直腸癌診療圖解課件

1、直腸癌診療圖解,腫瘤中心三區(qū) 李土華,,直腸癌是我國最常見的消化道腫瘤之一，其中低位直腸癌占全部直腸癌的70％左右。說到直腸癌治療，就不得不提放化療后直腸全系膜切除術(shù)（ TME，包括直腸、直腸周圍系膜脂肪及周圍淋巴結(jié)等）、新輔助放化療。,圖 1腫瘤穿透直腸腸壁累及系膜脂肪和淋巴結(jié)，沿直腸系膜筋膜的切緣無腫瘤浸潤，可行 TME 。,,對(duì)直腸癌患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期，有助于判斷患者能否行 TME以及是否需要新輔助放化療。 MRI是直腸

2、癌局部分期最準(zhǔn)確的手段，讓我們通過這篇圖譜一起來學(xué)習(xí)一下。,ESMO指南直腸癌術(shù)前分期檢查建議,,ESMO直腸癌TNM分期的細(xì)分標(biāo)準(zhǔn),,T3 亞組,T3 腫瘤定義為侵犯超過直腸固有肌層，但侵犯的距離差異很大。ESMO 標(biāo)準(zhǔn): T3a 為腫瘤 ＜ 1 mm，T3b 為腫瘤 1 ～ 5 mm，T3c 為腫瘤 5 ～ 15 mm，T3d為腫瘤 ＞15 mm。,,Shin 等分析的 291 例 T3 直腸癌患者中，按侵犯深度將 T3分為 4

3、個(gè)亞組: T3a 為腫瘤 ＜1 mm，T3b 為腫瘤 1 ～5 mm，T3c 為腫瘤 5 ～ 15 mm，T3d 為腫瘤 ＞ 15 mm，5年 DFS 在 4 個(gè)亞組人群中分別為，86． 5%，74． 2%，58． 3% 和 29% ( P ＜ 0． 001) 。,,盆腔的磁共振 ( 特別是高分辨成像序列的 T2 加權(quán)成像)，除了常規(guī)的 T 和 N 分期之外，在T3 的亞分期、環(huán)周切緣受累情況、腔外脈管侵犯（EMVI）、以及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

4、移具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。,MRI評(píng)估直腸癌腫瘤位置,直腸位于肛門直腸交界處至乙狀結(jié)腸之間，直乙交接約在肛緣以上 15 cm處，距肛緣 15 cm以上的腫瘤為乙狀結(jié)腸腫瘤。 由于 MRI無法確定肛緣，只能通過肛門直腸角判斷（圖 4）。,圖 4.直腸癌位置劃分：距肛門直腸角＞ 15 cm、10～15 cm、 5～10 cm、＜ 5 cm的腫瘤分別為乙狀結(jié)腸腫瘤、高位直腸癌、中位直腸癌、低位直腸癌,MRI評(píng)估T分期,有 meta分析顯示， M

5、RI評(píng)估腫瘤穿透直腸壁深度的敏感性達(dá) 94%，并且能清楚顯示周邊盆腔軟組織結(jié)構(gòu)，所以 MRI是標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前評(píng)估非表淺型直腸腫瘤的手段。,直腸內(nèi)超聲評(píng)估 T1～T2 MRI評(píng)估 T3～T4,MR有時(shí)無法區(qū)分腫瘤是局限于黏膜下層還是浸潤至固有肌層，聯(lián)合直腸內(nèi)超聲（ US）能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分 T1和 T2。,T1分期，白色箭頭示“C”形相對(duì)稍低信號(hào)病灶，黑色箭頭示明亮高信號(hào)影,T2分期，黑色箭頭示環(huán)形的中等信號(hào)病灶，粗箭頭示固有肌層局部變薄，白

6、色箭頭示固有肌層外緣光整,圖 6. T2期直腸癌,,MRI檢測(cè)直腸周圍組織浸潤的敏感性為 82%，腫瘤侵犯或促結(jié)締組織增生反應(yīng)均可表現(xiàn)為直腸周圍浸潤（圖 7），為了避免分期不足，出現(xiàn)直腸周圍浸潤即作為 T3期腫瘤。,,T3分期，黑色箭頭示不規(guī)則形的稍高信號(hào)病灶穿透固有肌層，粗箭頭示固有肌層外緣可見毛刺樣低信號(hào),T4a分期，粗箭頭示不規(guī)則形的中等信號(hào)病灶穿透固有肌層并侵犯腹膜返折。,T4b分期直腸下段環(huán)狀狹窄，腫瘤侵犯鄰近左側(cè)肛提肌,圖

7、 9.直腸癌前列腺轉(zhuǎn)移,CT應(yīng)用于直腸癌T分期的局限性,1.分期不足或者分期過度。2.原因：空間分辨率高，軟組織分辨率低。3.MRI禁忌癥時(shí)選擇。,,圖1 患者男性，53歲，CT軸位片顯示腫瘤與精囊腺間隙模糊，右側(cè)精囊腺體積和密度無明顯改變，CT過低診斷為T3期。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與右側(cè)精囊腺粘連，切除了部分精囊腺組織，術(shù)后病理檢查證實(shí)精囊腺旁見癌侵潤,,圖3-4是兩例T2期過度診斷為T3期的病人，CT影像見腫瘤處直腸外壁形狀不規(guī)則，脂

8、肪間隙模糊，有條索狀影。術(shù)前均診斷為直腸癌侵犯全層，術(shù)后病檢為腫瘤侵犯腸壁肌層。,MRI評(píng)估環(huán)周切緣（ CRM）,用 MRI術(shù)前檢查以明確直腸腫瘤邊緣和直腸系膜筋膜（ MRF）間的關(guān)系，是治愈性 TME是否可執(zhí)行的解剖基礎(chǔ)。,圖 2.直腸周圍的系膜脂肪被 MRF（紅色箭頭）包繞（ Pr-前列腺， V-精囊）,,CRM 指的是手術(shù)解剖表面，對(duì)應(yīng)于直腸的無腹膜部。CRM 陰性是指腫瘤邊緣和手術(shù)切緣之間的距離≥ 1 mm，其局部復(fù)發(fā)率顯著低于

9、CRM 陽性的腫瘤。CRM是局部復(fù)發(fā)最有力的預(yù)測(cè)因子。 CRM 2 mm提示局部安全（圖 3）。,圖 3.環(huán)周切緣受累情況,圖 8. T3期 MRF+直腸癌,除了 CRM外， MRI還需要評(píng)估內(nèi)容有：直腸周圍或遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移（ N分期 ）,T1～T4期淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)依次為 5%～10%、 15%～20%、> 30%、> 50%。 ?經(jīng)直腸 US、CT、MRI檢查臨近器官侵犯的敏感性相似，但 MRI檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感

10、性和特異性較差。 ?當(dāng)淋巴結(jié)直徑 > 5 mm、邊界不清或呈現(xiàn)異質(zhì)性時(shí)可以確定存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但并非所有陽性淋巴結(jié)均能滿足上述條件。,進(jìn)行 N分期時(shí)，所有的淋巴結(jié)均應(yīng)納入評(píng)估，研究顯示較小的淋巴結(jié)同樣存在惡性可能。,,晚期 MRF+和 N+腫瘤的預(yù)后欠佳（圖 10），這類患者需要接受更為積極的新輔助治療。,圖 11.直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的直腸癌 TME后局部復(fù)發(fā),,標(biāo)準(zhǔn)的 TME局限于直腸系膜內(nèi)，因此若 MR提示存在直腸系膜外淋

11、巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行更廣泛的手術(shù)切除或鞏固性的放療。無論淋巴結(jié)浸潤程度多寡（圖 12），均提示預(yù)后不良。,圖 12.直腸癌患者 T2加權(quán)圖像：少量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（左）；紅箭頭：大量直腸系膜外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且右側(cè)邊界不清（右）,ESMO建議對(duì)直腸癌應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層治療,,,分層指標(biāo)主要依據(jù)MRI 評(píng)價(jià)結(jié)果，包括腫瘤浸潤深度（T 分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（N 分期）、腫瘤距肛門的距離、直腸系膜筋膜（mesorectal fascia, M

12、RF）和腸壁外脈管（extramural vascular invasion, EMVI）侵犯情況等，最終可分為極低危組、低危組、中危組和高危組。,,在這四組中，極低危組可以不接受新輔助放化療而直接手術(shù)。低危組，T1 ～2 期直腸癌; 早期的 T3N0 患者，MＲI 評(píng)估腫瘤浸潤深度 ＜ 5 mm、MＲF 和 EMVI 未受侵犯，并且腫瘤位于提肛肌以上，可直接進(jìn)行手術(shù)，若術(shù)后病理報(bào)告不良預(yù)后因素如存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或環(huán)切緣陽性等，再補(bǔ)充行

13、放化療或化療。,,中危組，低位的 T2期，T3 腫瘤浸潤深度≥5 mm 并且 MＲF 未受侵犯的T3 期，存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或是部分 T4a( 如僅侵犯部分腹膜) 患者，新輔助放化療對(duì)該類患者能有效降低局部復(fù)發(fā)率，放化療具體選擇長療程或是短療程仍有爭(zhēng)議，但長療程放化療的優(yōu)勢(shì)是 pCＲ 率更高。,,高危組，MＲF 受侵犯的 T3 期直腸癌，以及 T4a、T4b或髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，長療程的放化療后間隔 6 ～8 周手術(shù)是治療的首選模式

14、，如高齡或是不能耐受長療程放化療的患者可考慮 5 ×5Gy 短療程放療。,常規(guī)分割放療和短程快速放療,直腸癌術(shù)前放療方式目前國際上最常用的術(shù)前放療方式有兩種：常規(guī)分割放療和短程快速放療。常規(guī)分割術(shù)前放療方案，是給予患者盆腔常規(guī)分割放療 DT 50~50.4 Gy /25~28 f，休息 4~6 周后進(jìn)行手術(shù)。,,此時(shí)腫瘤組織壞死和纖維化明顯，可以達(dá)到縮小腫瘤與降期的目的。同時(shí)周圍組織急性射反應(yīng)已經(jīng)消退，降低了手術(shù)難度與并發(fā)

15、癥。缺點(diǎn)是從發(fā)現(xiàn)腫瘤到手術(shù)治療間隔時(shí)間長，增加了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率，而且增加了患者經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。,,短程快速術(shù)前放療方案由瑞典學(xué)者提出，具體為給予患者25 Gy/5 f/5 d放療，48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于可切除的直腸癌 已有研究表明 短程放療與常規(guī)放化療的局部控制率和總體生存 ＯＳ 相似 。短程放療與常規(guī)分割治療相比降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能，縮短了住院時(shí)間，并且減少了患者放療的費(fèi)用，更容易被患者和外科醫(yī)生接受。,,但缺點(diǎn)也很明顯：術(shù)中出

16、血、切口愈合不良、吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)加大；間隔太短，沒有給放療充分發(fā)揮效果的時(shí)間。降期和保肛的作用減低。短程放療的腫瘤降期率低于常規(guī)放化療,術(shù)前放療：選擇常規(guī)分割放療或短程放療？,常規(guī)放療能帶來更高的病理完全緩解（pathological complete response，pCR）率（16% vs 1%）。Maas M 的研究表明［11］，術(shù)前常規(guī)放療能提高患者的局控率，并有 15%~27% 的患者獲得 pCR，而pCR 率與預(yù)后相關(guān)。

17、因此，常規(guī)分割放療是目前多數(shù)放療中心的首選。,,目前 ＮＣＣＮ 指南推薦短程放療可用于 Ｔ３ 或 Ｎ＋期的直腸癌 但不推薦Ｔ４ 期患者做短程放療。同時(shí)強(qiáng)調(diào)了做短程放療需要經(jīng)過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論 預(yù)測(cè)患者是否有腫瘤降期的需要并考慮遠(yuǎn)期毒性反應(yīng)。,,在ＥＳＭＯ指南中 對(duì)于ＭＲＩ評(píng)估為中危的患者 可選擇短程放療或常規(guī)放化療。 中危的危險(xiǎn)因素包括Ｔ３＞５ｍｍ ，Ｎ１-２期，直腸系膜筋膜 ＭＲＦ 陰性和腸壁外脈管侵犯 ＥＭＶＩ 陽性。對(duì)于Ｔ４ 或