牙周醫(yī)學(xué)介紹

1、牙周醫(yī)學(xué),第一節(jié) 牙周感染對(duì)某些全身疾病的影響,一、口腔病灶感染學(xué)說(shuō) 病灶(focus) 病灶感染(focal infection)二、牙周醫(yī)學(xué)的興起 牙周醫(yī)學(xué)（periodontal medicine)是一個(gè)新術(shù)語(yǔ)，是牙周病學(xué)近年正在發(fā)展的一個(gè)新分支，意指牙周病與全身健康或疾病的雙向關(guān)系，即牙周病可能影響全身健康或疾病，而系統(tǒng)疾病也能影響牙周健康或疾病。,三、牙周炎與全身疾病和健康的關(guān)系（1）心腦血管疾病

2、（2）糖尿?。?）早產(chǎn)和低出生體重兒（4）口腔幽門(mén)螺桿菌和胃幽門(mén)螺桿菌（5）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,四、牙周炎影響全身疾病的可能機(jī)制,細(xì)菌的直接感染細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)擴(kuò)散牙周細(xì)菌及其產(chǎn)物引起機(jī)體的免疫和炎癥反應(yīng) 細(xì)菌刺激，產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，影響血 脂 細(xì)菌刺激，發(fā)生急性期反應(yīng) 細(xì)菌HSP引發(fā)交叉免疫反應(yīng),第二節(jié)、伴全身疾病患者的牙周治療,糖尿病 心血管疾病 凝血機(jī)制異常傳染性疾病 老年

3、患者的治療特點(diǎn),第十三章 牙周病的預(yù)后和治療計(jì)劃,一、牙周病的預(yù)后,1、牙齦病的預(yù)后2、牙周炎的預(yù)后 （1）對(duì)牙列整體預(yù)后的判斷 A、牙周炎的類型 F、患者的依從性 B、牙周支持組織的破壞程度 G、環(huán)境因素 C、局部因素的消除情況 H、全身狀況 D、牙松動(dòng)情況 I、危險(xiǎn)因素評(píng)估 E、余留牙的情況 （2）個(gè)別患牙預(yù)后的判斷

4、 A、探針深度 B、牙槽骨吸收的程度及類型 C、牙的松動(dòng)度 D、牙的解剖形態(tài),二、牙周病的治療計(jì)劃,1、總體目標(biāo) 控制菌斑和消除炎癥 恢復(fù)牙周組織的生理形態(tài) 恢復(fù)牙周組織的生理功能 維持長(zhǎng)期的療效，防止復(fù)發(fā),2、治療程序（1）基礎(chǔ)治療（2）牙周手術(shù)治療（3）修復(fù)治療（4）牙周支持治療(維護(hù)期),第十四章 牙周基礎(chǔ)治療,第一節(jié) 菌斑控制,1、菌斑控制（plaque

5、 control) 通過(guò)機(jī)械的或化學(xué)的方法徹底地清除牙面上的牙菌斑，以治療或預(yù)防牙周病的措施。2、顯示菌斑的方法 菌斑顯色劑,二、菌斑控制的方法 (一)刷牙 一般主張每天早晚各刷一次，也可午飯后增加一次。 牙刷：成人牙刷的刷頭長(zhǎng)度為25～32 mm，寬8～12mm，刷毛高度10～12mm，刷毛的直徑0.18～0.2mm，毛束以3～4排為宜。 刷牙的方法： 1．Bass法的要點(diǎn)：

6、 2．豎轉(zhuǎn)動(dòng)法(Rolling法)： 牙膏可明顯增加刷牙效果。,(二)鄰面清潔措施 1.牙線 以多股細(xì)尼龍絲組成，也可用細(xì)絲線或滌綸線代替。使用方法：,2．牙簽 選用硬質(zhì)本制或塑料制的、光滑無(wú)毛刺的牙簽，將鄰間隙兩側(cè)的牙(根)面上的菌斑“刮”凈。 3．其他工具 牙間隙刷、錐形橡皮尖及牙線夾等。,(三)化學(xué)藥物控制菌斑 氯己定溶液(chlorhexidine)，又稱洗必泰溶液，是—種

7、廣譜抗菌劑，為二價(jià)陽(yáng)離子表面活性劑，可與細(xì)菌表面胞壁的陰離子結(jié)合，從而改變細(xì)菌的表面結(jié)構(gòu)，提高細(xì)胞壁的通透性，使氯己定進(jìn)入細(xì)胞漿內(nèi)，殺死細(xì)菌。使用0.12％～O.2％的溶液，每天2次，每次10ml，含漱1分鐘，可以抑制菌斑形成。氯己定的化學(xué)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，毒性小，長(zhǎng)期使用不會(huì)形成耐藥菌株或造成對(duì)人體的損害。其主要缺點(diǎn)是長(zhǎng)期使用會(huì)使牙面、舌背著色；有苦味，并使味覺(jué)短時(shí)改變；對(duì)有些患者的口腔粘膜有輕度刺激等，停藥后可以消除，牙面色素可用器械清除。

8、,第二節(jié) 潔 治 術(shù) 齦上潔治術(shù)(supragingival scaling)是指用潔治器械去除齦上牙石、菌斑和色漬，并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石再沉積。一、適 應(yīng) 證 1．牙齦炎、牙周炎 潔治術(shù)是牙齦炎的主要治療方法，也是牙周炎治療的第一步。 2．預(yù)防性治療 定期(一般為6個(gè)月至1年)作潔治。 3．口腔內(nèi)其他治療前的準(zhǔn)備 修復(fù)缺失牙、手術(shù)前等。,二、超聲波潔牙機(jī)潔治 (一)

9、主要構(gòu)造及原理 超聲波潔牙機(jī)由超聲波發(fā)生器(即主機(jī))和換能器(即手機(jī))兩部分組成，發(fā)生器發(fā)出振蕩，并將功率放大，然后將高頻電能變換成超聲振動(dòng)，每秒達(dá)2.5萬(wàn)～3萬(wàn)次以上，通過(guò)換能器上工作頭的高頻振蕩而除去牙石。工作頭有各種形狀，如扁平形的、尖圓形的或細(xì)線形的等。 工作頭在超聲振蕩的同時(shí)噴水，有的潔牙機(jī)上帶有加藥的裝置或有拋光的功能。,(二)操作方法 潔治時(shí)以握筆式將工作頭的前端部分輕輕以小于150角接觸牙石的下方

10、來(lái)回移動(dòng)，利用超聲振動(dòng)擊碎并震落牙石。超聲振動(dòng)只能振擊在牙石或煙斑上，而不宜直接在釉質(zhì)或牙骨質(zhì)表面反復(fù)操作。 潔治后牙面較粗糙或有劃痕，因而必須要拋光。如潔牙機(jī)不帶拋光功能的，一般可用磨光器如橡皮杯輪，手機(jī)上蘸磨光糊劑或牙膏拋光牙面。,(三)注意點(diǎn) 1．超聲潔治術(shù)禁用于置有心臟起搏器的患者，以免因電磁輻射的干擾造成眩暈及心率紊亂等癥狀。對(duì)于有肝炎、肺結(jié)核等傳染性疾病者也不宜使用超聲潔牙，以免病原菌隨噴霧而污染診室空氣。

11、 2．超聲潔治術(shù)開(kāi)始前必須讓患者用弱抗菌液如過(guò)氧化氫液含漱，并在潔治區(qū)涂布1％碘酊，以減少噴霧中細(xì)菌之?dāng)?shù)量，并防止菌血癥發(fā)生。,3．超聲潔牙機(jī)手機(jī)及工作頭的消毒極為重要，以免引起交叉感染。應(yīng)做到每位患者更換消毒手機(jī)?？捎?％碘酊棉球擦拭潔牙機(jī)頭二遍，自然干燥或1分鐘后，用75％酒精脫碘，可消除乙肝病毒等。也可用2％戊二醛液棉球擦拭2分鐘，也能達(dá)到較好的消毒效果。,三、手用器械潔治 手用潔治是基本的方法，是牙周專業(yè)醫(yī)師的基本

12、功。(一)潔治器 基本結(jié)構(gòu)均相同，可分為三部分，即工作端、頸部、柄部。 1．鐮形潔治器(sickle) 工作端的外形如鐮刀，刀口的橫斷面為等腰三角形，使用的有效刀刃是鐮刀前端的兩側(cè)刃口。 前牙鐮形器的工作頭呈直角形或大彎形，其工作端與柄成直線，大彎形的鐮形器還可用于唇(頰)、舌面大塊牙石的刮除。后牙鐮形器在頸部呈現(xiàn)兩個(gè)角度，左右成對(duì)，其方向相反，主要適用于后牙鄰面牙石的刮除。,2．鋤形潔治器(hoe) 外形如鋤，工

13、作頭左右成對(duì),刃口一端成銳角，使用時(shí)銳角置于牙石側(cè)的齦溝內(nèi)，刮除齦上牙石及淺層齦下牙石，主要用整個(gè)刃口刮除光滑面上的色素、菌斑和牙石。 3．磨光器 潔治后牙面并不光滑，常有刻痕并遺留色素和細(xì)小的牙石，必須用磨光器將牙面打磨光滑。磨光后的牙面光滑而潔凈，可延遲菌斑的再粘附。,(二)基本方法 握持器械的方法為改良握筆法，即以中指的指腹放于潔治器的頸部，同時(shí)以中指或中指加無(wú)名指放于被潔治牙附近的牙為支點(diǎn)，以腕力刮除牙石。工作

14、頭前部的刃口應(yīng)放在牙石的根方且緊貼牙面。刀刃與牙面成800角左右，使用腕部發(fā)力，向面方向用力將牙石整塊從牙面刮下，避免層層刮削。潔治動(dòng)作以垂直、水平或斜向等拉推進(jìn)行，每刮一下應(yīng)與前一動(dòng)作有重疊，以免遺漏牙石。,第三節(jié) 齦下刮治術(shù)（根面平整術(shù)）,根面平整術(shù)（root planing) 用齦下刮治器械刮除位于牙周袋內(nèi)根面上的牙石、菌斑及病理性牙骨質(zhì)、袋壁肉芽組織，并使根面光滑平整的方法。 1、方法 2、適應(yīng)癥

15、 3、器械：通用型、Gracey刮治器,(sub-gingival scaling),操作基本要點(diǎn),1.以改良執(zhí)筆法握持刮治器2.支點(diǎn):以中指與無(wú)名指緊貼在一起作支點(diǎn),或以中指為支點(diǎn)(支點(diǎn)越靠近力點(diǎn)越穩(wěn))3.用力方式:向根面加壓,借助前臂-腕的轉(zhuǎn)動(dòng),產(chǎn)生爆發(fā)力,將牙石去除,4.用力方向:以冠向?yàn)橹?在牙周袋較寬時(shí),可斜向 或水平方向運(yùn)動(dòng)。刮治器應(yīng)放在牙石與牙面結(jié)合部,整體刮除,避免層層刮削牙石,5.幅度:器械移動(dòng)的范圍1至2

16、mm,工作端不超 出齦緣6.刮治的連續(xù)性:疊瓦式操作并有一定次序, 以免遺漏牙石,操作順序,1.器械使用的順序:探針、匙形器、鋤形器 根面銼2.操作順序:從C區(qū)8開(kāi)始做先下牙后上牙,不要頻繁 更換器械,不要遺漏患牙,操作步驟,1.深牙周袋刮治前應(yīng)局麻2.用探針探查牙周袋的形狀、深度和齦下牙石的 量及部位3.根據(jù)所刮治牙區(qū)域的不同,選擇相應(yīng)的刮治器械

17、4.按齦下刮治的基本操作要點(diǎn)進(jìn)行刮治5.刮除齦下牙石時(shí),可用指壓牙周袋壁緊貼于齦下刮治器,刮除袋壁肉芽組織6.刮治完畢后用探針檢查齦下牙石是否去凈.根面是否光滑堅(jiān)硬;然后用3%雙氧水、洗必泰、生理鹽水沖洗牙周袋,最后在牙周袋內(nèi)放入碘甘油或牙康等消炎收斂藥,第四節(jié) 基礎(chǔ)治療的效果與組織愈合,齦上菌斑控制的效果：BOP、PD、AL潔治術(shù)的效果根面平整術(shù)的效果： 長(zhǎng)結(jié)合上皮愈合 結(jié)締組織修復(fù)可持續(xù)至2-3W(2

18、-4W內(nèi)不宜探查) 齦下菌群的變化,A 31-year-old Caucasian male with extensive supragingival and subgingival calculus deposits throughout his dentition.,A 31-year-old Caucasian male with extensive supragingival and subgingival calcu

19、lus deposits throughout his dentition one year after receiving through scaling and root planing to remove supragingival and subgingival calculus deposits followed by restorative care.,第五節(jié) 牙合治療,牙合治療（occlusal therapy)

20、 通過(guò)多種手段（選磨法、牙體修復(fù)、牙列修復(fù)、正畸矯治、正頜外科、牙周夾板、牙合墊、拔牙等）達(dá)到建立平衡的功能性咬合關(guān)系，有利于牙周組織的修復(fù)和健康的治療方法。,一、創(chuàng)傷性牙合的治療,調(diào)牙合法(occlusal adjustment)選磨法 (selective grinding) 通過(guò)磨改牙齒外形以消除創(chuàng)傷性HE的方法，也稱牙冠成形術(shù)(coronoplasty) (1)選磨前準(zhǔn)備 基礎(chǔ)治療

21、 器材準(zhǔn)備 教會(huì)病人作各種咬合運(yùn)動(dòng) 咬合檢查找出磨改部位,（2）早接觸點(diǎn)的選磨原則 正中牙合 非正中牙合 磨改部位 + - 牙合面窩/舌面窩 - + 牙尖導(dǎo)斜面/舌側(cè)導(dǎo)斜面 + +

22、 牙尖/下前牙切緣、切嵴,（2）早接觸點(diǎn)的選磨原則 正中牙合 非正中牙合 磨改部位 + - 牙合面窩/舌面窩 - + 牙尖導(dǎo)斜面/舌側(cè)導(dǎo)斜面 + + 牙尖/下前牙切緣、切嵴,

23、（5）注意事項(xiàng) 選擇合適砂石針，冷卻下間斷磨除 兼顧正中咬合和非正中咬合關(guān)系 分次選磨，術(shù)后拋光、脫敏 （6）修復(fù)、正畸、松牙固定等,（3）HE干擾牙的選磨原則（4）不均勻或過(guò)度磨耗牙的選磨原則,二、食物嵌塞的治療,（1）選磨法 重建或調(diào)整邊緣嵴 重建食物溢出溝 恢復(fù)牙尖的生理外形 加大外展隙（2）充填體或冠修復(fù)（3）拔牙（4）正畸矯

24、治（5）修復(fù)缺失牙,1、原理2、目的:（1）分散咬合壓力減輕患牙負(fù)擔(dān) （2）調(diào)動(dòng)牙周組織的代償能力 （3）為牙周組織的修復(fù)和行使正常功能創(chuàng)造條件3、適應(yīng)癥:（1）外傷引起的松動(dòng)牙，有保留價(jià)值者 （2）牙周基礎(chǔ)治療后炎癥基本控制但牙齒仍然松動(dòng)，影響咀嚼功能者 （3）有繼發(fā)性HE創(chuàng)傷，呈進(jìn)行性松動(dòng)者4、方法:（1）暫時(shí)性; （2）永久性,第六節(jié) 松

25、牙固定術(shù),第十三章 牙周病的藥物治療,一、目的 1、針對(duì)病源微生物（抗菌）2、調(diào)節(jié)機(jī)體防御功能二、原則 1、遵照循證醫(yī)學(xué)的原則合理使用藥物 2、用藥前應(yīng)清除菌斑牙石 3、應(yīng)在細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地選擇窄譜抗菌藥 4、盡量采用局部給藥途徑三、常用藥物 1、全身應(yīng)用的抗菌藥 甲硝唑、四環(huán)素、羥氨卞青霉素、螺旋霉素、紅霉素、羅紅霉素 2、局部應(yīng)用的抗菌藥

26、 含漱 沖洗 涂布 緩釋控釋系統(tǒng),第十四章 牙周病的手術(shù)治療,第一節(jié) 總論一、牙周手術(shù)的發(fā)展簡(jiǎn)史 1．切除性手術(shù)(resective surgery) 將病變的牙齦組織和“壞死”的牙槽骨切除。 2．重建性手術(shù)(reconstructive surgery) 主要目標(biāo)為使牙周袋變淺，使牙齦和牙槽骨重建生理的外形，有利于菌斑控制。 3．再生性手術(shù)(regenerative surger

27、y) 最終目標(biāo)是促使病變部位的牙根表面形成新的牙骨質(zhì)，功能性排列的牙周膜主纖維束，與新生的牙骨質(zhì)、牙槽骨相連接，形成新的牙周附著。,二、牙周手術(shù)治療的基本原則 (一)手術(shù)目的 1．清除牙周袋壁的病變組織，暴露病變的根面和牙槽骨，便于在直視操作。 2．使牙周袋變淺或恢復(fù)正常，使患者和醫(yī)師易于保持牙面清潔，減少炎癥的復(fù)發(fā)。 3．矯正因牙周病變所造成的軟、硬組織缺陷和不良外形，建立生理性的

28、牙齦外形。 4．促使牙周組織修復(fù)和再生，建立新的牙周附著關(guān)系。 5．恢復(fù)美觀和功能需要以及利于牙齒或牙列的修復(fù)。,(二)手術(shù)時(shí)機(jī) 在牙周基礎(chǔ)治療后至少2～3個(gè)月時(shí)，對(duì)其進(jìn)行全面的牙周檢查和必要的X線復(fù)查后作出判斷和手術(shù)方法的選擇。,(三)手術(shù)適應(yīng)證 經(jīng)基礎(chǔ)治療后口腔衛(wèi)生良好，但仍具有下列情況者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。 1．經(jīng)齦下刮治后牙周袋仍≥5mm，探診后有出血或溢膿。 2．基礎(chǔ)治療不能

29、徹底清除根面刺激物者，常見(jiàn)于磨牙根分叉區(qū)和前磨牙區(qū)。,4．后牙的根分叉病變達(dá)Ⅱ度或Ⅲ度者。 5．最后一個(gè)磨牙的遠(yuǎn)中骨袋，需手術(shù)治療。 6．存在附著齦過(guò)窄、個(gè)別牙牙齦退縮等問(wèn)題，需采用膜齦手術(shù)治療者。 7．齲壞或牙折斷達(dá)齦下而影響牙體修復(fù)、修復(fù)體破壞了生物學(xué)寬度、前牙臨床牙冠過(guò)短，需手術(shù)延長(zhǎng)臨床牙冠，以利治療、修復(fù)、或改善美觀者。,3．牙槽骨外形不規(guī)則，有深的凹坑狀吸收、骨下袋等，須手術(shù)修整骨外形，或進(jìn)行植骨術(shù)，或

30、進(jìn)行引導(dǎo)性組織再生術(shù)。,(四)選擇手術(shù)方法的幾個(gè)要點(diǎn) 1．牙周袋軟組織壁的形態(tài)特點(diǎn)、厚度、解剖學(xué)特點(diǎn)以及是否存在炎癥；牙周袋的深度、范圍、與牙槽骨的關(guān)系即骨上袋還是骨下袋(骨內(nèi)袋)； 2．根面牙石等刺激物的存在情況，有無(wú)根分叉病變，器械是否能進(jìn)入病變區(qū)； 3．牙槽骨的形態(tài)、高度，有無(wú)凹坑狀吸收、水平或垂直吸收、及有無(wú)其他畸形等； 4．有無(wú)適當(dāng)寬度的附著齦，牙齦的厚度和形態(tài)如何，有無(wú)其他膜齦缺陷

31、或美觀問(wèn)題。,5．注意患者對(duì)基礎(chǔ)治療后的反應(yīng)，患者的合作程度，能否控制菌斑、保持良好的口腔衛(wèi)生，患者是否吸煙，能否戒煙等。 (五)手術(shù)禁忌證 1．局部炎癥和病因未消除。 2．患者不能配合 3．患有全身疾病且未得到控制(如糖尿病未控制)，或因全身病情不能經(jīng)受外科手術(shù)者，吸煙量多者術(shù)后愈合及療效均差。,(六)手術(shù)基本要點(diǎn) 1．術(shù)前準(zhǔn)備 2. 無(wú)菌觀念 3．無(wú)痛手術(shù) 4．減輕創(chuàng)傷 5．縫

32、合 6．牙周塞治劑(保護(hù)劑)的應(yīng)用 7．術(shù)后護(hù)理,第二節(jié) 牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù),牙齦切除術(shù)（gingivectomy) 是通過(guò)手術(shù)的方法切除增生肥大的牙齦組織或后牙中等深度的牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。,一、適應(yīng)癥 1、增生肥大的牙齦，經(jīng)基礎(chǔ)治療后仍不消退者； 2、后牙中等深度的骨上袋，袋底不超過(guò)膜齦聯(lián)合者； 3、牙齦瘤和妨礙進(jìn)食的妊娠瘤； 4、助萌,二、非適應(yīng)癥 1、未經(jīng)基礎(chǔ)治療，

33、牙齦炎癥未消者； 2、牙周袋較深，袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合者； 3、前牙的牙周袋，切除后牙根暴露，影響美 觀者； 4、牙槽骨缺損及牙槽骨形態(tài)不佳，需行骨手 術(shù)者,三、手術(shù)方法 1．消毒和麻醉 常規(guī)消毒，2％利多卡因或普魯卡因局部浸潤(rùn)麻醉。 2．標(biāo)記手術(shù)切口的位置 (1)探針?lè)?biāo)定牙周袋袋底位置：,(2)印記鑷法標(biāo)定牙周袋袋底位置：,3．牙齦切除

34、 使用斧形切齦刀或15號(hào)手術(shù)刀(片)，在已定好的切口位置上，將刀刃斜向冠方，與牙長(zhǎng)軸呈450角切入牙齦，直達(dá)袋底下方根面。 一般做連續(xù)切口，使齦緣成扇貝狀外形，然后使用柳葉刀或11號(hào)尖刀，在鄰面牙間處沿切口處切入，將牙齦乳頭切斷。,4.清理創(chuàng)面 切除齦組織后，需用刮匙或鐮形器刮除殘留的牙結(jié)石、感染肉芽組織，并將感染牙骨質(zhì)刮凈，使牙根面平整光潔。,5 .修整牙齦 用手術(shù)刀或手術(shù)剪將齦緣修整成生理外形。,6．

35、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，紗布?jí)浩戎寡?，?敷牙周塞治劑 7. 術(shù)后處理,The final restoration. Note the ideal symmetry.,第三節(jié) 翻瓣術(shù)（flap surgery),用手術(shù)的方法切除部分牙周袋及袋內(nèi)壁并翻起牙齦的粘骨膜瓣,在直視下徹底清除病源刺激物及壞死組織,并進(jìn)行根面平整,必要時(shí)作牙槽骨修整,然后復(fù)位縫合，達(dá)到消除或變淺牙周袋，建立新附著。,一、適應(yīng)證 1．深牙周袋或

36、復(fù)雜性牙周袋，經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)治療后，牙周袋仍在5mm以上并有探診后出血者； 2.袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合，不宜作切齦術(shù)者。 3．骨下袋形成，需作骨修整成形或植骨者。 4．根分叉病變伴深牙周袋及牙周—牙髓聯(lián)合病變者，或需截除某一根者。,二、手術(shù)步驟 （一）常規(guī)消毒，鋪孔巾。傳導(dǎo)阻滯麻醉，并在手術(shù)區(qū)每個(gè)牙間乳頭作浸潤(rùn)麻醉， （二）切口設(shè)計(jì) 1. 水平切口（horizontal incision） 是指沿齦緣

37、附近所作的近遠(yuǎn)中方向的切口一般應(yīng)包括術(shù)區(qū)患牙，并向近中和遠(yuǎn)中延伸1～2個(gè)健康牙。,(1)第一切口：為內(nèi)斜切口。—般在距齦緣1～2mm處進(jìn)刀，使用11號(hào)或15號(hào)刀片，刀片與牙面成100角，刀尖指向根方，從術(shù)區(qū)的一端唇(頰)面開(kāi)始，刀片以提插方式逐個(gè)牙移動(dòng)，每次插入均達(dá)到牙槽嵴頂或其附近，并注意隨時(shí)循牙齦的扇貝狀外形改變刀片的方向。 (2)第二切口：又稱溝內(nèi)切口。將刀片從袋底切入，直達(dá)牙槽嵴頂附近。 (3)第三切口：亦

38、稱牙間水平切口。刀片與牙面垂直，水平地切斷已被分離的袋壁組織，除沿頰、舌面外，重點(diǎn)應(yīng)伸入鄰間隙，從頰舌方向?qū)⒂谐难篱g乳頭從牙面斷離。,,水平切口包括三個(gè)步驟：,A, The internal bevel incision (first incision) to reflect a full thickness (mucoperiosteal) flap. Note that the incision ends on the bone

39、 to allow for the reflection of the entire flap. B, Diagram of the internal bevel incision to reflect a partial thickness flap. Note that the incision ends on the root surface to preserve the periosteum on the bone.,1.改良

40、Widman翻瓣術(shù)的切口位置；2.為消除后牙的牙周袋，作嵴頂原位復(fù)位瓣的切口；3.根向復(fù)位瓣時(shí)應(yīng)從齦緣處切口，保存角化齦,1.改良Widman翻瓣術(shù)的切口位置；2.為消除后牙的牙周袋，作嵴頂原位復(fù)位瓣的切口；3.根向復(fù)位瓣時(shí)應(yīng)從齦緣處切口，保存角化齦,2．縱行切口 又稱垂直切口(Vertical incision) 具有緩減組織張力，充分暴露手術(shù)區(qū)的作用。切口是從游離齦緣經(jīng)附著齦直至牙槽粘膜或粘膜轉(zhuǎn)折處，切口線與牙長(zhǎng)軸方向平行或

41、使基底處略寬，以保證瓣的血供。 垂直切口的最佳部位，應(yīng)選在病變區(qū)的近中側(cè)和(或)遠(yuǎn)中側(cè)的健康牙齦組織、位于頰面軸角靠近齦乳頭底處，不能切在齦緣正中、牙根最突處、齦乳頭中央、磨牙正對(duì)根分叉的部位以及病變的牙齦組織上。上頜牙的腭側(cè)面和下頜牙的舌側(cè)面也不宜作垂直切口。,的軸角，并用尖柳葉刀(Orban齦刀)從弧形切口處伸入并指向唇面，切透齦乳頭基底部的1／2～2／3，將該乳頭從腭側(cè)分離開(kāi)，而通過(guò)該牙間隙被翻到唇(頰)側(cè)，并隨唇側(cè)齦瓣被翻起。,

42、3．保留齦乳頭切口 方法為將每個(gè)術(shù)區(qū)患牙均作環(huán)形的溝內(nèi)切口，不切透牙齦乳頭，在腭側(cè)距乳頭頂端至少5 mm處作一弧形切口，貫通其兩側(cè)鄰牙,三、齦瓣的種類 (1)全厚瓣(full thickness flap)：又稱粘膜骨膜瓣(mucoperiosteal flap)，切開(kāi)牙齦粘膜和骨膜直達(dá)骨面，采用骨膜分離器進(jìn)行鈍分離，將粘膜骨膜與骨面分離所形成。 (2)斷層瓣(partial thickness flap)：又稱半

43、厚瓣。 切口僅切開(kāi)牙齦粘膜達(dá)結(jié)締組織，用手術(shù)刀進(jìn)行銳分離將粘膜從骨膜上方翻起，將骨膜保留于骨面上。,（三）翻開(kāi)組織瓣 用骨膜分離器進(jìn)行鈍分離將粘膜骨膜瓣一并翻起，使骨面暴露約1～2mm即可。 （四）刮治及根面平整 用刮治器徹底刮除炎性肉芽組織、根面殘留的牙石及病變牙骨質(zhì)，平整根面。 （五）復(fù)位軟組織瓣 （六）沖洗、止血 （七）縫合 間斷縫合法或連續(xù)懸吊縫合法縫合水平切口，間斷縫合垂直切口。

44、（八）牙周塞治 注意塞治劑不要塞入瓣內(nèi)。,The periodontal flap technique. Facial view of case preoperatively.,The periodontal flap technique. Palatal view of case preoperatively.,The periodontal flap technique. Facial incisions (internal

45、bevel and crevicular) performed.,The periodontal flap technique. Palatal incisions performed.,The periodontal flap technique. Facial and palatal flaps elevated.,The periodontal flap technique. Facial and palatal flaps

46、elevated.,The periodontal flap technique. Continuous mattress suture in place.,The periodontal flap technique. Continuous mattress suture in place.,四、縫合 1．牙間間斷縫合(interrupted interdental suture) 通過(guò)牙齒鄰面間隙將唇(頰)-舌(腭)牙齦組

47、織直接拉攏縫合固定。 2．牙間8字形縫合(flgure 8 suture)縫針由頰、舌側(cè)分別兩次從齦組織表面,向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，在鄰面形成交叉，在原位打結(jié)?？p線在鄰面牙間隙組織內(nèi)形成8字形環(huán)繞，使頰-舌兩側(cè)齦瓣均向牙根面緊貼復(fù)位固定。,An interrupted figure-eight suture is used to approximate the buccal and lingual flaps. The needle pe

48、netrates the outer surface of the first flap (A) and the outer surface of the opposite flap (B). The suture is brought back to the first flap (C), and the knot is tied (D).,3．懸吊縫合(sling suture) 是利用與切口鄰近的牙齒來(lái)懸吊固定齦瓣，而不單純靠

49、拉攏的縫合法。根據(jù)手術(shù)范圍又可分為單個(gè)牙的雙乳頭懸吊縫合(single sling suture)和連續(xù)懸吊縫合(continuous sling suture)。,The continuous, independent sling suture is used to adapt the buccal and lingual flaps without tying the buccal flap to the lingual flap.

50、 The teeth are used to suspend each flap against the bone. It is important to anchor the suture on the two teeth at the beginning and end of the flap so that the suture will not pull the buccal flap to the lingual flap.,

51、4．水平褥式縫合(mattress suture) 適用于兩牙之間有較大縫隙或齦乳頭較寬時(shí)，可與連續(xù)懸吊縫合聯(lián)合應(yīng)用。,5．錨式縫合(anchor suture) 適用于最后一個(gè)磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣的縫合，或與缺牙間隙相鄰處的齦瓣閉合。,Continuous, independent sling suture using a horizontal mattress suture around diastemata or wide inter

52、dental areas (B and C). This mattress suture is utilized on the buccal (D),五、牙周塞治（periodontal packing),1、塞治劑的種類及組成 不含丁香油 含丁香油：氧化鋅、松香、丁香油、麝香草酚2、塞治的方法 及注意事項(xiàng) （如圖右）,Periodontal packing,,3、牙周塞治的作用 （1）保護(hù)創(chuàng)面

53、 （2）防止感染 （3）止血止痛 （4）暫時(shí)性固定松牙 （5）暫時(shí)性防止牙頸部敏感,4、術(shù)后護(hù)理及注意事項(xiàng) （1）菌斑的控制 （2）預(yù)防性口服抗生素 （3）一周拆線 （4）術(shù)后六周內(nèi)不得探查牙周袋,六、術(shù)后的組織愈合,1、愈合過(guò)程 24小時(shí)內(nèi)齦瓣與骨面之間由血凝塊連接 1-3天上皮爬行到齦緣并達(dá)到牙面 1周結(jié)合上皮形成并附著于根面 2周膠原纖維開(kāi)始形成 3-4周

54、上皮和結(jié)締組織重建完成,Possible outcomes of therapy.,2、愈合方式（1）長(zhǎng)結(jié)合上皮(long junctional epithelium)（2）新附著（new attachment) 在原來(lái)已經(jīng)暴露在牙周袋中的病變牙根表面有新的 牙骨質(zhì)形成，并有新的牙周膜纖維埋入，其另一端埋入 新形成的牙槽骨內(nèi)，在牙周袋底的冠方形成新的結(jié)合上皮。,第六節(jié) 再生性手術(shù)一、牙周植骨術(shù)

55、 牙周植骨術(shù)(bone grafts)是采用骨或骨替代品等移植材料來(lái)修復(fù)因牙周炎造成的牙槽骨缺損的方法，目的是恢復(fù)牙槽骨的解剖形態(tài)，促進(jìn)牙周軟硬組織的生物性結(jié)合，形成新附著，并發(fā)揮其正常生理功能。 （一）植骨材料有以下四類： 1．自體骨 2．異體骨 3．異種骨 4．骨替代品 人工合成的生物植入材料,（二）牙周植骨術(shù)的方法 以自體骨移植為例。 1. 消毒、麻醉。 2．供

56、骨區(qū)采骨 在上頜結(jié)節(jié)區(qū)牙齦組織作切口，翻起粘膜骨膜瓣，暴露骨面，用特制空心鉆取骨，置于消毒無(wú)菌器皿中備用。取骨區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行縫合。 3．受骨區(qū) 根據(jù)病變范圍作內(nèi)斜切口及垂直切口，形成角形全厚瓣或矩形全厚瓣。翻起粘骨膜瓣后顯露骨缺損區(qū)，刮除病變組織及根面牙石，平整根面。以溫生理鹽水沖洗干凈術(shù)區(qū)，填入適量植骨材料，填入物應(yīng)與骨袋口平齊，適當(dāng)壓緊，隨即將軟組織瓣復(fù)位，嚴(yán)格覆蓋植骨區(qū)并嚴(yán)密縫合后，敷以牙周塞治劑。 4．術(shù)后5～7

57、天拆線。,二、引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guided tissue regeneration,GTR),1、定義 在牙周手術(shù)中利用膜性材料作為屏障，阻擋牙齦上皮在愈合過(guò)程中沿根面生長(zhǎng)，阻擋牙齦結(jié)締組織與根面的接觸，并提供一定的空間，引導(dǎo)具有形成新附著能力的牙周膜細(xì)胞優(yōu)先占領(lǐng)根面，從而在以暴露于牙周袋內(nèi)的根面上形成新的牙骨質(zhì)，并長(zhǎng)入牙周膜纖維，形成新附著（new attachment)愈合。,2、材料 不可吸收性膜:聚四氟乙烯 4-6

58、周再次手術(shù)取膜 可吸收性膜:膠原膜、聚乳酸膜等3、適應(yīng)癥 窄而深的骨內(nèi)袋，三壁袋效果最佳 II度根分叉病變 僅累及唇面的牙齦退縮,4、方法,5、增進(jìn)新附著（new attachment)形成的措施：,1、機(jī)械法（根面機(jī)械處理） 翻瓣刮治、根面平整2、化學(xué)法（根面化學(xué)處理） pH=1枸櫞酸 鹽酸四環(huán)素3、生物法（根面生物處理） 纖維連接蛋白 骨

59、形成蛋白 生長(zhǎng)因子等,根分叉病變手術(shù) 1、截根術(shù) 2、分根術(shù) 3、牙半切除術(shù)膜齦手術(shù) 1、游離齦瓣移植 2、側(cè)向轉(zhuǎn)位瓣術(shù),截根術(shù),第十七章 種植體周圍組織及其病變,第一節(jié) 種植體周圍組織種植體周圍粘膜種植體－骨界面天然牙周組織與種植體周圍組織的比較 上皮組織：種植體周半橋粒附著薄弱/缺如 結(jié)締組織：種植體周環(huán)形包繞的膠原纖維，似瘢痕 牙周膜：種植體周無(wú)牙周膜 種植