐘后再測(cè)一次。血壓改變?cè)冢?0 mmHg）以上，脈率增快超過(guò)20次/分者，表示心臟功能低下，對(duì)麻醉耐受力差。本法不適用于心功能IV級(jí)的病人。,,心功能分級(jí)及其意義,,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤