中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范2018

1、中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2018年版）,,一、概述,一、概述,我國結(jié)直腸癌（colorectal cancer, CRC）的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢。2015中國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均位居第5位，其中新發(fā)病例37．6萬，死亡病例19，1萬。其中，城市地區(qū)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，且結(jié)腸癌的發(fā)病率上升顯著。多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。,二、診斷技術(shù)與應(yīng)用,,（一）臨床表現(xiàn),早期結(jié)直腸癌可無明顯癥狀，病情發(fā)

2、展到一定程度可出現(xiàn)下列癥狀：1．排便習(xí)慣改變。2．大便性狀改變（變細(xì)、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不適。4．腹部腫塊。5．腸梗阻相關(guān)癥狀。6．貧血及全身癥狀：如消瘦、乏力、低熱等。,（二）疾病史和家族史（2015版新增）,1．大腸癌發(fā)病可能與以下疾病相關(guān)：潰瘍性結(jié)腸炎、大腸息肉病、大腸腺瘤、Crohn 病、血吸蟲病等，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史。遺傳性大腸癌發(fā)病率約占總體大腸癌發(fā)病率的6% 左右，應(yīng)詳細(xì)詢問患者相關(guān)家族病

3、史：林奇綜合征，家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉綜合征等。,（三）體格檢查,1．一般狀況評價(jià)、全身淺表淋巴結(jié)別是腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)的情況。2．腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動(dòng)波、腹部叩診及聽診檢查了解有無移動(dòng)性濁音及腸鳴音異常。3．直腸指檢：凡疑似結(jié)直腸癌者必須常規(guī)作肛門直腸指檢。了解直腸腫瘤大小、大體形狀、質(zhì)地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動(dòng)度、腫瘤下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關(guān)系、有無盆底種植等，同時(shí)觀察有

4、否指套血染。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查,1.2.3.4血、尿、便常規(guī)、糞便潛血試驗(yàn)。5．生化、電解質(zhì)及肝腎功能。6．結(jié)直腸癌患者在診斷、治療前、評價(jià)療效、隨訪時(shí)必須檢測CEA、CA19一9。有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測AFP；疑有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測CA125。,（五）內(nèi)窺鏡檢查,所有疑似結(jié)直腸癌患者均推薦結(jié)腸鏡檢查，但以下情況除外：1．一般狀況不佳，難以耐受；2．急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內(nèi)廣泛粘連；3．肛周或嚴(yán)重腸道感染；4．婦女妊娠

5、期和月經(jīng)期。內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告必須包括：進(jìn)鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態(tài)、局部浸潤的范圍，對可疑病變必須行病理學(xué)活組織檢查。由于結(jié)腸腸管在檢查時(shí)可能出現(xiàn)皺縮，因此內(nèi)窺鏡所見腫物遠(yuǎn)側(cè)距離肛緣距離可能存在誤差，建議結(jié)合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。,（六）影像學(xué)檢查,1．X線：推薦氣鋇雙重x線造影作為篩查及診斷結(jié)直腸癌的檢查方法，但不能應(yīng)用于結(jié)直腸癌分期診斷。如疑有結(jié)腸或直腸梗阻的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。,2．B 超：了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)

6、移，具有方便快捷的優(yōu)越性。,（六）影像學(xué)檢查,3．CT 推薦行胸部/全腹/盆腔CT增強(qiáng)掃描檢查檢查推薦用于以下幾個(gè)方面：結(jié)腸癌TNM分期診斷；隨訪中篩查結(jié)直腸癌吻合口復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；判斷結(jié)腸癌原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移瘤新輔助治療、轉(zhuǎn)化治療、姑息治療的效果；闡明鋇劑灌腸或內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)的腸壁內(nèi)和外在性壓迫性病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，明確其性質(zhì)；有MRI檢查禁忌證的直腸癌患者。CT評價(jià)直腸系膜筋膜(MRP)的價(jià)值有限，尤其對于低位直腸癌；,（六）影像學(xué)

7、檢查,4． MRI 檢查：推薦MRI作為直腸癌常規(guī)檢查項(xiàng)目。對于局部進(jìn)展期直腸癌患者，需在新輔助治療前、后分別行基線MRI檢查，目的在于評價(jià)新輔助治療的效果。如無禁忌，建議直腸癌行MRI掃描前肌注山莨菪堿抑制腸蠕動(dòng)；建議行非抑脂、小FOV軸位高分辨T2W1掃描；推薦行DWI掃描，尤其是新輔助治療后的直腸癌患者；對于有 MRI禁忌證的患者，可行CT增強(qiáng)掃描。5． PET-CT: 不推薦常規(guī)使用，但對于病情復(fù)雜、常規(guī)檢查無法明確診斷的患者

8、可作為有效的輔助檢查。術(shù)前檢查提示為111期以上月中瘤，為推薦使用。（6）排泄性尿路造影：不推薦術(shù)前常規(guī)檢查，僅適用于腫瘤較大且可能侵及尿路的患者。,（七）病理組織學(xué)檢查,病理活檢報(bào)告是結(jié)直腸癌治療的依據(jù)?；顧z診斷為浸潤性癌的病例進(jìn)行規(guī)范性結(jié)直腸癌治療。因活檢取材的限制，活檢病理不能確定有無黏膜下浸潤，診斷為高級別上皮內(nèi)瘤變的病例，建議臨床醫(yī)師綜合其它臨床信息包括內(nèi)鏡（此處就用的內(nèi)鏡，不是內(nèi)窺鏡）或影像學(xué)評估的腫瘤大小、侵犯深度、是否

9、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，確定治療方案。低位直腸腫瘤可能涉及是否保肛決策時(shí)，建議病理醫(yī)師在報(bào)告中備注說明活檢組織有無達(dá)到“癌變"程度。確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，確定為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌時(shí)，推薦檢測腫瘤組織Ras基因及其它相關(guān)基因（BRAF）（2015版新增）狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。,結(jié)直腸癌TNM分期,T分期Tx 原發(fā)腫瘤無法評價(jià)T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis 原位癌：黏膜內(nèi)癌（侵犯固有層，未侵透黏膜肌層）T1 腫瘤侵犯粘膜下

10、（侵透黏膜肌層但未侵入固有肌層）T2 腫瘤侵犯固有肌層T3 腫瘤穿透固有肌層未穿透腹膜臟層到達(dá)結(jié)直腸旁組織T4 腫瘤侵犯腹膜臟層或侵犯或粘連于附近器官或結(jié)構(gòu)T4a 腫瘤穿透腹膜臟層（包括大體腸管通過腫瘤穿孔和腫瘤通過炎性區(qū)域連續(xù)浸潤腹膜臟層表面）T4b 腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu),結(jié)直腸癌TNM分期,N分期Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價(jià)N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 有1、3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤0．2mm），或存

11、在任何數(shù)量的腫瘤結(jié)節(jié)并且所有可辨識(shí)的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1a 有1 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b 有2-3 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1c 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有腫瘤結(jié)節(jié)存在漿膜下、腸系膜或無腹膜覆蓋的結(jié)腸旁，或直腸旁/直腸系膜組織：N2 有4 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2a 4-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2b 7 枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,結(jié)直腸癌TNM分期,M分期Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評價(jià)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 轉(zhuǎn)移至一個(gè)或更多遠(yuǎn)處部位或器官，或腹膜

12、轉(zhuǎn)移被證實(shí)M1a 轉(zhuǎn)移至一個(gè)部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移M1b 轉(zhuǎn)移至兩個(gè)或更多部位或器官，無腹膜轉(zhuǎn)移MIC僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其它部位或器官的轉(zhuǎn)移解剖分期/預(yù)后組別期別,結(jié)直腸癌TNM分期,（八）開腹或腹腔鏡探查術(shù),1．各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結(jié)直腸腫瘤。2．出現(xiàn)腸梗阻，進(jìn)行保守治療無效。3．可疑出現(xiàn)腸穿孔。4．保守治療無效的下消化道大出血。,結(jié)直腸癌的診斷流程,,（十）結(jié)直腸癌的鑒別診斷,淋巴瘤的鑒別（2015版新

13、增）：淋巴瘤與結(jié)腸癌的病史及臨床表現(xiàn)方面相似，但由于粘膜相對比較完整，出血較少見。 主要依靠結(jié)腸鏡下的活檢以明確診斷。,三、病理類型,,（一）早期（PT1）結(jié)直腸癌,癌細(xì)胞穿透結(jié)直腸黏膜肌浸潤至黏膜下，但未累及固有肌層，為早期結(jié)直腸癌(PTI )。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內(nèi)瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內(nèi)癌。若為內(nèi)鏡下或經(jīng)肛的局部切除標(biāo)本，建議對早期結(jié)直腸癌的黏膜下浸潤深度進(jìn)行測量并分級，即

14、SM1（粘膜下層浸潤深度≤ 1mm）和SM2（粘膜下層浸潤深度＞ 1mm）。,（二）結(jié)直腸癌的組織學(xué)類型,(1) 腺癌普通型；(2) 腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌；(3) 腺鱗癌；(4) 鱗癌；(5) 梭形細(xì)胞癌/肉瘤樣癌；(6) 未分化癌；(7) 其它特殊類型；(8) 癌，不能確定類型。,（三）新輔助治療療效評估,腫瘤退縮分級( TRG ),用以評估腫瘤術(shù)前新輔助治療療

15、效,四、外科治療,,結(jié)直腸癌的手術(shù)治療原則,（1）全面探查，由遠(yuǎn)及近。必須探查并記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，及相關(guān)腸系膜和主要血管淋巴結(jié)和腫瘤臨近臟器的情況。（2）建議切除足夠的腸管，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，整塊切除，建議常規(guī)清掃兩站以上淋巴結(jié)。,紅色的部分是N1站即腸周淋巴結(jié)，藍(lán)色的部分是中間組淋巴結(jié)N2,結(jié)直腸癌的手術(shù)治療原則,（3）銳性分離（4）由遠(yuǎn)及近，先處理腫瘤滋養(yǎng)血管。（5）推薦遵循無瘤手術(shù)原則。（6）對已失去

16、根治性手術(shù)機(jī)會(huì)的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔癥狀，則根據(jù)多學(xué)科會(huì)診評估確定是否需要切除原發(fā)灶。（7）結(jié)腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報(bào)告為高級別上皮內(nèi)瘤變，如患者可耐受手術(shù)，建議行手術(shù)探,（一）結(jié)腸癌的外科治療,1.早期結(jié)腸癌cTlNOM0的手術(shù)治療 建議采用內(nèi)鏡下切除、局部切除或結(jié)腸切除術(shù)。侵入黏膜下層的淺浸潤癌( WI ),可考慮行內(nèi)窺鏡下切除，決定性內(nèi)窺鏡下切除前，需要仔細(xì)評估腫瘤大小、預(yù)測浸潤深度、腫瘤分化程度等

17、相關(guān)信息必不可少。術(shù)前內(nèi)鏡超聲檢查屬TI 或局部切除術(shù)后病理證實(shí)為Tl期腫瘤，如果切除完整、切緣（包括基底）陰性而且具有良好預(yù)后的組織學(xué)特征（如分化程度良好、無脈管浸潤），則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術(shù)切除。如果具有預(yù)后不良的組織學(xué)特征，或者非完整切除，標(biāo)本破碎切緣無法評價(jià)，推薦追加結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。,如行內(nèi)鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤大小 3mm；（3）活動(dòng)，不固定；（4）僅適用于Tl期腫瘤；

18、（5）高一中分化；（6）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。,（一）結(jié)腸癌的外科治療,2.T2-4,N0-2,M0 結(jié)腸癌（1）首選術(shù)式——結(jié)腸切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。區(qū)域淋巴結(jié)清掃必須包括腸旁，中間和系膜根部淋巴結(jié)。（2）家族性腺瘤性息肉病如已發(fā)生癌變，建議行全結(jié)直腸切除加回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)。尚未發(fā)生癌變者可根據(jù)病情選擇全結(jié)直腸切除或者腸管節(jié)段性切除。林奇綜合征患者應(yīng)在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上，在全結(jié)直腸切除與節(jié)段切除結(jié)合腸鏡隨訪之

19、間選擇。（3）腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯(lián)合臟器整塊切除。術(shù)前影像學(xué)報(bào)告為T4的結(jié)腸癌，在多學(xué)科(MDT)討論的前提下，可行新輔助化療再施行結(jié)腸切除術(shù)。,（一）結(jié)腸癌的外科治療,（4） 行腹腔鏡輔助的結(jié)腸切除術(shù)建議由有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)情況酌情實(shí)施。（5）對于已經(jīng)引起梗阻的可切除結(jié)腸癌，推薦行1期切除吻合，或1期腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端閉合，或造口術(shù)后 11期切除，或支架植入術(shù)后限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手

20、術(shù)，建議給予包括手術(shù)在內(nèi)的姑息性治療，如近端造口術(shù)、短路手術(shù)、支架植入術(shù)等。,（一）結(jié)腸癌的外科治療,已經(jīng)梗阻的可切除結(jié)腸癌：推薦行Ⅰ期切除吻合Ⅰ期切除近端造口遠(yuǎn)端閉合造瘺術(shù)后Ⅱ期切除支架植入術(shù)后Ⅱ期切除如局部晚期不能切除或者臨床上不能耐受手術(shù)，建議給予姑息性治療。,（二）直腸癌的外科治療,1．早期直腸癌局部切除（T1N0M0） 經(jīng)肛門切除必須滿足如下要求：（1）腫瘤＜ 3cm；（2）切緣＞ 3mm；（3）活動(dòng)，不固定；

21、（4）距肛緣8cm以內(nèi)；（5）僅適用于T1腫瘤；（6）無血管、淋巴管或神經(jīng)浸潤；（7）高- 中分化；（8）治療前影像學(xué)檢查無淋巴結(jié)腫大證據(jù)（9）內(nèi)鏡下切除的息肉伴癌浸潤，或病理學(xué)不確定,,（二）直腸癌的外科治療,必須行根治性手術(shù)治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術(shù)；低位直腸癌推薦行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)或慎重選擇保肛手術(shù)。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術(shù)原則，盡可能銳性游離直腸系膜。盡量保證環(huán)周切緣陰性，對可疑環(huán)周切緣陽性者，應(yīng)

22、加后續(xù)治療。腸壁遠(yuǎn)切緣距離腫瘤> 2cm，直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤冫5cm或切除全直腸系膜。在根治腫瘤的前提下，盡可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。,（二）直腸癌的外科治療,（1）切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣，遠(yuǎn)切緣至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。下段直腸癌（距離肛門< 5cm）遠(yuǎn)切緣距腫瘤1一 2cm者，建議術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)切緣陰性。直腸系膜遠(yuǎn)切緣距離腫瘤下緣冫5cm或切除全直腸系膜。（2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織。（3）盡

23、可能保留盆腔自主神經(jīng)。（4）術(shù)前影像學(xué)提示cT3-4的局部進(jìn)展期中下段直腸癌，建議行新輔助放化療或新輔助化療，新輔助（術(shù)前）放化療與手術(shù)的間隔時(shí)問見放化療部分。（5）腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯(lián)合臟器切除。6 合并腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，并可耐受手術(shù)的患者，建議剖腹探查。,（二）直腸癌的外科治療,（7）對于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行1 期切除吻合，或Hartmann手術(shù)，或造口

24、術(shù)后11期切除，或支架植入解除梗阻后限期切除。1期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗。如估計(jì)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann 手術(shù)或1期切除吻合及預(yù)防性腸造口。（8）如果腫瘤局部晚期不能切除或臨床上不能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療，包括選用放射治療來處理不可控制的出血和疼痛，近端雙腔造口術(shù)、支架植入來處理腸梗阻以及支持治療。（9）術(shù)中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為后續(xù)放療的標(biāo)記。（10）行腹腔鏡輔助的直腸癌根治術(shù)建議由有腹

25、腔鏡經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師根據(jù)具體情況實(shí)施手術(shù)。,,,五、內(nèi)科治療,,（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療,對于直腸癌：新輔助放化療僅適用于距肛門<12cm 的直腸癌。（1）直腸癌術(shù)前治療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎(chǔ)的新輔助放化療。（2）Tl一2N。M。或有放化療禁忌的患者推薦直接手術(shù)，不推薦新輔助治療。（3）T3和/或N+的可切除直腸癌患者，推薦術(shù)前新輔助放化療。（4）T4或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療后必須重新評

26、價(jià)，多學(xué)科討論是否可行手術(shù)。新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續(xù)灌注5-FU或者5-FU/LV,在長程放療期問同步進(jìn)行化療。（5）對于不適合放療的患者，推薦在多學(xué)科討論下決定是否行單純的新輔助化療。,（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療,T4b結(jié)腸癌術(shù)前治療（1）對于初始局部不可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦選擇客觀有效率高的化療方案或化療聯(lián)合靶向治療方案（具體方案參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前治療）。必要時(shí)，在多學(xué)科討論下決定是否增加局部

27、放療。（2）對于初始局部可切除的T4b結(jié)腸癌，推薦在多學(xué)科討論下決定是否行術(shù)前化療或直接手術(shù)治療。,（一）結(jié)直腸癌的新輔助治療,3．結(jié)直腸癌肝和/或肺轉(zhuǎn)移術(shù)前治療結(jié)直腸癌患者合并肝轉(zhuǎn)移和/或肺轉(zhuǎn)移，可切除或者潛在可切除，具體參見相關(guān)內(nèi)容。如果多學(xué)科討論推薦術(shù)前化療或化療聯(lián)合靶向藥物治療：西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者），或聯(lián)合貝伐珠單。化療方案推薦cape0x（卡培他濱+奧沙利鉑），或者FOLFO

28、X（奧沙利鉑+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者FOLFIRI（伊立替康+氟尿嘧啶+醛氫葉酸），或者FOLFOXIRI（奧沙利鉑+伊立替康 +氟尿嘧啶+醛氫葉酸）。建議治療時(shí)限2~3個(gè)月。治療后必須重新評價(jià)，并考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術(shù)、射頻和立體定向放療。,（二）結(jié)直腸癌的輔助治療,輔助治療應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的原發(fā)部位、病理分期、分子指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)狀況來決定。推薦術(shù)后4周左右開始輔助化療（體質(zhì)差者適當(dāng)延長），化療時(shí)限3，、6個(gè)月。在治

29、療期間應(yīng)該根據(jù)患者體力情況、藥物毒性、術(shù)后TN分期和患者意愿，酌情調(diào)整藥物劑量和/或縮短化療周期。,（二）結(jié)直腸癌的輔助治療,1． I 期（T1-2N0M0）或者有放化療禁忌的患者不推薦輔助治療。,（二）結(jié)直腸癌的輔助治療,2．Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)有無以下高危因素：組織學(xué)分化差( Ⅲ或Ⅳ級)、T4、血管淋巴管浸潤、術(shù)前腸梗阻/ 腸穿孔、標(biāo)本檢出淋巴結(jié)不足( 少于12 枚)。神經(jīng)侵犯切緣陽性或無法判定,（二）結(jié)直腸癌的

30、輔助治療,Ⅱ期無高危因素者，建議隨訪觀察，或者單藥氟尿嘧啶類藥物化療。Ⅱ期結(jié)直腸癌，有高危因素者，建議輔助化療?；煼桨竿扑]選用5-FU/LV、卡培他濱、cape0x或5-FU/LV/奧沙利鉑方案。 建議有條件者檢測組織標(biāo)本MMR或MSI( 微衛(wèi)星不穩(wěn)定性)，如為dMMR（錯(cuò)配修復(fù)缺陷）或MSI-H（微衛(wèi)星不穩(wěn)定），不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。,（二）結(jié)直腸癌的輔助治療,3．Ⅲ期結(jié)直腸癌，推薦輔助化療。化療方案推薦選用Cap

31、e0x, FOLFOX方案或單藥卡培他濱，5-FU/LV方案。,（二）結(jié)直腸癌的輔助治療,4．目前不推薦在一線輔助化療中使用伊立替康或者靶向藥物。5．直腸癌輔助放化療。T3-4或N1-2 距肛緣＜12cm 直腸癌，推薦術(shù)前新輔助放化療，如術(shù)前未行新輔助放療，可考慮輔助放化療,（三）Ⅳ期/復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌化療,Ⅳ期/復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌：5-FU/LV伊立替康奧沙利鉑卡培他濱靶向藥物：西妥昔單抗（推薦用于K-ras、N-ras、B

32、RAF基因野生型患者）、貝伐珠單抗和瑞格非尼,（三）Ⅳ期/復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌化療,1．在治療前推薦檢測腫瘤K-Ras、N-ras、BRAF基因狀態(tài)2．聯(lián)合化療應(yīng)當(dāng)作為能耐受化療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的一、二線治療。推薦方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗(K-Ras、N-ras、Ras基因野生型) FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±貝伐珠單抗,（三）Ⅳ期/復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌化療,3．原發(fā)灶位于右半

33、結(jié)腸癌（回盲部到脾曲）的預(yù)后明顯差于左半結(jié)腸癌（自脾曲至直腸）。對于K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患者，一線治療右半結(jié)腸癌中VEGF單抗（貝伐珠單抗）的療效優(yōu)于EGFR單抗（西妥昔單抗），而在左半結(jié)腸癌中EGFR單抗療效優(yōu)于VEGF單抗。4，三線及三線以上標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)治療失敗患者推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗(yàn)。對在一 二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯(lián)合西妥昔單抗（推薦用K-ras、N-ras、BRAF基因野生型患

34、者）治療。5，不能耐受聯(lián)合化療的患者，推薦方案5-FU/LV或卡培他濱單藥±靶向藥物。不適合5一Fu / LV的晚期結(jié)直腸癌患者可考慮雷替曲塞治療。,（三）Ⅳ期/復(fù)發(fā)性結(jié)直腸癌化療,6，姑息治療4、6個(gè)月后疾病穩(wěn)定但仍然沒有RO手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，可考慮進(jìn)入維持治療（如采用毒性較低的5-FU/LV 或卡培他濱單藥聯(lián)合靶向治療或暫停全身系統(tǒng)治療），以降低聯(lián)合化療的毒性。7．對于BRAF v600E突變患者，如果一般狀況較好，可考

35、慮FOLFOXIRI ±貝伐珠單抗的一線治療。8，晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。9．如果轉(zhuǎn)移局限于肝或/和肺，參考肝/肺轉(zhuǎn)移治療部分。10 ·結(jié)直腸癌局部復(fù)發(fā)者，推薦進(jìn)行多學(xué)科評估，判定能否有機(jī)會(huì)再次切除或者放療。如僅適于化療，則采用上述晚期患者藥物治療原則。,最佳支持治療,最佳支持治療應(yīng)該貫穿于患者的治療全過程，建議多學(xué)科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋下列方面：1.疼痛管理：準(zhǔn)確完

36、善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進(jìn)行，積極預(yù)防處理止痛藥物不良反應(yīng)。同時(shí)關(guān)注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會(huì)精神心理支持。加強(qiáng)溝通隨訪。2．營養(yǎng)支持：建議常規(guī)評估營養(yǎng)狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，倡導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3．精神心理干預(yù)：建議有條件的地區(qū)由癌癥心理專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行心理干預(yù)和必要的精神藥物干預(yù)。,六、直腸癌放射治療,,（一）放射治療適應(yīng)證,1. Ⅰ期直腸癌局部切除術(shù)后，有高危因素者，推薦行根治性手術(shù)（高

37、危因素詳見外科部分）；如拒絕根治手術(shù)者，建議術(shù)后放療。2·臨床診斷為Ⅱ / Ⅲ期直腸癌，推薦行術(shù)前放療或術(shù)前同步放化療。3、根治術(shù)后病理診斷為Ⅱ/ Ⅲ期直腸癌，如果未行術(shù)前放化療者，推薦行術(shù)后同步放化療。,（一）放射治療適應(yīng)證,4．局部晚期不可手術(shù)切除的直腸癌( T4 ),必須行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，爭取根治性手術(shù)。5，IV期直腸癌：對于轉(zhuǎn)移病灶可切除或潛在可切除的 IV期直腸癌，建議化療±原發(fā)病灶

38、放療，治療后重新評估可切除性；轉(zhuǎn)移灶必要時(shí)行立體定向放療或姑息減癥放療。6．局部區(qū)域復(fù)發(fā)直腸癌：可切除的局部復(fù)發(fā)患者，建議先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。,（二）同步放化療的化療方案和順序,1. 同步化放療的化療方案。推薦5-FU 或卡培他濱為基礎(chǔ)方案。2.未行術(shù)前放化療的Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術(shù)后，推薦：同步放化療→輔助化療或

39、夾心治療：輔助化療（1-2 周期）→同步放化療→再輔助化療,七、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療,,（一）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的定義,同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移， 而結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：結(jié)直腸癌根治術(shù)6個(gè)月以后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移,（三）結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,推薦所有肝轉(zhuǎn)移患者接受多學(xué)科協(xié)作治療（MDT）（1）新輔助化療：結(jié)直腸癌確診時(shí)合并初始可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：在原發(fā)灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉(zhuǎn)移灶有清

40、除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)推薦術(shù)前化療，化療方案見內(nèi)科治療。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的可根治性切除的肝轉(zhuǎn)移：原發(fā)灶切除術(shù)后未接受過化療，或化療12個(gè)月以前已完成，且肝轉(zhuǎn)移灶有清除后復(fù)發(fā)高危因素時(shí)可采用術(shù)前化療；肝轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)前12個(gè)月內(nèi)接受過化療的病人，可直接切除肝轉(zhuǎn)移灶。,可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療,肝轉(zhuǎn)移灶清除后( NED )的病人推薦根據(jù)術(shù)前治療情況及術(shù)后病理在多學(xué)科討論下決定是否行術(shù)后輔助化療和方案。,可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療,

41、3．局部治療（1）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的適應(yīng)證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶能夠或已經(jīng)根治性切除。肝轉(zhuǎn)移灶可切除，且足夠的肝臟功能。病人全身狀況允許，沒有的肝外轉(zhuǎn)移病變；或僅為肺部結(jié)節(jié)性病灶。（2）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)的禁忌證：結(jié)直腸癌原發(fā)灶不能取得根治性切除。出現(xiàn)不能切除的肝外轉(zhuǎn)移。預(yù)計(jì)術(shù)后殘余肝臟容積不夠。病人全身狀況不能耐受手術(shù)。,可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療,（3）手術(shù)治療：同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移如條件許可，可達(dá)到根治性切除的，建議結(jié)直腸癌原發(fā)

42、灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除。術(shù)前評估不能滿足原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶同步切除條件的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移：1.先手術(shù)切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，肝轉(zhuǎn)移灶的切除可延至原發(fā)灶切除后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。急診手術(shù)不推薦原發(fā)結(jié)直腸癌和肝臟轉(zhuǎn)移病灶同步切除。結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移既往結(jié)直腸原發(fā)灶為根治性切除且不伴有原發(fā)灶復(fù)發(fā)，肝轉(zhuǎn)移灶能完全切除且肝切除量< 50％（無肝硬化者），應(yīng)當(dāng)予以手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶。 @肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)達(dá)到手術(shù)條件的，可進(jìn)行2次、 3次甚至多次

43、的肝轉(zhuǎn)移灶切除。,可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療,（4）射頻消融：射頻消融也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之 ，但局部復(fù)發(fā)率較高。一般要求接受射頻消融的轉(zhuǎn)移灶最大直徑小于3cm,且一次消融最多3個(gè)。對于肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)中預(yù)計(jì)殘余肝臟體積過小時(shí)，也建議對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合射頻消融治療。（5）立體定向放療（SBRT）： 目前也是根除肝轉(zhuǎn)移灶的治療手段之一，是不適合手術(shù)或消融治療病人的替代治療方法。,不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療,1

44、.原發(fā)灶的處理：（1）結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)可以行全身化療，也可選擇先行切除結(jié)直腸癌的原發(fā)病灶，繼而進(jìn)一步治療。（注）：對于結(jié)直腸癌原發(fā)灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時(shí)合并始終無法切除的肝/肺轉(zhuǎn)移的病人是否必須切除原發(fā)灶目前仍有爭議。）（2）結(jié)直腸癌原發(fā)灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時(shí)，應(yīng)先行切除結(jié)直腸癌原發(fā)病灶，繼而全身化療，參見內(nèi)科姑息治療部分。治療后每6一8周予以評估，決定下一步治療方案。2 ·射頻消融：

45、推薦在以下情況考慮射頻消融：．一般情況不適宜或不愿意接受手術(shù)治療的可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者；0預(yù)期術(shù)后殘余肝臟體積過小時(shí)，可先切除部分較大的肝轉(zhuǎn)移灶，對剩余直徑小于3cm的轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行射頻消融。3．放射治療：對于無法手術(shù)切除的肝轉(zhuǎn)移灶，若全身化療、動(dòng)脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放射治療，但不作常規(guī)推薦。,八、肺轉(zhuǎn)移的治療,,肺轉(zhuǎn)移的治療,（一）可切除肺轉(zhuǎn)移的治療1.新輔助及輔助治療參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)規(guī)范，但目前對于肺

46、轉(zhuǎn)移灶切除后是否需行化療仍有爭議。2 ·局部治療影像學(xué)的診斷可以作為手術(shù)的依據(jù)，不需要組織病理及經(jīng)皮針刺活檢證據(jù)。當(dāng)影像學(xué)提示轉(zhuǎn)移灶不典型等其他病情需要時(shí)，應(yīng)通過組織病理對轉(zhuǎn)移灶加以證實(shí)，或密切觀察加以佐證。,肺轉(zhuǎn)移的治療,（1）手術(shù)治療原則：原發(fā)灶必須能根治性切除(RO)O肺外有不可切除病灶不建議行肺轉(zhuǎn)移病灶切除。肺切除后必須能維持足夠功能。某些病人可考慮分次切除。肺外可切除轉(zhuǎn)移病灶，可同期或分期處理。。,（2

47、）手術(shù)時(shí)機(jī)選擇肺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)機(jī)尚無定論。即刻手術(shù)，可以避免可切除灶進(jìn)展為不可切除灶，或腫瘤播散。延遲手術(shù)：因肺的多發(fā)轉(zhuǎn)移較常見，對單個(gè)微小結(jié)節(jié)可留3個(gè)月的窗口觀察期，可能避免重復(fù)性手術(shù)。對于同期可切除肺及肝轉(zhuǎn)移灶的患者，如身體情況允許可行同時(shí)肝、肺切除。對于不能耐受同期切除的患者，建議先肝后肺的順序。,肺轉(zhuǎn)移的治療,（3）手術(shù)方式：常用的方式為楔形切除，其次為肺葉切除、肺段切除以及全肺切除。納米激光切除適用于多部位或轉(zhuǎn)移瘤深在

48、的病人。肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)率高，如復(fù)發(fā)病灶可切除，條件合適的病人可進(jìn)行二次甚至多次切除，能夠有效延長病人生存期。（4）射頻消融：對于轉(zhuǎn)移灶?。ㄗ畲笾睆?lt; 3cm）、遠(yuǎn)離大血管的肺轉(zhuǎn)移灶，射頻消融表現(xiàn)出良好的局部控制率（約90％）。（5）立體定向放療（SBRT）對于不適合手術(shù)及消融治療的肺轉(zhuǎn)移病人，SBRT能提供良好的局部控制率和可接受的并發(fā)癥率，疋一種替代治療方案。（二）不可手術(shù)切除肺轉(zhuǎn)移的治療參見結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的相關(guān)內(nèi)

49、容。,九、腹膜轉(zhuǎn)移的治療,,腹膜轉(zhuǎn)移的治療,結(jié)直腸癌確診的腹膜轉(zhuǎn)移為同時(shí)性腹膜轉(zhuǎn)移；異時(shí)性腹膜癌為結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生的腹膜轉(zhuǎn)移。常用治療方法如下：1.腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)( CRS ):全腹膜切除術(shù)（前壁腹膜、左右側(cè)壁腹膜、盆底腹膜、膈面腹膜的完整切除，肝圓韌帶、鐮狀韌帶、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜的切除，和腸表面、腸系膜、臟層腹膜腫瘤的剔除和灼燒）、聯(lián)合臟器切除（胃、部分小腸、結(jié)直腸、部分胰腺、脾臟、膽囊、部分肝臟、子宮、卵巢、腎臟、輸尿管等）等。

50、2．腹腔熱灌注化療( HIPEC ): CRS結(jié)束后，選擇開放式或閉合式腹腔熱灌注化療。3 CRS+HIPEC聯(lián)合全身治療是目前的標(biāo)準(zhǔn)療法，全身治療包括化療和/或靶向治療。,十、局部復(fù)發(fā)直腸癌的治療,,（一）復(fù)發(fā)直腸癌分型,中心型（包括吻合口、直腸系膜、直腸周圍軟組織、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后會(huì)陰部）前向型（侵及泌尿生殖系包括膀胱、陰道、子宮、精囊腺、前列腺）后向型（侵及骶骨、骶前筋膜）側(cè)方型（侵犯盆壁軟組織或骨性骨盆）,（二）復(fù)

51、發(fā)直腸癌的治療原則,根據(jù)患者和病變的具體情況評估可切除或潛在可切除患者爭取手術(shù)治療，并與術(shù)前放化療、術(shù)中放療、輔助放化療等結(jié)合使用；不可切除患者建議放、化療結(jié)合的綜合治療。,（三）復(fù)發(fā)直腸癌的手術(shù)治療,1. 可切除性的評估。必須在術(shù)前評估根治切除的可能性。根據(jù)復(fù)發(fā)范圍考慮決定是否使用術(shù)前放化療。建議根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果核實(shí)病灶的可切除性，必要時(shí)可行術(shù)中冰凍病理檢查。,（三）復(fù)發(fā)直腸癌的手術(shù)治療,不可切除的局部復(fù)發(fā)病灶包括：①廣泛

52、的盆腔側(cè)壁侵犯；②髂外血管受累；③腫瘤侵至坐骨大切跡、坐骨神經(jīng)受侵；④侵犯第2 骶骨水平及以上。,（三）復(fù)發(fā)直腸癌的手術(shù)治療,可切除的病灶手術(shù)方式包括：低位前切除術(shù)（LAR）腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（APR）Hartmann 術(shù)盆腔清掃術(shù)等,（四）復(fù)發(fā)直腸癌的放化療原則,可切除的局部復(fù)發(fā)患者，推薦先行手術(shù)切除，然后再考慮是否行術(shù)后放療；也可根據(jù)既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術(shù)。不可切除局部復(fù)發(fā)患者，若既往未接受盆腔放

53、療，推薦行術(shù)前同步放化療，放化療后重新評估，并爭取手術(shù)切除。參見放射治療相關(guān)內(nèi)容?？汕谐膹?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者，不常規(guī)推薦術(shù)前化療，術(shù)后考慮行輔助化療，化療方案參見輔助化療章內(nèi)容。,十一、腸造口康復(fù)治療,,常見腸造口位置,,十二、隨訪,,結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪,（一）病史和體檢及CEA、CA19一9監(jiān)測，每3個(gè)月1 次，共2年，然后每6個(gè)月1次，總共5年，5年后每年1次。（二）胸腹/盆CT或MRI每半年1次，共2年，然后每年一次共5