南京醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？圃u審自查情況匯報(bào)

1、藥師職業(yè)面臨的危機(jī)與契機(jī),1,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院李 俐,內(nèi) 容,危機(jī)與契機(jī)藥品零差率藥師技能 藥師職業(yè)場所 實(shí)踐與體會,2,——怎么做？,——能做什么？,——在哪里做？,危機(jī)一：藥品零差率,2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見》提出：推進(jìn)醫(yī)藥分開，通過設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步取消藥品加成。2010年，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中進(jìn)一步明確：逐步取消藥品加成計(jì)劃，……。,藥品零差率

2、的進(jìn)程,2012年，北京 市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)方案出臺，北京5家醫(yī)院實(shí)行藥品零差價(jià)2014年4月1日，浙江 實(shí)行藥品零差價(jià)2015年4月1日，安徽 實(shí)行藥品零差價(jià)2015年11月1日，江蘇 實(shí)行藥品零差價(jià),院長的理念與措施,理 念降低運(yùn)營成本、提高效率措 施藥房托管、藥房社會化醫(yī)藥物流延伸服務(wù) ……,？,藥房托管,指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過契約形式，在藥房所有權(quán)不變的情況下，將藥房交由醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營和管理的一種經(jīng)營活動。,★核

3、心－￥醫(yī)藥企業(yè)獲得藥品配送份額醫(yī)院可以減少藥房經(jīng)營成本,藥房社會化,動 因社會藥房不實(shí)行藥品零差率醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試門急診藥房社會化在醫(yī)院周圍開設(shè)社會藥房……,,★核心－￥,醫(yī)藥物流延伸服務(wù),商務(wù)部《全國藥品流通行業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）》 提出發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥物流，提升藥品流通效率和現(xiàn)代化水平近年來，藥品流通企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了形式多樣的醫(yī)藥物流服務(wù)延伸合作將現(xiàn)代化、自動化的物流服務(wù)和藥庫、藥房管理方式引入醫(yī)療

4、機(jī)構(gòu),契機(jī)：藥學(xué)部主動應(yīng)對,分 析各種藥房管理模式的利弊尋找成本與藥品安全的黃金分割線 思 考藥事法規(guī)的落實(shí)問題藥事管理委員會、藥學(xué)部門及藥師的職責(zé)患者的用藥安全的責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)問題藥學(xué)部學(xué)科建設(shè)、藥師的職業(yè)前景問題,藥房托管醫(yī)藥物流延伸服務(wù)藥房社會化,契機(jī):藥學(xué)部主動應(yīng)對,在院長角度考慮成本與安全 主動建議現(xiàn)階段藥房管理模式-延伸服務(wù) 藥房管理模式不變低技術(shù)含量藥品物流交由醫(yī)藥流通企業(yè)處方審核等專業(yè)技術(shù)工作由

5、醫(yī)院藥師完成,使藥師有機(jī)會走出發(fā)藥柜臺，走進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，更好地服務(wù)于患者,傳統(tǒng)的現(xiàn)代藥師形象窗口發(fā)藥－被認(rèn)為是營業(yè)員所謂審方、用藥指導(dǎo)不夠?qū)I(yè)規(guī)范對疾病知識、藥物治療指南等知之不多,危機(jī)二：調(diào)劑藥師的技能問題,感冒藥的處方成分、對應(yīng)癥狀 孕婦、嬰幼兒、老年人分別避免使用哪種成份的感冒藥哮喘、青光眼、甲亢、嚴(yán)重高血壓、分別避免使用哪種成份的感冒藥,在調(diào)劑崗位的藥師比例 -以我院藥學(xué)部為例,12,約80%藥師在調(diào)劑崗位,缺乏

6、藥學(xué)服務(wù)技能的調(diào)劑藥師人員眾多,13,藥學(xué)部的任務(wù),醫(yī)院藥事管理,臨床藥學(xué)專業(yè)服務(wù),臨床用藥管理,ADR監(jiān)測管理,特殊藥品管理,藥品質(zhì)量管理,藥品遴選與管供,,臨床藥學(xué)研究,,藥品處方集管理,臨床藥師工作,科研、教學(xué)藥學(xué)信息技術(shù),,………,………,組織培訓(xùn)監(jiān)督指導(dǎo),,制定用藥規(guī)范,TDM監(jiān)測研究,個(gè)體化用藥研究,契機(jī):藥師藥學(xué)服務(wù)技能培訓(xùn),培訓(xùn)方式（分層培訓(xùn)）國內(nèi)、國外、省內(nèi)、院內(nèi)（集中培訓(xùn)與臨床輪轉(zhuǎn)）院內(nèi)培訓(xùn)內(nèi)容常見病種藥物

7、治療指南、藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容臨床部分 疾病定義、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)主要檢查及意義、診斷要點(diǎn)、治療原則藥學(xué)部分藥物治療策略、藥學(xué)監(jiān)護(hù),14,多途徑、多形式,契機(jī):開展院內(nèi)青年藥師培訓(xùn)（2014）,集中培訓(xùn)了21種常見病種冠心病、高血壓、心力衰竭、甲亢糖尿病、骨質(zhì)疏松、甲減、上呼吸道感染臨床輪轉(zhuǎn)2個(gè)月現(xiàn)有臨床藥師的病區(qū),15,16,危機(jī)三：藥師的職業(yè)場所在哪？,契機(jī)1：開拓門診診區(qū)慢病管理、特殊病人/制劑用藥指導(dǎo)、…

8、契機(jī)2：開拓外科圍手術(shù)期用藥管理疼痛管理、臨床營養(yǎng)管理抗凝/抗血栓管理、抗感染管理契機(jī)3：開拓內(nèi)科疾病用藥管理契機(jī)4：開拓臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)與研究項(xiàng)目,17,契機(jī)1 ：診區(qū)用藥指導(dǎo)室,2014年10月嘗試在內(nèi)科診區(qū)開設(shè)藥學(xué)服務(wù)門診,,門診診區(qū)藥師工作,,開診半年來，就診人數(shù)逐月遞增， 藥師工作得到了患者及診區(qū)醫(yī)生的好評！,,為診間收費(fèi)作準(zhǔn)備,藥師開展慢病管理研究,接受用藥教育后，患者的用藥依從性顯著增加患者的堅(jiān)持用藥行為隨著時(shí)

9、間的增加而降低研究表明，長期用藥管理對提高哮喘控制水平有重要作用,慢病患者的堅(jiān)持用藥意識薄弱，藥師工作任重道遠(yuǎn)！,門診慢性病種眾多,原發(fā)性高血壓,擴(kuò)張性心肌病,支氣管哮喘,強(qiáng)直性脊柱炎,重癥肌無力,慢性活動性肝炎,冠狀動脈硬化性心臟病,......,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,糖尿病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,帕金森氏病,肝硬化（失代償期）,腦出血后遺癥,慢性腎小球腎炎,慢性阻塞性肺病,腦梗塞后遺癥,地中海貧血,腎病綜合癥,風(fēng)濕性心臟病,藥師能力提升很重要

10、,能力培訓(xùn)－相關(guān)診室2－3周的培訓(xùn)學(xué)習(xí),22,,,,高凝狀態(tài),惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥,,血管壁損傷,創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學(xué)刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化癥留置導(dǎo)管,,循環(huán)淤滯,房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,維柯氏三角，顯示了血流異常（循環(huán)淤滯）、血管壁異常（血管壁

11、損傷）以及凝血因子異常（高凝狀態(tài)）在靜脈血栓栓塞癥發(fā)生中的作用,VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素,契機(jī)2：開拓外科圍手術(shù)期用藥管理- 參與血栓預(yù)防與管理,24,深靜脈血栓（DVT）流行病學(xué),歐美國家大量的流行病學(xué)和遺傳流行病學(xué)研究結(jié)果,25,骨科大手術(shù)患者面臨巨大危機(jī)－靜脈血栓栓塞癥(VTE),危 害,無癥狀肺栓塞癥狀肺栓塞致命性肺栓塞血栓后遺癥股青腫,發(fā)病隱匿、高致死性,歐美國家大量的流行病學(xué)和遺傳流行病學(xué)研究結(jié)果,26,深靜脈血栓后遺

12、癥,表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腿部潰瘍，發(fā)病率約為23%到65%,27,股青腫－－急性下肢髂股靜脈血栓形成,嚴(yán)重者可造成肢體壞死,甚至危及病人生命,起病急驟，患肢疼痛、腫脹廣泛、皮膚緊繃發(fā)亮、可呈青紫、起泡、皮溫改變，足背、脛后動脈波動消失或明顯減弱。全身反應(yīng)明顯，體溫增高，由于大量體液迅速滲入患肢，可出現(xiàn)休克，晚期發(fā)生靜脈性壞疽。,藥師調(diào)研醫(yī)院血栓預(yù)防現(xiàn)狀,,,,病歷、醫(yī)囑系統(tǒng)調(diào)研,2014.11全院各科室抗

13、血栓藥物使用情況,,報(bào)道：25%,報(bào)道：22%,報(bào)道：50-80%,4%患者使用藥物預(yù)防VTE,未使用藥物預(yù)防VTE,Risk factors,Risk factors,普外（100多份病歷）,神經(jīng)外科（100多份病歷）,ACCP9指南,Caprini評分,High使用藥物預(yù)防,調(diào)取2014.11病歷查看VTE預(yù)防情況,顱腦手術(shù),腦卒中,腹腔手術(shù),惡性腫瘤,1.3%,4%,18%,26%,54.7%,15.3%,42%,38.7%

14、,,,,BUT,BUT,,Caprini打分,,Caprini打分,,,針對高危人群尚需積極的VTE預(yù)防！,藥師選擇骨科學(xué)習(xí)并研究工作模式,臨床藥師常規(guī)工作,,,,,為醫(yī)師提供個(gè)體化給藥方案建議,骨科（關(guān)節(jié)置換）－相對成熟的抗凝模式,36%,7-8%,血栓風(fēng)險(xiǎn)評估,血藥濃度監(jiān)測抗凝效應(yīng)監(jiān)測,,高危人群,Caprini評分,8.5分,高危人群,藥物基因組學(xué)藥代動力學(xué)模型預(yù)測,愿景,骨科,普外科,神經(jīng)外科,泌尿外科,心胸外

15、科,婦產(chǎn)科,內(nèi)科,效應(yīng)監(jiān)測安全性監(jiān)測,,制定進(jìn)一步的個(gè)體化給藥策略,,TDM臨床藥學(xué)應(yīng)用型研究群體藥動學(xué)藥動藥效學(xué)……,根據(jù)病種特點(diǎn)制定防治規(guī)范,,外科,……,……,抗凝藥抗血小板藥溶栓藥,醫(yī),囑,審,核,醫(yī),囑,審,核,創(chuàng)新,契機(jī)2：開拓外科圍手術(shù)期用藥管理 -參與術(shù)后疼痛管理-駐麻醉科,2014年1月麻醉科牽頭組建多學(xué)科術(shù)后疼痛管理團(tuán)隊(duì)藥師在團(tuán)隊(duì)中任重要角色-秘書目前在麻醉科、骨科、普通外科、神經(jīng)外

16、科、門診疼痛科開展工作隨訪管理術(shù)后患者2407人次(2014年1-12月),33,,制定了術(shù)后疼痛管理sop,,患者手術(shù)結(jié)束，是否使用鎮(zhèn)痛泵,評估患者術(shù)后6h疼痛情況,術(shù)后24h隨訪患者，進(jìn)行初步疼痛篩查,麻醉醫(yī)生通知臨床藥師,臨床藥師核對鎮(zhèn)痛泵配方,麻醉醫(yī)生護(hù)送患者安返病房。,對需要疼痛管理的患者進(jìn)行術(shù)后48h隨訪患者,術(shù)后72h隨訪患者,疼痛緩解不佳或有不能耐受的藥物不良反應(yīng)。,疼痛緩解良好，結(jié)束隨訪,將不合理鎮(zhèn)痛方案，患者不能耐

17、受的藥物不良反應(yīng)以及疼痛緩解不佳的情況，反饋給病區(qū)疼痛小組，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,,,,,,是,否,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)后隨訪工作由臨床藥師完成,34,審核醫(yī)囑術(shù)后疼痛評估與隨訪根據(jù)患者疼痛情況建議鎮(zhèn)痛醫(yī)囑調(diào)整為醫(yī)患提供藥學(xué)服務(wù)向疼痛管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人匯報(bào)術(shù)后疼痛管理情況 開展藥師會診，制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛用藥方案特殊人群與PCA管理,制定了疼痛管理藥師的職責(zé),藥師參與后（2014）與參與前（2013）,PCA（指南推薦）使

18、用率－脊柱外科,與13年相比，在因脊柱側(cè)彎行后路脊柱置釘畸形矯正內(nèi)固定融合術(shù)的患者中，PCA的使用率從28.6%提升至63.6%。,藥師開展相關(guān)研究－使用PCA（指南推薦）的費(fèi)用比較,注：費(fèi)用包括所有鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)痛設(shè)備以及防治鎮(zhèn)痛ADR的藥物和措施所涉費(fèi)用的所有費(fèi)用,≤0.05,與2013年1-4月同類型手術(shù)對比,藥師參與前（2013）后（2014）疼痛控制情況比較,38,39,輕度疼痛患者人數(shù)占百分率比較,2013年與2014年術(shù)后

19、鎮(zhèn)痛患者滿意度,1：非常滿意；2：滿意；3：一般；4：不滿意5：非常不滿意,影響華法林抗凝效果的因素,,遺傳因素,藥 物,食 物生活習(xí)慣,不足,過量,華法林抗凝效果,血栓,出血,華法林是一種治療窗很窄的藥物,契機(jī)2.開拓外科圍手術(shù)期用藥管理-抗凝臨床藥師-駐心臟外科,藥師參與后臨床有效性研究統(tǒng)計(jì),,,,,,,,,我院抗凝藥師工作流程圖（2006年開始）,,,,,,患者入院,患者出院,患者術(shù)前準(zhǔn)備,患者手術(shù),患者入住IC

20、U,患者術(shù)后恢復(fù),建立藥歷,參與查房,調(diào)劑劑量,用藥教育,隨 訪,,病例分析,,,,醫(yī)學(xué)查房,藥學(xué)查房,門 診,,確定從ICU轉(zhuǎn)出的病人名單，建檔，收集信息,,,用藥教育,會 診,,調(diào)整劑量，通知患者服藥,,晚查房,臨床藥師工作時(shí)間及內(nèi)容安排,抗凝門診流程,2010年起，開設(shè)藥師抗凝門診（收費(fèi)）,近年來藥師抗凝門診工作量,抗凝門診患者涉及疾病,抗凝門診患者抗凝達(dá)標(biāo)率,BOUNDA Guy-Armel, 郝智慧, 葛衛(wèi)紅等. 世界各

21、地抗凝門診簡介及其對中國內(nèi)地抗凝管理的啟示[J]. 中國臨床藥學(xué)雜志, 2010, 19(4): 257-61.,我院抗凝門診患者ADR發(fā)生率,藥師管理：2012年就診患者527名出血發(fā)生率1.52％ （8人）血栓發(fā)生率0％醫(yī)生管理：出血發(fā)生率6.9%血栓發(fā)生率7.0%,不良反應(yīng)發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于醫(yī)生管理,,51,臨床藥師的抗凝宣教會,藥物,藥物,體 會,我院專職臨床藥師27人門診診區(qū)，北院生殖中心外科組抗感染組\抗凝組

22、\營養(yǎng)組\疼痛組… 內(nèi)科組消化、呼吸、神內(nèi)、腫瘤、心內(nèi)等婦科組臨床藥學(xué)實(shí)驗(yàn)室6人,52,,各組相互配合、互相支撐、開拓領(lǐng)域,為臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)努力著!,53,2014年開展新項(xiàng)目－HPLC\MS,風(fēng)濕免疫藥物羥氯喹、甲氨喋啶抗生素替加環(huán)素、伏立康唑、美羅培南、替考拉寧易中毒農(nóng)藥百草枯科研合作S-腺苷蛋氨酸（男科）,2014年新增常規(guī)開展監(jiān)測的藥物,內(nèi)分泌科 尿中兒茶酚胺腫瘤藥物 5-氟尿嘧啶、伊立替康及

23、其代謝物抗精神藥物 氯氮平、利培酮抗生素 頭孢哌酮心血管藥物 胺碘酮,2014年已建立檢測方法擬開展的藥物,56,檢測血藥濃度月均標(biāo)本量,,血藥濃度監(jiān)測金額增長情況,57,與2013年相比:血藥濃度測定例數(shù)增加38.8% 金額增加32.8%,58,藥物基因組學(xué)臨床應(yīng)用,近年已開展項(xiàng)目,正在開展項(xiàng)目,基因檢測數(shù)量增長情況,結(jié) 語,讓我們一起抓住機(jī)遇、迎接挑戰(zhàn)大力發(fā)展藥師隊(duì)伍加強(qiáng)藥師技能培訓(xùn)