外科基本用藥課件

1、1,國家基本藥物江蘇省增補藥物外科臨床應(yīng)用指南,邱 志 強通州區(qū)中醫(yī)院外科電話：13962738330,內(nèi)容,水電解質(zhì)失衡低血容量休克胃腸外營養(yǎng)消化道腫瘤深靜脈血栓形成治療外科常用止血藥物骨折尿路結(jié)石前列腺良性增生,,,,,,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,,,脫 水,定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不

2、同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水,,臨床表現(xiàn),脫水程度： 指因疾病所造成的液體損失量，臨床上常根據(jù)患兒的神態(tài)、皮膚彈性、眼窩、前囟、眼淚、口唇粘膜和尿量等來估計脫水程度。,水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,,,,,,,,,,,脫水時的補液原則,高滲性脫水,等滲性脫水,低滲性脫水,單純失水者：補水或5％葡萄糖水失水>失鈉者：補水＋適當補NS慢性高滲性脫水者：補5%葡萄糖水,補等滲或高滲液,補偏低滲的鹽溶液,等滲性缺水的治

3、療,針對性地糾正其細胞外液的減少?？伸o脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快補充。對已有脈搏細速和血壓下降等癥狀者，細胞外液的喪失量達體重的5%，需從靜脈快速滴注含鈉的等滲液3000ml（按體重60kg計算），以恢復(fù)其血容量。常用平衡鹽溶液有碳酸氫鈉與等滲鹽水（1 . 25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為1:2）的混合液與乳酸鈉與復(fù)方氯化鈉（1 . 86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1:2）的混合液，以及兩種。在糾正缺水

4、后，排鉀量會有所增加，血清K、濃度也因細胞外液量的增加而被稀釋降低，故應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。在尿量超過40ml/H后補鉀。,低滲性缺水,低滲性缺水時血容量不足，應(yīng)靜脈輸注含鹽溶液或高滲鹽水，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)和補充血容量。輸注速度應(yīng)先快后慢，總輸入量應(yīng)分次完成。需補充的鈉量(mmol)=[血鈉的正常值( mmol/L) –血鈉測得值( mmol/L)] X體重( kg)x 0. 6（女性為0.5）17mmol相當于1克氯

5、化鈉。 重度缺鈉出現(xiàn)休克者，應(yīng)先補足血容量。晶體液（復(fù)方乳酸氯化鈉溶液、等滲鹽水）和膠體溶液（羥乙基淀粉、右旋糖酐）都可應(yīng)用。但晶體液的用量一般要比膠體液用量大2-3倍?？伸o脈滴注高滲鹽水（5%氯化鈉溶液）200-300ml，盡快糾正血鈉過低，以進一步恢復(fù)細胞外液量和滲透壓; 高滲鹽水應(yīng)嚴格格控制滴速，每小時不應(yīng)超過100 -150ml。10%氯化鈉溶液靜脈滴注對心肌有抑制作用，慎用??！,,高滲性脫水的治療,診斷要點病史臨床表

6、現(xiàn)：輕——口渴，缺水為體重的2%~4%中——嚴重口渴+乏力+尿少舌干+煩躁不安，缺水4~6%重——~ +躁狂、幻覺、昏迷等，缺水>6%實驗室結(jié)果：尿比重、血紅蛋白量、血細胞比容升高血鈉>145mmol/L,高滲性脫水的治療,處理原則：去除誘因，防止體液繼續(xù)喪失5%GS、0.45%NS靜推或飲水，按脫水程度補充已丟失的液體。然后按每喪失體重的1%補液400~500ml計算，再加上每日生理需要量2000ml，

7、計算量二天內(nèi)補給，第一天可補充計算量的1/2～2/3，根據(jù)病情調(diào)整。老年或有心血管病者應(yīng)避免快速大量補液引起肺水腫應(yīng)注意預(yù)防低鉀血癥的發(fā)生。 在尿量超過40ml/H后補鉀。,,,液體療法時常用的溶液,,胃腸外營養(yǎng),腸外營養(yǎng)是經(jīng)靜脈途徑給予部分或全部營養(yǎng)?？梢允褂猛庵芑蛑行撵o脈。,,腸外營養(yǎng)指南,ASPEN總指南,不能\不容許\不愿進食足夠量食物以維持機體營養(yǎng)需求。病人已經(jīng)或可能發(fā)生營養(yǎng)不良。中心靜脈營養(yǎng)適用于1周以上營

8、養(yǎng)支持的患者?；颊呤褂猛庵莒o脈受限，需要大量營養(yǎng)物質(zhì)。外周靜脈營養(yǎng)用于不能進食或不能經(jīng)口吸收或經(jīng)管道提供的充分營養(yǎng)，并不適用中心靜脈營養(yǎng)時。 ESPEN總指南營養(yǎng)風險評分NRS2002 ≥3分不適合腸內(nèi)營養(yǎng)支持。,腸外營養(yǎng)指證,胃腸道無功能胃腸道不能使用腸梗阻腹膜炎 嘔吐嚴重腹瀉高流量腸瘺短腸綜合征嚴重吸收不良腸道需休息,在終末期病人中使用有爭論,,ASPEN Board of Directors. JPEN

9、 2002; 26 Suppl 1: 83SA,腸外營養(yǎng)指證,凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5~7天的病人，都是腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證。 從外科看，營養(yǎng)不良患者術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、急性重癥胰腺炎、嚴重感染膿毒癥、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷及大手術(shù)患者術(shù)后等都是PN的應(yīng)用指證。,腸外營養(yǎng)的禁忌癥,經(jīng)口或經(jīng)管飼可以消耗與吸收足夠營養(yǎng) 血流動力學不穩(wěn)定,熱量、蛋白質(zhì)需求,熱量需求 25 - 30

10、 kcal/kg體重/天蛋白質(zhì) 健康人? 0.8 - 1.0 g/kg體重/天 應(yīng)激狀態(tài)?1.0 - 2.0 g/kg體重/天,營養(yǎng)物,蛋白 4 kcal / g碳水化合物 經(jīng)胃腸4 kcal / g胃腸外 3.4 kcal / g脂肪 9 kcal / g水分維生素

11、 –水溶、脂溶礦物質(zhì) – 電解質(zhì)、 微量元素,腸外營養(yǎng) PN,葡萄糖 Dextrose提供熱量 4 kcal/g至少需要100 g/day以防酮癥可以作為唯一能量葡萄糖輸注不要超過5 mg/kg/min 與溶液滲透壓密切相關(guān),Hill GL, et al. Br J Surg 1984;71:1,腸外營養(yǎng) PN,氨基酸 Amino Acids標準濃度在5%與15%之間氨基酸的能供 (4 k

12、cal/g)氮量 (g) = 蛋白質(zhì) (g) / 6.25,腸外營養(yǎng) PN,脂肪 Lipids預(yù)防必需脂肪酸缺乏非蛋白熱卡來源，推薦劑量1 g/kg/day（<2G）濃度有10%, 20% 和 30% 包含長鏈脂肪酸與中長鏈脂肪酸10%和20%可以混合或是單獨輸注,Trimbo SL, et al. Nutr Supp Serv 1986;6:18,住院病人蛋白質(zhì)的需要,,應(yīng)激水平熱卡：氮比例蛋白質(zhì) / 總熱卡比率

13、蛋白質(zhì) / kg 體重,無應(yīng)激,> 150:1,< 15% protein,0.8 g/kg/day,中等應(yīng)激,150-100:1,15-20% protein,1.0-1.2 g/kg/day,1.5-2.0 g/kg/day,> 20% protein,< 100:1,嚴重應(yīng)激,分解代謝情況熱量分布,蛋白,碳水化合物,脂肪,蛋白,碳水化合物,脂肪,正常

14、 分解代謝,TPN可選方案,低血容量性休克,一.概述低血容量性休克：是臨床常見危重情況，系指各種原因引起的全血、血漿或體液和電解質(zhì)丟失導(dǎo)致循環(huán)衰竭，不能維持正常的機體組織血供以及氧和其他營養(yǎng)物質(zhì)的供給。根本原因為有效血容量下降。,1.有導(dǎo)致血容量下降的原發(fā)疾病，同時符合休克診斷標準；導(dǎo)致血容量下降的常見原因分為出血性和非出血性； 1）出血性原因包括：胃腸道出血、創(chuàng)傷性手術(shù)出血、內(nèi)出血如腹腔臟器破裂出血

15、 2）非出血性原因包括：脫水如腹瀉、嘔吐、糖尿病、利尿劑過量；積液如腹水; 皮膚失水如燒傷等。,二.診斷要點,低血容量休克,液體復(fù)蘇是主要的手目的： 恢復(fù)血管內(nèi)容量， 糾正代謝性酸中毒， 治療病因脫水程度常常低估：評估灌注，尿量，生命體征等張晶體液是很好的選擇 -- 20-50ml/kg 心功能正常 可快速輸入 -- 生理鹽水可以導(dǎo)致低氯酸中毒， 使用平衡鹽液、林格液。,三.

16、藥物治療,1.治療原則：積極糾正休克，治療原發(fā)病2.補充血容量： 1)補液 補液速度：先快后慢，先晶體液，0.9%生理鹽水，復(fù)方林格液；后膠體液，如中分子右旋糖酐。 可快速靜脈滴注，20-40ml/min，第一日最大劑量可用至20ml/kg。羥乙基淀粉130/0.4：一般用量500-1500ml，一日最大劑量小于33-50ml/kg，視病情而定。初始的10-20ml，應(yīng)緩慢輸入，并密切觀察。,晶體液,擴充血管內(nèi)容量<

17、 輸注量快速排泄 維持尿量擴充容量效果 細胞外液：血漿量 = 4 : 1作用時間比較短 ( + 90 min)降低血漿膠體滲透壓便宜,膠體液,血漿制品 （新鮮冷凍血漿、冷 、白蛋白）明膠(中分子量 28-35 kDa)右旋糖酐 (中分子 40， 70),影響凝血和免疫功能，70常用（100ml=250ml），40易致腎功下降，羥乙基淀粉 130/0.4（ 70-450 kDa ）,膠體液比較,明膠 -

18、- 短時間擴容量效果 對于凝血機制影響很小 劑量不受限制 右旋糖酐 (中分子 70) -- 中等度擴容量效果 明顯影響凝血機制 Dex 40影響腎臟功能 用量限制 15 ml/kg/24hr羥乙基淀粉 HES -- 中等-長時間擴容效果 影響凝血機制小 用量限制 33ml/kg/24hr(6%) or 20 ml

19、 (10%),31,,2)血液制品：失血量大時應(yīng)積極備血和輸血，并注意凝血因子的補充。3.血管活性藥： (1) 多巴胺：開始時每分鐘2-5ug/kg,10分鐘內(nèi)以每分鐘1-4ug/kg的速度遞增，以達到最大療效。推薦極量為每分鐘5-20ug/kg。 (2) 去甲腎上腺素：起始劑量為每分鐘0.04-0.2ug/kg,逐漸調(diào)節(jié)至有效劑量，可達每分鐘 0.2-0.5ug/kg。 （3）間羥胺/阿拉明 肌注每次１０～２０ｍｇ；靜滴

20、：１５-１００ｍｇ加入等滲鹽水或５％～１０％葡萄糖溶液２５０～５００ｍｌ中靜脈滴注，每分鐘２０～３０滴，用量及滴速隨血壓上升而定。 （4）異丙腎上腺素：靜滴,beta-受體興奮劑，增加心輸出量，擴張外周圍血管，可以引起異位心律，已經(jīng)少用。,血管活性藥物的作用,藥物 受體 心輸出 外周阻力 劑量范圍,,,,,,,,,,,,,(mg/kg/min),1,Dopamine 劑量依賴效應(yīng),低

21、劑量(0.5 - 3 mg/kg/min)b2 and 多巴胺受體 (DR)效應(yīng)增加腎臟與內(nèi)臟血流中劑量 (5 -10 mg/kg/min)正性肌力作用高劑量 (>20 mg/kg/min)a-受體作用 (血管收縮劑),多巴酚丁胺,多巴酚丁胺對β1受體有較小的選擇性，同時還可興奮β2受體和α受體。小劑量時以興奮β1和β2受體為主，大劑量時則以興奮α受體作用明顯。對心臟和血管的作用如下：　1、正性肌力作用：通過興奮心

22、臟β1受體使心肌收縮力增強，對心率的影響較增強心肌收縮力相對要小。醫(yī)學教育|網(wǎng)收集整理通過增加心臟的每搏輸出量及心率，使心輸出量增加?！?、對血管的作用：小劑量時對α受體作用弱，雖對腎臟血管無擴張作用，但由于心肌收縮力增強，心輸出量增加，腎臟灌注相應(yīng)得到改善，尿量增加。大劑量時對α受體興奮作用明顯，周圍血管收縮，總外周阻力增加，心肌耗氧量增加。,35,,4.糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 低灌注造成代謝酸中毒，可以靜滴5% NaHCO3

23、，根據(jù)血氣測定調(diào)節(jié)。5.病因治療：迅速查明病因，制止繼續(xù)出血或失液，內(nèi)科保守治療無效時應(yīng)積極進行手術(shù)或介入止血治療。6.休克晚期：可能會出現(xiàn)各種臟器功能衰竭，注意器官支持治療。腎臟（利尿，保護）、肺功能與凝血功能改變必須注意。 注意事項： 1.與其他原因所致休克進行鑒別 2.治療過程中，檢測尿量有條件可進行血流動力學監(jiān)測。,,36,,一概述胃癌是最常見的消化道腫瘤之一，在我國城市中胃癌死亡率為第二位，農(nóng)村死亡率為第一位

24、。我國北方高于南方，沿海省份比內(nèi)陸高。男女之比約2:1。55-70歲為高發(fā)年齡段，35歲以下較低。胃癌的發(fā)生是多因素參與，進行性發(fā)展的過程。,胃 癌,37,,環(huán)境和飲食因素；幽門螺桿菌感染；遺傳因素癌前狀態(tài) 1)癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃炎等； 2)癌前病變：腸化、異型增生等。,二.病因,38,,流行病學史:飲食習慣、高發(fā)地區(qū)、癌前疾病等。臨床表現(xiàn):上腹疼痛或飽脹、常伴納差、厭食、

25、 嘔吐、消瘦。晚期出現(xiàn)并發(fā)癥及轉(zhuǎn)移癥狀，如包塊、腹水、黃疸 淋巴結(jié)腫大和伴癌綜合征。實驗室檢查:血常規(guī) 、大便潛血實驗。 腫瘤標記物：CEA、CA19-9等對診療和預(yù)后判斷有一定價值。 X線檢查:征象包括局部胃壁僵硬、皺襞中斷、蠕動波消失、充盈缺損等。,三.診斷要點,39,四:藥物治療 目前胃癌治療以手術(shù)為主，化學治療主要用于:新輔助化療、術(shù)后輔助化療、姑息性化療等。,內(nèi)鏡檢查:胃鏡結(jié)合黏膜組織活檢是診斷胃癌最可靠手段。

26、 病理檢查:組織病理檢查--確診胃癌金標準！ 目前診斷主要依靠：X線鋇餐以及胃鏡檢 查加活檢。,40,,目前常用的化療方案如下：,胃癌化療新藥,備受關(guān)注，胃癌化療新藥主要有1. 紫杉醇類: 紫杉醇（paclitaxel, taxol, PCT）,多西紫杉醇 (docetaxel,taxotere,DCT）.2.第三代鉑類: 奧沙利鉑 (oxaliplatin,eloxatin,OXA,L-

27、OHP).3.拓樸異構(gòu)酶Ⅰ抑制劑:羥基喜樹堿 (hydroxycamptothecine, HCPT).依立替康 (irinotecan,camptosar,CPT-11).4.口服氟化嘧啶藥：卡培他賓（capecitabine, xeloda, CAPE）, 替吉奧 , S-1(TS-1).,5-FU應(yīng)用:口服氟嘧啶新藥,口服化療的優(yōu)點:免除I.V.或CIV深靜脈置管攜帶輸注泵帶來的不便.安全性好: 避免靜脈炎

28、,出現(xiàn)不良反應(yīng)可隨時調(diào)整劑量或停藥不需住院，可在家治療, 便于親人照顧,減少患者間相互干擾與影響,避免不良刺激影響情緒。門診治療減輕經(jīng)濟負擔據(jù)Payne(1992)調(diào)查103位患者,89%愿口服化療代表藥物: 卡培他濱(希羅達);替吉奧(TS-1);替加氟,替吉奧 (S-1)為主化療方案,替吉奧 是替加氟(tegafur, FT)、吉美拉西(gimeracil, CDHP)和奧替拉西鉀(oteracil potassium, O

29、XO)復(fù)方制劑的商品名，各組成摩爾比為1:0.4:1。替加氟在吉美拉西和奧替拉西鉀兩種藥物的調(diào)節(jié)作用下，增強了氟尿嘧啶的抗癌作用，降低了毒副作用,不良反應(yīng)僅為惡心、嘔吐、食欲減退和輕度血液學毒性 。近年來報告使用較多。,44,,早期胃癌預(yù)后良好，5年生存率可達90%以上，而進展期 5年生存率僅為30-40%。早期診斷是本病根治的前提。紫杉醇、伊立替康（非）卡培他濱(希羅達)為主的新一代聯(lián)合化療可以提高晚期胃癌的客觀緩解率，生存期也

30、有所延長，但5-Fu, DDP仍然是胃癌化療的基礎(chǔ)藥物。,五.注意事項,胃癌的分子靶向藥物治療基于靶向藥物與基本化療藥物的聯(lián)合應(yīng)用。目前可能應(yīng)用于胃癌的分子靶向藥物包括：Her-2單克隆抗體曲妥珠單抗(赫賽汀,非)，針對表皮生長因子受體(EGFR)的靶向藥物厄洛替尼(特羅凱,Tarceva,非)，抗EGFR單克隆抗體西妥昔單抗（愛必妥,非）等。以上治療方案首選國家基本藥物。*（非） 基本藥物以外的藥物,結(jié)直腸癌,一.概述結(jié)直腸癌（

31、colorectal cancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤，早期癥狀不明顯，隨著癌腫增大而表現(xiàn)為排便習慣改變、便血、腹瀉、腹瀉與便秘交替、局部腹痛等。晚期則表現(xiàn)為貧血、體重減輕等全身癥狀。其發(fā)病率及死亡率在我國呈上升趨勢。早期診斷、早期手術(shù)切除治療、可提高術(shù)后無病生存率和延長總生存期。,47,,1.40歲以下有以下任何一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群： 1).I級親屬有結(jié)直腸癌史者； 2).有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；

32、 3).大便隱血試驗陽性； 4).以下五種表現(xiàn)具有兩項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。,二.診斷要點,2.對有便血、便頻、便細、粘液便的患者高度警惕，必須進一步檢查排除直腸癌的可能性。通過直腸指診、內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。在臨床中對于擬診內(nèi)痔、息肉。腸炎及慢性痢疾的患者，應(yīng)常規(guī)行直腸指診，除外直腸癌。,49,,1)結(jié)腸鏡:診斷結(jié)腸癌最有效、最可靠的方法； 2)X線:氣鋇雙重對比造影X線攝

33、片是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法； 3) CT掃描：腹盆腔CT檢查應(yīng)為常規(guī)檢查項目。 4) B型超聲波:判斷有無肝臟轉(zhuǎn)移； 5)胸部X線:胸部正側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移； 6)直腸癌推薦術(shù)前盆腔MRI和經(jīng)直腸超聲檢查。,3.輔助檢查,4.實驗室檢查 1)大便潛血檢查：作為結(jié)腸癌普查初篩方法和診斷的輔助檢查。 2)血清腫瘤標志物：CEA、CA199等對估計預(yù)后，監(jiān)測療效及復(fù)發(fā)有參考價值。,,治療原則★

34、根治性切除術(shù): 目前首選的治愈手段?！锕孟⑶谐g(shù)：減少負荷，緩解癥狀★術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療★晚期大腸癌化療★放射治療：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后★綜合治療： 局部 全身,52,三.藥物治療,對具有以下預(yù)后不良因素的高危II期結(jié)腸癌患者應(yīng)行術(shù)后輔助化療： 1） T4 (IIB期) 2） 組織學分級3或4級 3） 脈管瘤栓 4） 術(shù)前腸梗阻或穿孔 5） 淋巴結(jié)清掃數(shù)目不詳或檢出數(shù)目

35、<12個， 6） 切緣不凈 III期結(jié)腸癌術(shù)后應(yīng)行輔助化療。結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療應(yīng)持續(xù)6個月?？梢匝娱L轉(zhuǎn)移患者生存期和提高生活質(zhì)量。術(shù)前化療可使部分無法手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)切除。,1. FOLFOX6方案 第一日 奧沙利鉑85mg/㎡,靜滴2小時；亞葉酸鈣400mg/㎡,靜滴d1,d2；氟尿嘧啶 400mg/㎡，靜注 d1,d2；氟尿嘧啶 600mg/㎡，24小時持續(xù)泵入d1,d2。每兩周重復(fù)

36、（深靜脈置管）。2. OFL 方案 奧沙利鉑85mg/㎡,靜滴 第一日；亞葉酸鈣200mg/㎡，靜滴，第1-5日；氟尿嘧啶 300mg/㎡，靜滴 第1-5日。3. XELOX 方案 奧沙利鉑 130 mg/㎡ 靜滴 第一日，＋ 口服卡培他濱1000 ㎡ 2次/日, d1-d14；每三周一次。,甲酰四氫葉酸,本身無細胞毒作用，為生化調(diào)節(jié)劑機制：在腫瘤細胞內(nèi)與5-FU活化物脫氧氟尿苷 酸及胸苷酸合成酶結(jié)成三聯(lián)復(fù)

37、合物，從而阻止尿苷酸向胸苷酸的活化，最終影響DNA的合成。用法： 先用CF 后用5-FU,55,四.注意事項,1.化療不良反應(yīng): 消化道反應(yīng)。用化療藥前1小時口服昂丹司瓊8mg或化療藥前半小時用甲氧氯普胺10mg靜脈注射,預(yù)防惡心、嘔吐 ?；熎陂g患者應(yīng)飲食規(guī)律、清淡，若出現(xiàn)嚴重嘔吐應(yīng)及時補液治療。 骨髓抑制：化療期間應(yīng)密切關(guān)注白細胞波動，每隔3-4日復(fù)查血常規(guī)，若白細胞低于3.0× 10^9/L，或中性粒細胞低

38、1.5 X 10^9 /L,暫?；?，給予升白細胞治療。維生素B4、鯊肝醇、肌苷、利血生、輔酶A口服。重組人粒細胞集落刺激因子（rhG–CSF、惠爾血、瑞白）皮下或靜脈注射。 2.奧沙利鉑的神經(jīng)毒性反應(yīng): 主要有肢體末端感覺障礙或（和）感覺異常。伴或不伴有痛性痙攣，通常遇冷會激發(fā)，患者用藥期間應(yīng)禁用冷水及食用涼冷食物。,3.晚期大腸癌靶向治療: ?西妥昔單抗（愛必妥，非） 是人源化嵌合單抗, EGFR（表皮生長因子受體）阻斷

39、劑，可以阻斷EGF 和TGFα與EGFR 的結(jié)合。K-Ras基因野生型的患者，與化療聯(lián)合應(yīng)用，可以增加化療療效，并可逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞耐藥。 ?貝伐珠單抗（Avastin,非），阻斷血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）的人源單克隆抗體，通過直接阻斷VEGF而抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤的生長。 4.以上治療藥物首選國家基本藥物。,深靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，如未予及時治

40、療，急性期可并發(fā)肺栓塞（致死性或非致死性），后期則因血栓形成后綜合征，影響生活和工作能力。靜脈損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。全身主干靜脈均可發(fā)病，尤其多見于下肢。深靜脈是血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起遠端靜脈回流障礙的癥狀。,下肢深靜脈血栓形成,下肢深靜脈血栓形成最為常見，可分：1. 髂—股靜脈血栓形成（中央型） 起病驟，全下肢明顯腫脹，患側(cè)髂窩、股三角區(qū)有疼痛和壓痛，淺靜脈擴張

41、，患肢皮溫及體溫均升高。2.周圍型，包括股靜脈或小腿深靜脈血栓形成。局限于股靜脈的血栓形成，特征為大腿腫痛，下肢腫脹往往不嚴重。小腿部深靜脈血栓形成，特點為：突然出現(xiàn)小腿劇痛，患足不能踏平，行走時癥狀加重；小腿腫脹且有深壓痛，作踝關(guān)節(jié)過度背屈試驗可致小腿劇痛。3.混合型，即全下肢深靜脈血栓形成。全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿肌層都可有壓痛，常伴有體溫升高和脈率加速（股白腫）。病程進展，肢體極度腫脹，導(dǎo)致動脈血供障礙，小

42、腿和足背往往出現(xiàn)水泡，皮膚溫度降低并呈青紫色（股青腫），如不及時處理，可發(fā)生靜脈性壞疽。,檢查和診斷,臨床表現(xiàn) ：一側(cè)肢體突然發(fā)生的腫脹，伴有脹痛、淺靜脈擴張，都應(yīng)疑及下肢靜脈血栓形成。實驗室檢查：1．超聲多普勒檢查2．下肢靜脈順行造影3。放射性核素檢查,預(yù)防和治療,手術(shù)、制動、血液高凝狀態(tài)是發(fā)病的高危因素。給予抗凝、祛聚藥物，鼓勵病人作四肢的主動運動和早期離床活動，是主要的預(yù)防措施。非手術(shù)治療。一般處理。臥床休息、抬

43、高患肢，適當使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。1. 祛聚藥物：如 阿司匹林、雙嘧達莫（潘生?。?、丹參、右旋糖酐等，能降低血粘度，防治血小板聚集，常作為輔助治療。,2. 抗凝治療(anticoagulant therapy),抗凝藥物具有降低機體血凝功能，預(yù)防血栓形成、繁衍，利血栓形成的靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量<6000）靜脈或皮下注射，達到低凝狀態(tài)后改用香豆素衍化物（如華法林）口服，一般維持2個月或更長時間。,

44、肝素 Heparin,用于： ①各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血( DIC)的早期; ②預(yù)防和治療動、靜脈血栓和肺栓塞、心肌梗死；③血液透析時作為抗凝血藥物；④溶栓療法的維持治療； 治療血栓：2萬-4萬U/d 或 600 U/kg.d。5000 U靜脈注射，余量作緩慢靜脈滴注。q4-6 h檢測活化的部分凝血酶時間( APTT)或凝血時間( CT)，調(diào)整滴速和劑量。以APTT為正常的1. 5、2.5倍、CT為2-3倍為宜。有肺栓塞時，可

45、以加大劑量至8萬U/d;預(yù)防血栓：5000 U皮下注射或靜脈滴注，bid或tid或250-300 U/kg.d。,低分子量肝素 那屈肝素鈣 速碧林，速避凝，,預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，血液透析中預(yù)防仿體外循環(huán)凝塊形成。成人常規(guī)劑量：皮下注射。1. 手術(shù)中預(yù)防血栓栓塞性疾?。海孩倨胀馐中g(shù)：0. 3 ml，qd，通常至少連續(xù)7d，整個危險期應(yīng)預(yù)防性用藥，直至患者下床活動。普外術(shù)首劑應(yīng)在術(shù)前2-4h用藥； ②骨骨科手術(shù)：首劑應(yīng)于術(shù)

46、前及術(shù)后12h給予，治療至少持續(xù)10d。0.2-o.3 ml，qd2. 治療血栓栓塞性疾?。?.1 ml/10 kg, q12 h，通常療程為10d。[禁忌證] 1 對本藥過敏者；②凝血功能障礙者；③血小板減少癥患者；④腦血管出血或其他活動性出血者（除外DIC）；⑤重度高血壓有腦出血危險；⑥肝功能損傷者；⑦嚴重的胃或十二指腸潰瘍患者,華法林 Warfarin,雙香豆素衍生物，口服抗凝劑?；瘜W結(jié)構(gòu)與維生素K極相似，通過與競爭性結(jié)合

47、，阻礙凝血因子合成，PT延長，用于靜脈血栓、肺栓塞的治療及預(yù)防心肌梗死患發(fā)生血栓栓塞?？诜橹?。在治療血栓栓塞性疾病時，常與肝素合用，始先用肝素，第3天繼以本藥維持治療。治療量：10 -15 mg/d，晚上服，次晨作用達高峰。測定凝血酶酶原間( PT)調(diào)整劑量，控制在正常的1.2-1.5倍為宜，每天檢測1次。2-4d改維持量。維持量：2-15 mg/d，有個體差異。以PT監(jiān)護，檢測后，改為每周測1次。用藥時間： ①小腿靜脈血栓，

48、小肺栓塞者用藥1 -1.5個月；②深靜脈血栓用藥2-5個月；③伴有大塊肺肺栓塞者用藥到病除6個月。,3. 溶栓治療( thrombolysis),尿激酶( UK)、鏈激酶(SK)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等，激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，使血栓中的纖維蛋白裂解，達到溶栓的治療目的?？山?jīng)外周靜脈滴注，或經(jīng)插至血栓頭端的靜脈導(dǎo)管直接給藥。早期（2-3天）的溶栓效果優(yōu)于病期較長者，病程較長（10～15天），也可試用本法。尿激酶

49、 新鮮深靜脈血栓：15萬-30萬U，靜脈滴注12-24 h。對血栓形成較長者，可以滴注時間延長到72 h。根據(jù)纖溶酶原濃度調(diào)整劑量；靜脈滴注后體內(nèi)的半衰期約為15 min。[不良反應(yīng)] 主要為出血。很少有變態(tài)反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)。,預(yù)防出血,出血是抗凝、溶栓治療的嚴重并發(fā)癥，由于劑量的個體差異很大，應(yīng)嚴密觀察凝血功能的變化：實驗室檢測： 凝血時間(CT)不超過正常（8～12分）的2-3倍，活化部分凝血時間(APTT)延長1.

50、5～2. 5倍，凝血酶時間(TT)不超過60秒（正常16～18秒），凝血酶原時間( PT)不超過對照值1.3～1. 5倍，INR(International normaliged ritio)控制在2.0-3.0。 纖溶治療時，需測定纖維蛋白原，不應(yīng)低于0.6～1.0 g/L（正常2～4 g／L）。一旦出現(xiàn)出血并發(fā)癥，除停藥外，應(yīng)采用硫酸魚精蛋白對抗肝素；維生素K1對抗口服抗凝劑；使用10% 氨基已酸、纖維蛋白原制劑或輸新鮮血，

51、對抗纖溶治療引起的出血。,手術(shù)療法,靜脈取栓術(shù)： 常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂—股靜脈血栓形成的早期病例。取栓術(shù)的時機應(yīng)在發(fā)病后3-5天內(nèi)。對于病情繼續(xù)加重，或已出現(xiàn)股青腫，即使病期較長，也可施以手術(shù)取栓力求挽救肢體。手術(shù)方法主要是采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔用抗凝、祛聚療法2個月，防止再發(fā)。放置下腔靜脈濾網(wǎng)，可以防止肺栓塞的發(fā)生。,外科常用止血藥物,出血可由于血管壁異常、血小板數(shù)量或功能異常、凝血障礙等不同的病因所致

52、。應(yīng)根據(jù)不同的病因選擇相應(yīng)的藥物治療。止血及凝血藥的主要作用有：①促進血小板生成、增強黏附和聚集功能；增加凝血因子活性，如止血敏和維生素K等；②抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，如6-氨基己酸和氨甲環(huán)酸；③直接作用于血液中的纖維白原；促使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，加：加速血液凝固，如凝血酶,維生素K 、酚磺乙胺,維生素K 各種原因?qū)е碌木S生素K（Vit K）缺乏出血：①阻塞性黃疸伴出血，用于預(yù)防手術(shù)出血；②長期使用腸

53、道殺菌劑等；③新生兒出血，早產(chǎn)兒預(yù)防出血；④口服抗凝劑使用過量。Vit K1 肌內(nèi)注射或靜脈滴注。酚磺乙胺 止血敏，止血定人工合成的止血藥，能減低毛細管的通透性，促進血管收縮，出血時間縮短，增強血小板的聚集和黏附功能，加速血塊收縮，有利于止血。外科手術(shù)用以預(yù)防出血：術(shù)前15-30 min，靜脈注射或肌內(nèi)250-500 mg，必要時2h后再給250 mg。②一般出血治療：250—750 mg：g肌內(nèi)注射，或加入葡萄糖液或生理鹽水

54、中靜脈滴注，bid或tid。,抗纖溶藥物,氨基己酸 (6-氨基己酸)小分子抗纖溶藥，主要抗纖維蛋白溶解，有抑制尿激酶、鏈激酶激活纖溶酶原為纖溶酶的作用。抑制纖溶酶降解纖維蛋白和纖維蛋白原。靜脈滴注：初劑量4-6g或者100 mg/kg，以5%葡萄糖液或生理100 ml稀釋，15-30 min滴完。維持量為0.5 -1.0 g/h直至出血停止。氨甲苯酸 （對氨甲基苯甲酸，止血芳酸，對羧基芐胺）本品能競爭性抑制纖溶酶原的激活，阻

55、止纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槿苊?，使纖維蛋白不被降解，達到止血效果。其抗纖溶作用是氨基己酸的4-5倍，毒性較低，無蓄積作用。氨甲環(huán)酸（ 止血環(huán)酸）靜脈注射或靜脈滴注。首次劑量：10 mg/kg，加入葡萄糖液或生理鹽水。維持量：10 mg/kg，q4 h。用藥時間一般不超過7d。止血作用與氨基己酸相同。由于本品能特異地透過血腦屏障，對腦內(nèi)纖溶性出血最適宜。其抗纖溶效力是氨基己酸的10倍，氨甲苯酸的2倍。,巴曲酶 立止血，血凝酶，蛇凝血素酶，,酶

56、性止血劑，具有類凝血活酶樣作用；用法：①靜脈注射：急性出血時，每次給藥2 KU；②肌內(nèi)注射：非急性出血或防止出血時，1—2 KU/次；減少出血量。注意事項： 有血栓或栓塞史者以及DIC導(dǎo)致的出血時禁用。慎用：①血栓高危人群 ②血管病介入治療、心、心臟病手術(shù)者；③孕婦，大劑量可引起血栓。,凝血酶,用于局部止血、消化道止血：能使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化成纖維蛋白。病灶表面血液很快形成穩(wěn)定的凝血塊，控制毛細血管、靜脈出血。適用于結(jié)扎止血困難的

57、小血管、毛細血管以及實質(zhì)性臟器出血的止血。用于外傷、手術(shù)、口腔、耳鼻喉、泌尿、燒傷、骨科等出血的止血。1. 局部止血： 用滅菌氯化鈉注射液溶解成50～200單位/ml的溶液噴霧或用本品干粉噴灑于創(chuàng)面。 2. 消化道止血 ：用生理鹽水或溫水（不超37℃）溶解成10～100單位/ml的溶液，口服或局部灌注，可增減濃度、次數(shù)。嚴禁作血管內(nèi)、肌內(nèi)或皮下注射，以防引起局部壞死甚至形成血栓而危及生命。,73,骨 折,一 .診斷要點：

58、.外傷史。.疼痛、腫脹、淤血、功能障礙。.專有體征 ：畸形、反?；顒?、骨摩擦音、或骨摩擦感。.X線檢查可以幫助明確診斷。.注意有無合并神經(jīng)、血管損傷及其他臟器損傷。.注意除外病理性骨折。,74,二.藥物治療,1.治療原則 ?.復(fù)位：閉合或切開復(fù)位。 ?.固定：石膏、夾板、牽引等外固定；部分需內(nèi)固定，包括接骨板、髓內(nèi)釘、螺釘?shù)取??.功能鍛煉：有利于增加局部血液循環(huán)，促進骨折愈合.2.復(fù)位時局部麻醉用藥：將注射針于骨折處

59、皮膚浸潤后，逐步刺入深處，當進入血腫后，可抽出暗紅色血液，然后緩慢將1%普魯卡因或0.5%利多卡因10ml注入血腫。,75,3.藥物治療 (1)對癥止痛：除外骨筋膜室綜合征的情況可以根據(jù)疼痛程度給予嗎啡（5-15mg h 或po）、哌替啶（50mg、im）、對乙酰氨基酚（0.3-0.6g tid）、雙氯芬酸鈉（25-50mg tid）、布洛芬（0.2g，tid）、吲哚美辛（50mg 直腸給藥 qd）等。 (2)開放性骨折在清創(chuàng)的

60、同時給予抗菌藥、破傷風抗毒素治療 (3)骨盆骨折或多發(fā)骨折可造成失血性休克，抗休克治療。 (4)髖部骨折患者在入院后應(yīng)預(yù)防深靜脈血栓（低分子量肝素注射液皮下注射）。4。 現(xiàn)場急救時，用清潔敷料包扎傷口后，將骨折部位臨時固定迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院。開放骨折暴露在外時，不可將骨折斷端送回傷口內(nèi)，避免進一步污染。,76,,一.概述我國是泌尿系結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率為1%-5%，南方高于北方。好發(fā)于青壯年，男性多于女性。結(jié)石多為草酸鈣

61、，其次為碳酸鈣、尿酸及胱氨酸結(jié)石。按結(jié)石發(fā)生的部位分為：上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石） 泌尿系結(jié)石的治療目的：?清除結(jié)石，保護腎功;?去除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。,腎和輸尿管結(jié)石,77,,1.臨床表現(xiàn) (1) 腰部鈍痛 (2) 腎絞痛 (3) 血尿：常伴隨疼痛出現(xiàn)，少部分患者表現(xiàn)為肉眼血尿。 (4) 嚴重時可導(dǎo)致腎功能受損或衰竭。 (5) 無癥狀：當結(jié)石不動、無梗阻及感染時，體檢時被

62、超聲發(fā)現(xiàn)。 2.體征 (1) 腎區(qū)可有輕度扣痛。 (2) 觸及腫大的腎臟：當結(jié)石并發(fā)重度腎積水。 (3) 沿輸尿管走行區(qū)深在壓痛，但無腹膜刺激征。,二.診斷要點,3. 輔助檢查,(1)尿常規(guī):常有紅細胞，合并感染時可有白細胞。(2)B超:可發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽性和陰性的結(jié)石，由于腸道的影響，對輸尿管中下段結(jié)石敏感性較低。(3)尿路平片:可發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽性結(jié)石。 4)靜脈尿路造影：在尿路平片的基礎(chǔ)上確定結(jié)石的位置，

63、發(fā)現(xiàn)X線陰性的結(jié)石還可了解患側(cè)腎功能，腎積水程度。,78,三.藥物治療,1.腎絞痛的診療--首先需要解痙止痛。 (1)解痙藥：常用的有山莨菪堿。 肌內(nèi)注射：5-10mg,qd或bid；小兒0.1-0.2mg/kg qd或bid； 靜脈給藥：成人10-40mg, 小兒 0.3-2mg/kg ,每隔10-30min 重復(fù)給藥。也可將本藥5-10mg 加于5%葡萄糖注射液200ml中靜脈滴注，隨病情好轉(zhuǎn)延長給藥間隔，直至停藥；

64、 硫酸阿托品：每次0.3-0.5mg,im或iv； 其他可選擇的藥物有：硝苯地平每次10mg 口服或舌下含化；黃體酮每次10-20mg,im。,80,,(2)止痛藥：非甾體類抗炎藥：常用的有吲哚美辛栓 50-100mg 肛門塞入；或阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶50-100mg ,iv，必要時6h后重復(fù)注射。 止痛藥需要配合阿托品、山莨菪堿類解痙藥物一起使用。 (3)α受體阻斷劑:可緩解輸尿管平滑肌痙攣。 用法：特拉唑

65、嗪 2mg po或qd。 2 排石 （1）藥物排石治療的適應(yīng)癥 1）結(jié)石直徑小于6mm； 2）結(jié)石表面光滑； 3）結(jié)石以下尿路無梗阻； 4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。,81,藥物治療,(2)排石方法 1）每日飲水2000-3000ml。 2）α受體阻斷劑 ：特拉唑嗪 2mg qd,或服用硝苯地平。 3）適度做顛簸運動促使排石。 4）伴有感

66、染時，給予抗菌藥。 排石治療期間密切隨診，觀察6周，如結(jié)石未排除或病情進展，則需考慮 其他治療方法：體外沖擊波碎石，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡或開放手術(shù)等。,82,四.注意事項,--1 山莨菪堿、硫酸阿托品等解痙藥：對本藥過敏者、青光眼、前列腺增生伴明顯排尿困難、高熱患者、顱內(nèi)壓增高者、出血性疾病者、哺乳期婦女等禁用--2 非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物:在消化性潰瘍活動期患者或者以往應(yīng)用本藥引起嚴重消化道病變者及高過敏體質(zhì)者禁用。--3

67、 哌替啶:在中毒性腹瀉、急性呼吸抑制、通氣不足等患者禁用。--4 CT掃描不受結(jié)石成分、腎功能和呼吸的影響，敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，還可以二維三維重建，檢出易遺漏的小結(jié)石。,良性前列腺增生,前列腺增生，病理學表現(xiàn)為細胞增生，是引起男性老年人排尿障礙中最為常見的良性疾病。老齡和有功能的睪丸是前列腺增生發(fā)病的兩個重要因素。受性激素的調(diào)控，各種生長因子的作用，隨著年齡增大體內(nèi)性激素平衡失調(diào)以及雌、雄激素的協(xié)同效應(yīng)等，可能是前列腺

68、增生的重要病因。 增生腺體突向后尿道，使前列腺部尿道伸長、彎曲、受壓變窄，尿道阻力增加，引起排尿困難此外，前列腺內(nèi)圍繞膀胱頸部的平滑肌內(nèi)含有豐富的 腎上腺素能受體，這些受體的激活使該處平滑肌收縮，明顯增加前列腺尿道的阻力。,臨床表現(xiàn)與診斷,臨床表現(xiàn) 尿頻是最常見的早期癥狀。排尿困難是最重要的癥狀，病表現(xiàn)是排尿遲緩、斷續(xù)、尿流細而無力、射程短、終末滴瀝、排尿時間延長。如梗阻嚴重，殘余尿量較多時，常需要用力并增加腹壓以幫助排尿。當梗阻