吸入麻醉氣體泄漏的危害及預(yù)防

1、關(guān)于處理麻醉氣體泄漏的指導(dǎo)意見,中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家成員：葉鐵虎、徐建國、王俊科、吳新民執(zhí)筆：許幸,2016-06-15,麻醉中氣體泄漏不可避免,對(duì)工作人員健康的影響允許的暴露濃度預(yù)防措施結(jié)論,麻醉中氣體泄漏不可避免,吸入麻醉藥物的發(fā)明標(biāo)志著現(xiàn)代麻醉學(xué)的誕生，它極大推動(dòng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人類社會(huì)文明程度的提高。吸入麻醉藥除了麻醉作用，對(duì)人體是否有危害或其程度如何一直是令人關(guān)心的問題，為此吸入麻醉藥經(jīng)歷了不斷的更

2、新。已知當(dāng)今的鹵族吸入麻醉藥物和笑氣均屬于溫室氣體，破壞臭氧層。笑氣產(chǎn)生溫室氣體效應(yīng)的分子強(qiáng)度是CO2的230倍，貢獻(xiàn)了全球升溫效應(yīng)的0.1%，而更糟糕的是其在自然界分解的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)120年。,麻醉中氣體泄漏不可避免,然而，吸入麻醉氣體在麻醉過程中，不可避免地最終排入大氣。不可避免性體現(xiàn)在這些氣體在人體內(nèi)的代謝量很少，病人麻醉后蘇醒最終依賴于通過呼吸以原形全部呼出，排向大氣。故中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)組織專家制定了《關(guān)于處理麻醉氣體泄漏

3、的指導(dǎo)意見》。指導(dǎo)意見將參照目前現(xiàn)有的研究成果和公認(rèn)的做法，并隨相關(guān)研究的深入而不斷改進(jìn)。,麻醉中氣體泄漏不可避免,由于有些問題迄今仍有爭(zhēng)論，不能做出確定性的結(jié)論，指導(dǎo)意見對(duì)這類問題不擬采取回避態(tài)度，而是列出相關(guān)研究結(jié)果和專家意見，以求做到客觀、全面，并列出相關(guān)參考文獻(xiàn)，也為今后的研究進(jìn)步奠定基礎(chǔ)。指導(dǎo)意見的目的是澄清既往的模糊認(rèn)識(shí)、制定國內(nèi)需要遵循的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)該接受的做法，最大程度地保護(hù)暴露人群的健康和我們的生活環(huán)境。,內(nèi)容提要,一

4、，常用吸入麻醉藥物毒性研究結(jié)果（一）致突變性（二）致癌性（三）器官毒性（四）對(duì)生育能力的影響二，人類流行病學(xué)研究結(jié)果及認(rèn)識(shí)三，各國關(guān)于麻醉廢氣允許濃度和推薦做法（一）麻醉廢氣的暴露濃度（二）麻醉廢氣的管理（三）醫(yī)護(hù)人員的健康檢查（四）其他國家關(guān)于麻醉廢氣的管理,四，廢氣的清除和防止泄漏的推薦做法（一）麻醉技術(shù)的問題（二）其它污染源五，麻醉廢氣濃度測(cè)定方法（一）簡(jiǎn)單取樣法（二）時(shí)間加權(quán)平均值

5、取樣（三）連續(xù)取樣六，關(guān)于減少麻醉廢氣的推薦意見（一）建立麻醉廢氣清除系統(tǒng)（二）關(guān)注操作常規(guī)（三）關(guān)于麻醉廢氣微量濃度的監(jiān)測(cè)七，關(guān)于人員健康檢查的推薦意見八，推薦做法總結(jié),藥物毒理研究,致突變性致癌性器官毒性對(duì)生育能力的影響,一，致突變性,細(xì)菌和哺乳動(dòng)物細(xì)胞： 笑氣、氟烷、安氟烷、異氟烷、七氟烷、地氟烷沒有致突變性。 DNA損害測(cè)試： 結(jié)果都呈陰性 只有三氯乙烯和三氟乙基乙烯醚是致突變?cè)ㄒ呀?jīng)棄用）[

6、1] Baden JM, Simmon VF. Mutagenic effects of inhalational anesthetics. Mutat Res. 1980; 74:169-189.[2] Suprane® (desflurane, USP) Volatile liquid for inhalation, Physicians' Desk Reference, 52nd Edition. Montva

7、le, NJ: Medical Economics Co., 1998.,二，致癌性,嚙齒類動(dòng)物 ：長(zhǎng)期暴露于微量麻醉廢氣 異氟烷、氟烷、安氟烷、甲氧氟烷和笑氣吸入 致癌性均（陰性） 經(jīng)口飼超大劑量時(shí)，發(fā)現(xiàn)氯仿和三氯乙烯對(duì)嚙齒動(dòng)物有致癌性 [1] Eger EI II, White AE, Brown CL, Biava CG, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinoge

8、nicity of enflurane, isoflurane,halothane, methoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694.[2] Baden JM, Kundomal YR, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogen bioassay of isoflurane in mice. Anesthesiolo

9、gy. 1988; 69:750-753.[3] Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogen bioassay of nitrous oxide in mice. Anesthesiology.1986; 64:747-750.[4] Baden JM, Egbert B, Mazze RI. Carcinogen bioassay of

10、 enflurane in mice. Anesthesiology. 1982; 56:9-13.[5] Baden JM, Mazze RI, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane in Swiss/ICR mice. Anesthesiology. 1979;51:20-26.[6] Coate WB, Ulland BM, Lewis TR.

11、Chronic exposure to low concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:306-309.,三，器官毒性,腎、肝、生殖腺和其他器官 ：最大耐受劑量下— 異氟烷、氟烷、安氟烷和笑氣無顯著的病理損害 — 推測(cè)，七氟烷、地氟烷也是如此 [1] Eg

12、er EI II, White AE, Brown CL, Biava CG, Corbett TH, Stevens WC. A test of the carcinogenicity of enflurane, isoflurane,halothane, ethoxyflurane, and nitrous oxide in mice. Anesth Analg. 1978; 57:678-694.[2] Baden JM, Ku

13、ndomal YR, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogen bioassay of isoflurane in mice. Anesthesiology. 1988; 69:750-753.[3] Baden JM, Kundomal YR, Luttropp ME Jr, Mazze RI, Kosek JC. Carcinogen bioassay of nitrous oxide in mice. Ane

14、sthesiology.1986; 64:747-750.[4] Baden JM, Egbert B, Mazze RI. Carcinogen bioassay of enflurane in mice. Anesthesiology. 1982; 56:9-13.[5] Baden JM, Mazze RI, Wharton RS, Rice SA, Kosek JC. Carcinogenicity of halothane

15、 in Swiss/ICR mice. Anesthesiology. 1979;51:20-26.[6] Coate WB, Ulland BM, Lewis TR. Chronic exposure to low concentrations of halothane-nitrous oxide: Lack of carcinogenic effect in the rat. Anesthesiology. 1979; 50:30

16、6-309.,四，對(duì)生育能力的影響,生殖能力、交配行為、胚胎、胎兒致畸、先天異常和產(chǎn)仔存活及行為 — 笑氣（N2O）是唯一對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有直接致畸作用的吸入麻醉藥物 — 24小時(shí)給予懷孕大鼠高濃度（50％-75％）笑氣和在懷孕全程給予低濃度（0.1％）笑氣都會(huì)使胎兒內(nèi)臟、骨骼肌異常的發(fā)生率增高 [1] Shepard TH. Fink BR. ed. Teratogenic Activity of Nitrous Oxide in

17、Rats. In: Toxicity of Anesthetics. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1968:308-323.[2] Vieira E, Cleaton-Jones P, Austin JC, Moyes DG, Shaw R. Effects of low concentrations of nitrous oxide on rat fetuses. Anesth Anal

18、g. 1980; 59:175-177.,人類流行病研究,研究結(jié)果對(duì)結(jié)果的認(rèn)識(shí),一，結(jié)果,1974年由美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA） 調(diào)查73,000人員，獲得 40,000個(gè)回應(yīng) ：— 婦女的自然流產(chǎn)、腫瘤、肝臟疾病和腎臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高，其后代的先天異常風(fēng)險(xiǎn)增高。[1] American Society of Anesthesiologists Ad Hoc Committee on the Effect of Trace Ane

19、sthetics on the Health of Operating Room-Personnel. Occupational disease among operating room personnel: A national study. Anesthesiology. 1974; 41:321-340.1985年的《麻醉學(xué)》，Buring等對(duì)17篇文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析：— 婦女的自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加30％ — 其子女先天異

20、常的風(fēng)險(xiǎn)也增加 — 肝臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加了大約50％ — 女性的腎臟疾病風(fēng)險(xiǎn)增加了30％,二，流行病學(xué)結(jié)果的認(rèn)識(shí),研究的缺陷：1，回應(yīng)率低2，回答者的偏向總是存在 3，信息不足包括： — 回應(yīng)者 — 暴露麻醉藥物濃度水平 — 混雜變量 — 結(jié)果事件,流行病學(xué)研究結(jié)果的認(rèn)識(shí),不能排除的其他因素： 放射線 工作的應(yīng)激壓力 Spench分析了僅有的前瞻性研究

21、 11,500位≤40歲，在醫(yī)院工作的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生 — 女性麻醉醫(yī)師不育率 — 自然流產(chǎn)率 — 后代先天異常發(fā)生率 并不高,關(guān)于流行病學(xué)研究結(jié)果的認(rèn)識(shí),需要更多前瞻性的研究只有專門設(shè)計(jì)的用來確認(rèn)暴露于微量麻醉廢氣對(duì)健康影響的前瞻性研究，才有可能給出確定的答案。,各國關(guān)于麻醉廢氣允許濃度,1999年美國職業(yè)安全局（OSHA） — 鹵化物麻醉藥物的廢氣濃度不得超過2ppm，持續(xù)時(shí)間不超過1h

22、?！?同笑氣聯(lián)合使用時(shí)，不得超過0.5ppm — 笑氣暴露水平不超過時(shí)間加權(quán)均值25ppm,各國關(guān)于麻醉廢氣允許濃度,英國推薦的職業(yè)暴露標(biāo)準(zhǔn)（OES）是8h的加權(quán)平均值： — 笑氣：100ppm（意大利、瑞典、挪威、丹麥） — 安氟烷和異氟烷：50ppm — 氟烷：10ppm,GBZ中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)GBZ 2.1-2007工作場(chǎng)所有害因素職業(yè)接觸限值（化學(xué)有害因素）目前沒有關(guān)于麻醉

23、氣體的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),麻醉廢氣濃度測(cè)定方法,簡(jiǎn)單取樣法時(shí)間加權(quán)平均值取樣連續(xù)取樣 紅外分析儀 ，“嗅聞”周圍空氣中麻醉氣體濃度（N2O：0-100ppm, 揮發(fā)性麻醉氣體：0-10ppm）。長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)連續(xù)取樣，將會(huì)顯示時(shí)間加權(quán)平均濃度,time weighted average concentration（TWA） ——時(shí)間加權(quán)平均濃度,單位ppm（part per million）: 體積濃度單位，百萬分之一。按下式

24、計(jì)算出時(shí)間加權(quán)平均濃度： CTWA＝（C1T1＋C2T2＋??????＋CnTn）/8 求出8h工作日接觸化學(xué)有害因素的時(shí)間加權(quán)平均濃度[舉例] 乙酸乙酯的允許-TWA（PC-TWA）為200mg/m3，勞動(dòng)者接觸狀況為：400mg/m3，接觸3h；160 mg/m3，接觸2h；120 mg/m3，接觸3h。 代入上述公式，CTWA＝（400×3＋160×2+120

25、15;3）mg/m3÷8＝235mg/m3（＞200mg/m3，超過該物質(zhì)的PC-TWA）,手術(shù)室泄漏污染的原因及措施,麻醉技術(shù)推薦做法·在麻醉結(jié)束時(shí)沒有關(guān)閉流量控制閥注意關(guān)閉·不匹配的面罩選用合適型號(hào)的面罩·回路的氧氣沖洗減少不必要的回路沖洗·揮發(fā)罐的填充使用灌注器向揮發(fā)罐注藥·氣管導(dǎo)管無套囊（例如，兒科）選擇適合型號(hào)的導(dǎo)管&#

26、183;兒科回路加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)·二氧化碳和麻醉氣體旁路采樣分析加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng)麻醉機(jī)的輸送和清除系統(tǒng)·開放/緊閉系統(tǒng)醫(yī)院排放系統(tǒng)的阻塞定期檢查醫(yī)院真空處理系統(tǒng)的調(diào)節(jié)不當(dāng)定期檢查·泄漏檢查高壓系統(tǒng)每天檢查（<10ml/h）低壓系統(tǒng)每天檢查（在30cm壓力時(shí)<100ml/min）鈉石灰罐的安裝每天檢查氧氣環(huán)路其他來源·低溫外

27、科手術(shù)室·體外循環(huán)回路加強(qiáng)室內(nèi)通風(fēng),,,,基本的室內(nèi)通風(fēng),20次/h,減少麻醉廢氣的推薦意見,（一）建立廢氣清除系統(tǒng)推薦意見：廢氣清除系統(tǒng)應(yīng)該廣泛應(yīng)用于麻醉廢氣暴露場(chǎng)所。推薦理由：雖然沒有證據(jù)證實(shí)微量的麻醉廢氣會(huì)危害人體健康，但是通過廢氣清除系統(tǒng)來減少廢氣暴露這一保護(hù)措施已廣泛受到認(rèn)可。,減少麻醉廢氣的推薦意見,（二）關(guān)注操作常規(guī)推薦意見：相關(guān)人員要采用有效措施來減少周圍空氣中麻醉廢氣的濃度水平。推薦理由：關(guān)注

28、操作常規(guī)的細(xì)節(jié)可有效減少麻醉廢氣排放。（三）關(guān)于麻醉廢氣微量濃度的監(jiān)測(cè)推薦意見：不推薦在廢氣暴露場(chǎng)所一定要安裝監(jiān)測(cè)設(shè)備，沒有數(shù)據(jù)證明這是必要的。推薦理由：使用麻醉廢氣清除系統(tǒng)可以使廢氣的濃度在NIOSH的推薦閾值濃度下。當(dāng)必要時(shí)，例如（麻醉設(shè)備儀器損壞），可按照上述辦法測(cè)量麻醉廢氣濃度。,有關(guān)人員的體檢的推薦意見,推薦意見：不強(qiáng)制規(guī)定對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行常規(guī)健康檢查，但需要相關(guān)教育：包括文獻(xiàn)結(jié)論、改善操作常規(guī)減少麻醉廢氣、以及麻醉廢氣清

29、除系統(tǒng)的檢查、維護(hù)等。并且要建立一個(gè)麻醉廢氣危害的報(bào)告機(jī)制，一旦發(fā)現(xiàn)麻醉廢氣對(duì)人體健康產(chǎn)生危害，就能上報(bào)。推薦理由：最新的數(shù)據(jù)不能表明微量的麻醉廢氣會(huì)對(duì)相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員的健康產(chǎn)生危害，尤其是在有麻醉廢氣清除系統(tǒng)的環(huán)境中。,推薦做法總結(jié),在有廢氣清除系統(tǒng)的麻醉工作場(chǎng)所中，微量麻醉氣體對(duì)健康沒有任何不利影響。手術(shù)室應(yīng)配備麻醉廢氣清除系統(tǒng)；建立規(guī)范的手術(shù)室操作常規(guī)，使麻醉廢氣泄漏最小化；對(duì)于相關(guān)工作人員進(jìn)行教育，通過規(guī)范的操作常規(guī)來減少

30、廢氣，麻醉廢氣清除系統(tǒng)設(shè)備維護(hù)等；不推薦對(duì)手術(shù)室或PACU的麻醉氣體濃度水平進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；不推薦對(duì)工作人員的健康進(jìn)行常規(guī)檢查，但是每個(gè)存在麻醉廢氣泄漏的機(jī)構(gòu)都應(yīng)有相關(guān)的應(yīng)對(duì)措施和制度，工作人員可隨時(shí)報(bào)告可疑的、與工作相關(guān)的健康隱患問題。,小結(jié),麻醉氣體泄漏對(duì)相關(guān)工作人員健康的影響還有爭(zhēng)議，需要前瞻性、雙盲對(duì)照、多中心的臨床研究結(jié)果證實(shí)。麻醉氣體泄漏的清除系統(tǒng)應(yīng)作為常規(guī)要求進(jìn)行建設(shè)。沒有證據(jù)證明，在有麻醉廢氣清除系統(tǒng)的地方，微量濃